一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥非霍奇金淋巴瘤護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理一線，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“淋巴瘤護(hù)理不是簡單的對癥處理，是與時間、與疾病進(jìn)展速度的賽跑?！狈腔羝娼鹆馨土觯∟HL）作為血液系統(tǒng)惡性腫瘤的“急先鋒”，近年來發(fā)病率以每年3%的速度遞增，其中約30%的患者初診即表現(xiàn)為急危重癥——可能是腫瘤負(fù)荷過高引發(fā)的腫瘤溶解綜合征（TLS），可能是中樞神經(jīng)侵犯導(dǎo)致的意識障礙，也可能是免疫功能崩潰后的重癥感染。這些病例往往合并多器官功能損傷，治療方案涉及化療、靶向治療、CAR-T細(xì)胞治療甚至造血干細(xì)胞移植，護(hù)理工作需同時應(yīng)對疾病本身的兇險性、治療相關(guān)毒性以及患者身心的雙重打擊。記得去年冬天收過一位38歲的DLBCL（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，NHL最常見亞型）患者，入院時已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭和凝血功能障礙。那時我才深刻意識到：急危重癥NHL的護(hù)理，絕不是“按部就班執(zhí)行醫(yī)囑”，前言而是需要護(hù)士成為“臨床觀察者”“風(fēng)險預(yù)判者”和“醫(yī)患溝通橋梁”——既要精準(zhǔn)識別每一個細(xì)微的病情變化，又要提前12小時甚至24小時預(yù)見可能的并發(fā)癥，更要在患者最脆弱時傳遞希望。今天，我將結(jié)合近3年參與的20余例急危重癥NHL護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以一個真實(shí)病例為線索，和大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年9月，我們血液科收治了42歲的張女士。她是一名中學(xué)教師，平時連感冒都很少得，卻在3個月前無誘因出現(xiàn)頸部腫塊，起初以為是“淋巴結(jié)炎”，自行服用抗生素?zé)o效后，腫塊迅速增大至雞蛋大小，同時伴有持續(xù)高熱（38.5-39.8℃）、夜間盜汗、體重2周內(nèi)下降8公斤。外院淋巴結(jié)活檢提示“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（GCB型），國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評分4分（高危）”，PET-CT顯示雙側(cè)頸部、縱隔、腹膜后及脾臟多發(fā)高代謝病灶（最大直徑8cm），LDH（乳酸脫氫酶）1200U/L（正常≤245），β2微球蛋白5.6mg/L（正?！?.7），提示腫瘤負(fù)荷極高。入院時張女士已出現(xiàn)少尿（24小時尿量400ml）、雙下肢水腫，查血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.3）、血磷2.8mmol/L（正常0.81-1.45），尿酸580μmol/L（正常155-357），符合腫瘤溶解綜合征（TLS）1級（根據(jù)2025版NCCN指南）。更棘手的是，她因持續(xù)高熱和焦慮出現(xiàn)譫妄，反復(fù)說“天花板上有蟲子”，家屬在床邊抹著眼淚說：“她以前最要面子，現(xiàn)在連認(rèn)人都費(fèi)勁……”病例介紹這是典型的急危重癥NHL病例：高腫瘤負(fù)荷、快速進(jìn)展、合并TLS及神經(jīng)精神癥狀。從她入院那一刻起，我們的護(hù)理團(tuán)隊就進(jìn)入了“多線程作戰(zhàn)”模式——既要處理TLS的高鉀、高磷，又要控制感染源，還要安撫家屬情緒，更要為即將開始的R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）化療預(yù)見到可能的心臟毒性和骨髓抑制。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急危重癥NHL患者，護(hù)理評估必須“全面但有重點(diǎn)”，既要覆蓋全身各系統(tǒng)，又要緊扣“急危”核心——腫瘤負(fù)荷、治療相關(guān)毒性、器官功能儲備。我們?yōu)閺埮孔隽艘韵略u估：健康史與治療史現(xiàn)病史：3個月內(nèi)腫塊快速增大，伴隨B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重下降），外院未行規(guī)范治療，延誤了早期干預(yù)窗口。家族史：母親因“乳腺癌”去世，無血液系統(tǒng)疾病家族史。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，無手術(shù)史，青霉素過敏（皮試陽性）。治療史：外院曾予“頭孢曲松”抗感染（無效），未用激素或化療。身體狀況評估（按系統(tǒng)）生命體征：T39.2℃，P118次/分（竇性心動過速），R26次/分（呼吸急促），BP105/68mmHg（血壓偏低）。淋巴結(jié)與腫塊：雙側(cè)頸部可觸及融合淋巴結(jié)（5cm×4cm），質(zhì)硬、固定，壓迫右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致面部輕度水腫；縱隔腫塊經(jīng)CT測量約7cm×6cm，貼近氣管，患者主訴“說話多了就喘”。神經(jīng)系統(tǒng)：定向力障礙（分不清早晚），計算力下降（100-7=？答90），雙側(cè)巴氏征陰性（排除中樞侵犯）。泌尿系統(tǒng)：尿量減少（400ml/24h），尿色深黃，尿蛋白（+），血肌酐135μmol/L（正常53-106），提示腎損傷。血液系統(tǒng)：WBC12.8×10?/L（中性粒85%，提示感染），Hb92g/L（輕度貧血），PLT89×10?/L（血小板減少）。32145心理社會評估張女士是家庭經(jīng)濟(jì)支柱（丈夫失業(yè)，兒子讀高中），病前性格開朗，現(xiàn)在因身體不適和病情未知極度焦慮，反復(fù)問“我是不是快死了？”；家屬對NHL認(rèn)知僅停留在“癌癥”層面，擔(dān)心化療“人財兩空”，多次要求“保守治療”。這一步評估讓我們明確了核心問題：患者處于TLS早期，腎損傷進(jìn)展風(fēng)險高；感染未控制；心理應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈；家屬缺乏疾病認(rèn)知。后續(xù)護(hù)理診斷和措施都要圍繞這些問題展開。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們列出了以下6項優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：2潛在并發(fā)癥：腫瘤溶解綜合征（TLS）進(jìn)展（高鉀血癥、急性腎損傷）——依據(jù)：LDH、尿酸、血鉀顯著升高，尿量減少。3體溫過高（與腫瘤性發(fā)熱、感染有關(guān)）——依據(jù)：持續(xù)高熱（39.2℃），WBC及中性粒比例升高。4有感染的危險（與腫瘤抑制免疫、中性粒功能異常有關(guān)）——依據(jù)：腫瘤負(fù)荷高，后續(xù)化療將導(dǎo)致骨髓抑制。5急性意識障礙（與高熱、電解質(zhì)紊亂有關(guān)）——依據(jù)：譫妄、定向力障礙。6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與B癥狀消耗、食欲減退有關(guān)）——依據(jù)：2周體重下降8公斤，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400）。護(hù)理診斷焦慮（與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）——依據(jù)：反復(fù)詢問病情，家屬猶豫治療方案。這些診斷不是孤立的，比如TLS進(jìn)展會加重腎損傷，腎損傷又會影響藥物代謝，進(jìn)而增加感染風(fēng)險；而焦慮情緒會降低患者依從性，反過來影響體溫控制和營養(yǎng)攝入。護(hù)理時必須“牽一發(fā)而動全身”，動態(tài)調(diào)整措施。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“72小時急救期-2周化療期-長期維持期”的分層目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施。目標(biāo)1：48小時內(nèi)控制TLS進(jìn)展，血鉀≤5.0mmol/L，尿量≥1500ml/24h措施：水化與堿化：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉+5%葡萄糖（1:1）2500ml/d（尿量×1.5倍），勻速靜滴（100-120ml/h）；同時口服碳酸氫鈉片1gtid，維持尿pH6.5-7.0（每2小時測尿pH，用pH試紙比色）。護(hù)理目標(biāo)與措施降尿酸與排鉀：予拉布立酶（重組尿酸氧化酶）0.2mg/kg靜推（注意避光），每12小時監(jiān)測尿酸；血鉀6.2mmol/L時，予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗心肌毒性），50%葡萄糖20ml+胰島素6U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），并準(zhǔn)備聚苯乙烯磺酸鈣散（降鉀樹脂）口服。尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿（避免膀胱充盈影響尿量觀察），每小時記錄尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，立即報告醫(yī)生（警惕急性腎衰）。目標(biāo)2：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)穩(wěn)定在37.5℃以下措施：物理降溫優(yōu)先：冰袋置于頸部、腋窩（避開腫塊部位，避免壓迫），溫水擦?。ū荛_骨突處，防皮膚破損）；禁用酒精擦?。ɑ颊吒喂δ芪粗?，避免加重?fù)p傷）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物降溫謹(jǐn)慎：因患者血小板減少（89×10?/L），避免使用非甾體抗炎藥（易致出血），遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（間隔6小時），服藥后30分鐘測體溫并記錄出汗情況（防虛脫）。感染源排查：配合醫(yī)生完善血培養(yǎng)（高熱時2套/次，間隔1小時）、痰培養(yǎng)、PCT（降鈣素原）檢測（結(jié)果回報2.8ng/ml，提示細(xì)菌感染），最終明確為大腸埃希菌感染，調(diào)整抗生素為美羅培南1gq8h。目標(biāo)3：化療期間（第1-14天）中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）≥0.5×10?/L，無感染體征（體溫≤37.5℃，無新發(fā)出血點(diǎn)）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境管理：入住層流床（空氣菌落數(shù)≤200cfu/m3），每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床單元2次，限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）?？谇?肛周護(hù)理：用復(fù)方氯己定含漱液（餐后、睡前），軟毛牙刷刷牙（血小板＜50×10?/L時改用棉球擦拭）；便后用1:5000高錳酸鉀坐?。?分鐘/次），保持肛周清潔。預(yù)防性用藥：化療后第5天開始監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)ANC＜1.0×10?/L時，予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）200μg皮下注射qd，直至ANC≥2.0×10?/L。目標(biāo)4：48小時內(nèi)意識轉(zhuǎn)清，定向力、計算力恢復(fù)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施糾正電解質(zhì)：通過TLS處理，血鉀降至4.8mmol/L后，患者譫妄癥狀明顯減輕；同時補(bǔ)充維生素B1（100mgimqd），改善神經(jīng)代謝。環(huán)境干預(yù)：保持病房光線柔和（避免強(qiáng)光刺激），床頭擺放患者與家人的合影，護(hù)士每次操作前清晰告知“張老師，我是小周，現(xiàn)在給您量血壓”，幫助重建時間、人物定向。家屬參與：請丈夫每天固定時間陪她回憶“兒子上周月考進(jìn)步了”“班級里最調(diào)皮的學(xué)生最近變乖了”，通過熟悉的場景喚醒記憶。目標(biāo)5：1周內(nèi)每日攝入熱量≥1800kcal，體重不再下降措施：飲食指導(dǎo)：因患者食欲差（惡心是腫瘤本身和TLS的表現(xiàn)），予少食多餐（6餐/日），選擇高蛋白（魚泥、豆腐）、高鐵（紅棗粥）、易消化食物（小米粥），避免油膩（加重惡心）。護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：血清前白蛋白低（150mg/L），遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d（分2次口服），同時補(bǔ)充維生素B族（促進(jìn)食欲）。味覺調(diào)整：患者說“吃什么都沒味道”，建議用檸檬片刺激味蕾，避免金屬餐具（減少苦味）。目標(biāo)6：3天內(nèi)焦慮評分（HAMA）從22分（重度焦慮）降至14分（輕度焦慮）措施：信息透明化：用“通俗版”淋巴瘤指南（我們科室自制的漫畫手冊）向患者和家屬解釋：“您的病理類型對化療敏感，IPI評分高但現(xiàn)在積極治療還來得及”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“TLS我們已經(jīng)控制，接下來的化療是‘精準(zhǔn)打擊’”。護(hù)理目標(biāo)與措施成功案例分享：征得同意后，讓同病房已緩解的患者（也是教師）分享經(jīng)歷：“我當(dāng)時和您一樣害怕，但現(xiàn)在能回去上課了”，這種“同群體支持”比醫(yī)護(hù)說教更有效。經(jīng)濟(jì)支持鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫家屬申請“淋巴瘤患者援助基金”（張女士符合條件，獲得2萬元補(bǔ)貼），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。這些措施實(shí)施后，張女士的情況逐漸好轉(zhuǎn)：48小時內(nèi)尿量增至1800ml/d，血鉀4.2mmol/L；72小時體溫降至37.8℃；第5天意識完全清醒，能準(zhǔn)確說出“今天是9月15日，我在XX醫(yī)院”；化療第14天ANC1.2×10?/L，順利完成第一周期治療。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥NHL的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，有些在入院時已顯現(xiàn)（如TLS），有些在治療中突然爆發(fā)（如化療后的心臟毒性）。結(jié)合張女士的案例，我們總結(jié)了4類高風(fēng)險并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)和護(hù)理對策：腫瘤溶解綜合征（TLS）——“最緊急的并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：早期：尿量減少（＜1ml/kg/h）、惡心嘔吐、肌肉酸痛（高鉀刺激神經(jīng)肌肉）；進(jìn)展期：心律失常（心電圖T波高尖）、少尿/無尿（急性腎衰）、意識障礙（高尿酸結(jié)晶堵塞腎小管）。護(hù)理對策：高?；颊撸↙DH＞正常2倍、腫瘤負(fù)荷大）入院即建立2條靜脈通路（一條用于水化，一條用于特殊用藥）；每4小時監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀、血磷）、尿酸、肌酐，動態(tài)繪制“電解質(zhì)變化趨勢圖”（護(hù)士自己做的表格，一目了然）；準(zhǔn)備血液透析應(yīng)急預(yù)案（若血鉀＞6.5mmol/L或肌酐＞442μmol/L，立即聯(lián)系血透室）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯（CNSL）——“最易漏診的并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：頭痛（持續(xù)性、夜間加重）、嘔吐（噴射性，與進(jìn)食無關(guān)）、視力模糊（顱壓升高）；精神異常（淡漠或躁狂）、肢體無力（脊髓受壓）、癲癇發(fā)作（腦實(shí)質(zhì)侵犯）。護(hù)理對策：對高度懷疑CNSL的患者（如侵襲性NHL、LDH顯著升高），提前告知“如果頭痛加重或出現(xiàn)新癥狀，哪怕半夜也要按鈴”；腰椎穿刺后去枕平臥4-6小時（防低顱壓頭痛），觀察穿刺點(diǎn)滲血、滲液（血小板低時易出血）；鞘注甲氨蝶呤后，協(xié)助患者變換體位（左側(cè)臥、右側(cè)臥、平臥各15分鐘），促進(jìn)藥物分布。化療藥物相關(guān)毒性——“最需要細(xì)節(jié)的并發(fā)癥”以張女士使用的多柔比星（心臟毒性）和長春新堿（神經(jīng)毒性）為例：心臟毒性：觀察胸悶、心悸，監(jiān)測心電圖（Q-T間期延長）、射血分?jǐn)?shù)（EF值＜50%需停藥）；輸液時控制速度（≤2mg/min），避免快速推注；神經(jīng)毒性：觀察手指/腳趾麻木（手套襪套樣感覺）、便秘（自主神經(jīng)損傷）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)麻痹）；指導(dǎo)患者用溫水泡腳（40℃，10分鐘/次），按摩四肢促進(jìn)循環(huán)，予乳果糖預(yù)防便秘。重癥感染——“最致命的并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（尤其化療后7-10天，骨髓抑制期）；肺部感染：咳嗽、咳痰（黃綠色膿痰提示細(xì)菌感染，白色泡沫痰警惕真菌）；血流感染：寒戰(zhàn)（比發(fā)熱更有提示意義）、皮膚瘀斑（膿毒癥表現(xiàn)）。護(hù)理對策：骨髓抑制期（ANC＜0.5×10?/L）執(zhí)行“全環(huán)境保護(hù)”：食物需高溫滅菌（蒸20分鐘），水果選可去皮的（蘋果、橘子）；靜脈置管（PICC）護(hù)理：換藥時嚴(yán)格無菌操作，觀察穿刺點(diǎn)紅腫、滲液（觸痛+硬結(jié)=導(dǎo)管相關(guān)感染）；重癥感染——“最致命的并發(fā)癥”一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，立即暫停所有輸液（除了搶救藥），15分鐘內(nèi)完成2套血培養(yǎng)（不同部位），30分鐘內(nèi)使用廣譜抗生素（如亞胺培南）。張女士在化療第7天出現(xiàn)ANC0.3×10?/L（IV度骨髓抑制），我們提前預(yù)防性使用了G-CSF，并加強(qiáng)了口腔護(hù)理（她曾因牙齦出血拒絕刷牙，我們用棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭，告訴她“出血也要清潔，否則細(xì)菌會乘虛而入”）。最終她僅出現(xiàn)低熱（37.9℃），血培養(yǎng)陰性，順利度過了骨髓抑制期。07健康教育健康教育急危重癥NHL的治療是“持久戰(zhàn)”，健康教育必須貫穿“治療-緩解-維持”全程，且內(nèi)容要“因人而異”——對年輕患者強(qiáng)調(diào)生育保護(hù)，對老年患者關(guān)注藥物相互作用，對家屬重點(diǎn)培訓(xùn)“家庭觀察技巧”。我們?yōu)閺埮恳患抑贫朔蛛A段教育計劃：治療期（住院1-4周）用藥指導(dǎo)：化療藥：“利妥昔單抗輸液時可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這是正常反應(yīng)，我們會減慢速度并予地塞米松預(yù)防”；靶向藥（若后續(xù)用）：“伊布替尼可能引起鼻出血，不要用力擤鼻涕，家里濕度保持在50%以上”。癥狀監(jiān)測：教會家屬測尿量（用帶刻度的尿壺）、數(shù)脈搏（異常＞120次/分或＜50次/分立即聯(lián)系醫(yī)生）；告知“如果大便變黑（可能消化道出血）、皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)（血小板減少），必須馬上來醫(yī)院”。治療期（住院1-4周）2.緩解期（出院1-3個月）活動與休息：避免劇烈運(yùn)動（可散步30分鐘/次，2次/日），骨髓抑制期（出院后2周內(nèi)）勿去超市、菜場等人群密集處；保證睡眠（7-8小時/日），午后可小睡30分鐘（避免影響夜間睡眠）。飲食調(diào)理：化療后3個月內(nèi)忌生冷（生魚片、沙拉），可吃益生菌酸奶（調(diào)節(jié)腸道菌群）；貧血者多吃紅肉（牛肉、羊肉）、動物肝臟（每周2次，每次50g），同時補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)鐵吸收）。長期隨訪期（3個月后）心理