一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理課件01前言前言清晨的病房里，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與消毒水的氣味交織。我站在3床王大爺?shù)拇差^，看著他因骨痛扭曲的面容，聽著他斷斷續(xù)續(xù)的呻吟——這已是他住院第7天。作為從業(yè)12年的血液科護(hù)士，我太熟悉這種病的“狡猾”了：多發(fā)性骨髓瘤（MM），這個(gè)被稱為“血液科的變色龍”，早期常以骨痛、乏力、腎功能異常等非特異性癥狀“偽裝”，直到病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)高鈣危象、急性腎衰或嚴(yán)重感染時(shí)，才露出猙獰面目。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，MM發(fā)病率以每年3%的速度攀升，60歲以上患者占比超70%。而急危重癥MM患者，往往合并多器官功能障礙，護(hù)理難度遠(yuǎn)超普通病例。我曾見過患者因腰椎病理性骨折突然癱瘓，也目睹過血鈣飆升至4.5mmol/L（正常2.1-2.6）導(dǎo)致的意識模糊。這些場景時(shí)刻提醒我：急危重癥MM的護(hù)理，不是簡單的“照護(hù)”，而是一場與時(shí)間、與疾病的“精準(zhǔn)博弈”——既要快速識別病情變化，又要兼顧患者身心需求；既要執(zhí)行復(fù)雜的治療方案，又要在細(xì)微處給予人文關(guān)懷。02病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)真實(shí)病例切入。去年11月，68歲的張阿姨被急診送進(jìn)我們科。她主訴“腰痛3月，加重伴惡心、少尿1周”。家屬說，張阿姨是退休教師，平時(shí)身體硬朗，3個(gè)月前跳廣場舞時(shí)扭了腰，以為是普通扭傷，貼了膏藥卻越來越疼，最近一周連起床都困難，還吃不下飯，尿量明顯減少。急診檢查讓我們倒吸一口涼氣：血常規(guī)提示重度貧血（Hb72g/L），血肌酐389μmol/L（正常＜115），血鈣3.8mmol/L；血清蛋白電泳顯示M蛋白占比28%，骨髓穿刺見異常漿細(xì)胞35%（正常＜5%）；腰椎MRI提示T12椎體溶骨性破壞，壓縮性骨折。結(jié)合這些指標(biāo)，張阿姨被確診為IgG型多發(fā)性骨髓瘤（DS分期Ⅲ期B組，ISS分期Ⅲ期），且已出現(xiàn)高鈣血癥、急性腎損傷、病理性骨折等急危重癥表現(xiàn)。病例介紹入院時(shí)，張阿姨蜷縮在平車上，眉頭緊蹙，雙手按壓腰部，呻吟著“腰要斷了”；測體溫37.8℃，心率112次/分，血壓95/60mmHg（偏低）；皮膚干燥，口腔黏膜有散在潰瘍；問她“哪里最難受”，她帶著哭腔說：“腰像被刀割，胃里翻江倒海，尿不出來更憋得慌……”家屬在一旁抹淚：“好好的人怎么突然這么重？”這個(gè)病例像面鏡子，照見了急危重癥MM的典型特征：起病隱匿、進(jìn)展迅猛、多系統(tǒng)受累。而我們的護(hù)理，也將圍繞這些“痛點(diǎn)”展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常跟實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用手觸摸，把患者的‘不舒服’翻譯成護(hù)理問題?！苯】凳凡杉敿?xì)追問病史是關(guān)鍵。張阿姨既往無高血壓、糖尿病，但近1年自覺“容易累”，以為是退休后缺乏運(yùn)動；否認(rèn)家族腫瘤史；3個(gè)月前曾因“尿路感染”口服左氧氟沙星（需警惕腎毒性）。這些信息提示：她的乏力可能是貧血早期表現(xiàn)，而不當(dāng)用藥可能加重了腎損傷。身體狀況評估骨骼系統(tǒng)：重點(diǎn)檢查疼痛部位、性質(zhì)、程度。張阿姨主訴腰椎（T12）為劇痛，VAS評分8分（0-10分），活動或翻身時(shí)加重，無下肢麻木（排除脊髓壓迫）；雙側(cè)肋骨輕壓痛（提示可能有溶骨病灶）。血液系統(tǒng)：皮膚蒼白（貧血），無瘀斑（血小板89×10?/L，輕度減少）；聽診心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音（貧血性心臟病可能）。泌尿系統(tǒng)：24小時(shí)尿量僅400ml（少尿），尿色深黃，尿蛋白（+++）；雙下肢輕度水腫（脛前指壓痕2秒）。代謝與電解質(zhì)：血鈣3.8mmol/L（高鈣危象閾值3.5mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.8-1.45），提示鈣磷代謝紊亂。感染風(fēng)險(xiǎn)：體溫37.8℃（低熱），口腔黏膜潰瘍（免疫功能低下），肺部聽診雙下肺少許濕啰音（墜積性肺炎可能）。輔助檢查解讀除了上述指標(biāo)，我們還關(guān)注：血清游離輕鏈（FLC）：κ型235mg/L（正常3.3-19.4），λ型3.1mg/L（正常5.7-26.3），κ/λ比值75.8（正常0.26-1.65），提示單克隆輕鏈沉積（腎損傷主因）；尿本周蛋白（+）：進(jìn)一步確認(rèn)輕鏈蛋白尿；骨密度（DXA）：腰椎T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松），提示病理性骨折高風(fēng)險(xiǎn)。心理社會評估張阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我是不是得癌了？治不好了吧？”她眼神里的恐懼、對治療的抗拒（拒絕骨穿）、對費(fèi)用的擔(dān)憂（子女剛買房，經(jīng)濟(jì)壓力大），都需要被看見。家屬則反復(fù)問：“還能活多久？”“要不要轉(zhuǎn)去大醫(yī)院？”顯示出家庭支持系統(tǒng)的脆弱。這場評估，像剝洋蔥一樣層層展開，最終指向核心問題：如何緩解疼痛、糾正高鈣與腎損傷、預(yù)防感染，同時(shí)安撫患者與家屬的焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：05有感染的危險(xiǎn)與正常免疫球蛋白減少、中性粒細(xì)胞減少（WBC3.2×10?/L）及長期臥床有關(guān)（低熱、口腔潰瘍）；03潛在并發(fā)癥：高鈣危象與腫瘤細(xì)胞破壞骨組織釋放鈣有關(guān)（血鈣3.8mmol/L，伴惡心、少尿）；02急性疼痛（骨痛）與多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞浸潤骨骼及病理性骨折有關(guān)（VAS評分8分，拒絕翻身）；04有急性腎損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)與輕鏈蛋白沉積、高鈣血癥及腎毒性藥物使用有關(guān)（血肌酐389μmol/L，少尿）；焦慮與疾病確診、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（反復(fù)詢問“治不治得好”）。06護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的，比如高鈣會加重腎損傷，腎損傷又影響鈣排泄，形成惡性循環(huán)；疼痛會降低患者活動意愿，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評分降至4分以下，患者能配合翻身措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片10mgq12h（口服），聯(lián)合帕瑞昔布鈉40mgqd（靜脈）。用藥后30分鐘評估效果，觀察有無惡心、便秘（羥考酮常見副作用），予莫沙必利促進(jìn)胃腸動力，指導(dǎo)每日飲水1500ml（無禁忌時(shí)）。非藥物干預(yù)：用軟枕墊于腰部及膝下，保持脊柱水平位；播放張阿姨喜歡的越?。ㄋ≡簳r(shí)提過“以前教學(xué)生唱過”）分散注意力；教家屬用掌心環(huán)形按摩骶尾部（避開疼痛部位）。動態(tài)評估：每2小時(shí)用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，發(fā)現(xiàn)夜間評分升至6分（因體位改變），調(diào)整為“側(cè)臥位+背部支撐枕”，疼痛降至5分。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)血鈣降至2.8mmol/L以下，惡心、少尿緩解措施：水化利尿：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉3000ml/日（分24小時(shí)泵入），呋塞米20mgq8h靜推（監(jiān)測血鉀，避免低血鉀）。記錄每小時(shí)尿量，目標(biāo)尿量＞150ml/h（張阿姨第2日尿量增至1200ml，第3日2000ml）。抑制骨破壞：唑來膦酸4mg靜滴（需緩慢滴注4小時(shí)以上，監(jiān)測腎功能，因血肌酐＞300μmol/L需調(diào)整劑量）。監(jiān)測與急救：每4小時(shí)測血鈣（第1日3.8→3.5→3.2mmol/L），若血鈣＞4.0mmol/L或出現(xiàn)意識改變（如嗜睡），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備血液透析（降鈣最快方法）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：住院期間血肌酐不超過450μmol/L，尿量維持＞1500ml/日措施：減少輕鏈沉積：鼓勵(lì)張阿姨每日飲水2000-2500ml（無水腫時(shí)），稀釋尿中輕鏈；堿化尿液（碳酸氫鈉1gtid），維持尿pH6.5-7.0（用pH試紙監(jiān)測）。避免腎毒性：停用所有非必要藥物（如之前的左氧氟沙星），避免使用造影劑、NSAIDs（非甾體抗炎藥）。監(jiān)測指標(biāo)：每日查腎功能（血肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)（尿蛋白、尿比重），記錄24小時(shí)出入量（入量=尿量+500ml）。目標(biāo)4：住院期間體溫＜37.5℃，無新發(fā)感染灶措施：環(huán)境管理：將張阿姨安置在單人間，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅1名家屬），接觸患者前嚴(yán)格手消（我們科用的是含醇速干手消液）?？谇蛔o(hù)理：用復(fù)方氯己定含漱液（餐后、睡前），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠（張阿姨說“涼涼的，沒那么疼了”）。肺部護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（避開腰椎），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吹氣球，每日3次，每次10分鐘），聽診肺部（第3日濕啰音消失）。監(jiān)測感染：每日測體溫4次，查血常規(guī)（WBC、中性粒細(xì)胞），若體溫＞38.5℃或中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L，立即做血培養(yǎng)+藥敏，予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。目標(biāo)4：住院期間體溫＜37.5℃，無新發(fā)感染灶（五）目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋MM（“是漿細(xì)胞‘變壞’了，但現(xiàn)在有新藥能控制”），展示類似患者的治療案例（“李叔和您情況差不多，現(xiàn)在能自己散步了”）。家庭支持：單獨(dú)與家屬溝通（避開患者），說明“張阿姨需要你們的鼓勵(lì)”，教家屬說“媽，我們陪您慢慢治”而不是“別想太多”。放松訓(xùn)練：教張阿姨“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前聽輕音樂（她選了《茉莉花》）。這些措施不是“一刀切”，而是根據(jù)張阿姨的反應(yīng)動態(tài)調(diào)整。比如她一開始拒絕唑來膦酸（怕疼），我們便握著她的手說：“這個(gè)藥能幫您的骨頭‘加固’，就像給房子補(bǔ)水泥，雖然輸液時(shí)間長，但能少受點(diǎn)疼?！彼q豫了一下，點(diǎn)點(diǎn)頭：“那我試試?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥MM的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，稍有疏忽就可能危及生命。我們總結(jié)了4類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與應(yīng)對：高鈣危象觀察：除了血鈣＞3.5mmol/L，還要注意患者有無“三多一少”（多飲、多尿、多食、體重減輕）、惡心嘔吐、意識改變（從煩躁到嗜睡）。張阿姨入院時(shí)惡心明顯，我們每2小時(shí)記錄嘔吐次數(shù)、量（第1日嘔吐3次，共200ml），及時(shí)補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂。護(hù)理：除了前面提到的水化、利尿、雙膦酸鹽，若患者出現(xiàn)昏迷，需立即開放氣道，準(zhǔn)備血液透析（我們科曾聯(lián)合腎內(nèi)科，2小時(shí)內(nèi)將血鈣從4.2mmol/L降至3.0mmol/L）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量突然減少（＜0.5ml/kg/h）、尿色變深（茶色尿提示血紅蛋白尿）、水腫加重（眼瞼、腰骶部）、血壓升高（腎性高血壓）。張阿姨住院第2日尿量增至800ml，但血肌酐仍350μmol/L，我們增加了堿化尿液的頻次（碳酸氫鈉改為q6h），第4日肌酐降至289μmol/L。護(hù)理：嚴(yán)格限制鉀攝入（避免香蕉、橘子），監(jiān)測血鉀（張阿姨血鉀4.2mmol/L，正常）；若出現(xiàn)無尿（尿量＜100ml/日），需配合CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療），每小時(shí)記錄濾出量。病理性骨折觀察：患者突然某部位劇痛（如肋骨、胸椎）、活動受限（不能抬臂、翻身）、局部腫脹或畸形。張阿姨腰椎已骨折，我們重點(diǎn)預(yù)防其他部位骨折：指導(dǎo)她“起床時(shí)先側(cè)身，用手撐床”，避免彎腰（撿東西用長柄夾），床邊加護(hù)欄（防止墜床）。護(hù)理：若發(fā)生新骨折（如肋骨），需用胸帶固定，避免咳嗽時(shí)震動（教她“咳嗽時(shí)用手按壓胸部”）；若為下肢骨折，需制動并抬高，預(yù)防深靜脈血栓（用氣壓治療，每日2次）。嚴(yán)重感染（如肺炎、敗血癥）觀察：體溫驟升（＞39℃）、寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰（膿痰）、意識改變（淡漠或躁動）。張阿姨住院第5日體溫38.2℃，我們立即查C反應(yīng)蛋白（CRP89mg/L，升高）、降鈣素原（PCT0.5ng/ml，提示細(xì)菌感染），做痰培養(yǎng)（結(jié)果為肺炎克雷伯菌），調(diào)整抗生素為美羅培南。護(hù)理：留取標(biāo)本要“早、準(zhǔn)、快”（體溫上升期采血培養(yǎng)）；使用抗生素時(shí)注意配伍禁忌（美羅培南需單獨(dú)輸注）；若患者粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L），需入住層流床，限制一切侵入性操作（如導(dǎo)尿）。07健康教育健康教育出院前1天，張阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我回家后該注意啥？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)——患者身體好轉(zhuǎn)，更愿意聽，家屬也在場。我們的教育分“短期”和“長期”，用“清單式”講解，避免信息過載。疾病知識“阿姨，您的病是漿細(xì)胞出了問題，但現(xiàn)在有新藥（比如靶向藥達(dá)雷妥尤單抗）和化療（VRD方案）能控制，只要按時(shí)復(fù)查，很多人能像正常人一樣生活?！庇盟幹笇?dǎo)雙膦酸鹽：每月輸唑來膦酸（需空腹，輸后多喝水，避免咖啡、茶），注意監(jiān)測腎功能（每3個(gè)月查肌酐）；01口服藥：來那度胺需餐后服，避免與葡萄柚汁同服；鈣片（若血鈣正常后）需與雙膦酸鹽間隔2小時(shí)；02禁用藥物：避免布洛芬、慶大霉素（傷腎），退燒藥首選對乙酰氨基酚。03生活方式飲食：低鈣（避免牛奶、蝦皮）、高纖維（燕麥、芹菜）防便秘（止痛藥易引起）；優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋）補(bǔ)營養(yǎng)；每日飲水1500-2000ml（無水腫時(shí)）；活動：避免負(fù)重（不提＞5kg東西）、避免劇烈運(yùn)動（改打太極拳）；睡硬板床，翻身時(shí)“軸線翻身”（頭、肩、腰一起動）；環(huán)境：家里防滑（鋪防滑墊）、減少障礙物（挪走地毯），防跌倒。自我監(jiān)測每日測體重（晨起空腹，同時(shí)間），若1天漲＞1kg（水腫可能），及時(shí)就醫(yī)；01記錄尿量（用帶刻度的尿壺），若＜1000ml/日或＞3000ml/日（多尿可能高鈣復(fù)發(fā)），聯(lián)系醫(yī)生；02觀察體溫（＞37.5℃）、骨痛（新部位疼痛）、出血（牙齦出血、黑便），及時(shí)就診。03復(fù)診計(jì)劃“出院后2周查血