一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥弓形蟲病護理課件01前言前言我從事重癥護理工作12年，見過太多因感染性疾病陷入危機的患者，但弓形蟲病的急危重癥病例，至今仍讓我記憶猶新——它像個“隱形殺手”，常偽裝成普通感染，卻能在免疫防線薄弱的人體內掀起“風暴”。弓形蟲是一種專性細胞內寄生原蟲，全球約1/3人口曾感染，但多數(shù)為隱性感染?？僧斔拗髅庖吖δ車乐厥軗p（如HIV晚期、器官移植后、惡性腫瘤化療期），或胎兒經(jīng)胎盤感染時，弓形蟲會突破“休眠”狀態(tài)，引發(fā)多器官播散性感染，死亡率高達30%-50%。2023年《中國感染病學雜志》數(shù)據(jù)顯示，我國急危重癥弓形蟲病發(fā)病率較10年前上升47%，其中60%為合并HIV感染的患者，25%為實體器官移植受者。前言作為重癥護理人，我們面對的不僅是“抗蟲治療”的醫(yī)學問題，更是一場與時間、免疫、多器官功能的“拉鋸戰(zhàn)”。從識別早期癥狀到精準監(jiān)測，從用藥護理到心理支持，每一個護理環(huán)節(jié)都可能成為逆轉病情的關鍵。今天，我想用一個真實病例，和大家聊聊急危重癥弓形蟲病的護理實踐。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個深夜，急診通過綠色通道送來了38歲的張先生。他蜷縮在平車上，意識模糊，家人哭著說：“他發(fā)燒10天了，吃退燒藥就退，可總反復，今天突然說頭疼得要炸，還吐了兩次……”張先生是HIV感染者，CD4+T淋巴細胞計數(shù)僅28個/μl（正常500-1500），屬于典型的“極重度免疫缺陷”。急診頭顱CT提示右側顳葉有2cm×3cm的環(huán)形強化病灶，腦脊液弓形蟲DNA-PCR檢測陽性，血清弓形蟲IgM抗體（+）、IgG抗體（+），結合臨床表現(xiàn)，確診為“弓形蟲腦?。蔽Ｖ匕Y型）”。入院時生命體征：T39.8℃，P120次/分，R26次/分，BP105/68mmHg；GCS評分12分（睜眼3分，語言3分，運動6分），右側肢體肌力3級，頸抵抗（+），克氏征（+）。病例介紹治療方案：磺胺嘧啶（負荷量4g，維持量1gq6h）+乙胺嘧啶（首劑200mg，維持量50mgqd）+亞葉酸鈣（10mgqd）抗蟲；甘露醇125mlq8h降顱壓；甲潑尼龍40mgqd減輕炎癥反應；同時予復方新諾明預防肺孢子菌感染。這個病例讓我深刻體會到：急危重癥弓形蟲病的“急”，不僅在于病情進展快，更在于它常與基礎疾病交織，需要護理團隊像“偵探”一樣，從蛛絲馬跡中捕捉變化。03護理評估護理評估面對張先生這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我和責任護士小吳用了2小時完成首次系統(tǒng)評估，后續(xù)每4小時動態(tài)更新——健康史評估（關鍵線索）暴露史：家屬回憶，張先生3個月前養(yǎng)了一只流浪貓，常自己清理貓砂；喜歡吃半熟牛排，每周至少2次。這是典型的“經(jīng)口感染”（攝入貓糞污染的食物或未煮熟的肉類）+“接觸傳播”（貓糞中的卵囊）途徑。免疫狀態(tài)：HIV病史5年，近半年未規(guī)律服用抗病毒藥物（自費藥經(jīng)濟壓力大），CD4計數(shù)驟降是本次發(fā)病的核心誘因。身體狀況評估（系統(tǒng)排查）神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊、頭痛、嘔吐（顱內壓增高）；右側肢體肌力下降（病灶壓迫運動區(qū)）；腦膜刺激征陽性（炎癥波及腦膜）。全身表現(xiàn)：高熱（持續(xù)39℃以上，感染中毒癥狀重）；皮膚未見皮疹（與其他機會性感染鑒別）。潛在受累器官：肺部（弓形蟲肺炎？）、眼部（視網(wǎng)膜脈絡膜炎？）——雖暫無咳嗽、視力下降，但免疫缺陷患者易多器官受累，需重點監(jiān)測。輔助檢查解讀（數(shù)據(jù)支撐）腦脊液：壓力300mmH?O（正常80-180），白細胞120×10?/L（以單核細胞為主），蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45），提示腦膜腦炎。胸部CT：雙肺散在斑片影（需警惕弓形蟲肺炎或合并肺孢子菌感染）。血常規(guī)：白細胞4.2×10?/L（正常4-10），但中性粒細胞比例78%（正常50-70），提示感染；血紅蛋白95g/L（輕度貧血，與慢性消耗有關）。心理社會評估（被忽視的“戰(zhàn)場”）張先生妻子全程攥著丈夫的手，小聲說：“他知道自己CD4低，總說‘治也沒用’……”患者本人意識模糊時反復說“拖累你們了”，清醒時則沉默流淚。經(jīng)濟壓力（每月抗病毒藥+抗蟲藥費用約8000元）、疾病恥辱感、對預后的恐懼，像三座大山壓在這個家庭身上。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項優(yōu)先護理診斷，其中前3項直接關系患者生命安全：01體溫過高與弓形蟲感染引起的全身炎癥反應有關（依據(jù)：T39.8℃，伴寒戰(zhàn)、心率增快）。02顱內壓增高與腦內弓形蟲病灶及周圍水腫有關（依據(jù)：頭痛、嘔吐、頸抵抗，腦脊液壓力升高）。03潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內占位性病變進展有關（依據(jù)：顳葉病灶靠近小腦幕切跡，易誘發(fā)鉤回疝）。04有感染加重的風險與免疫功能嚴重缺陷有關（依據(jù)：CD4計數(shù)28/μl，胸部CT提示肺部滲出）。05焦慮/抑郁與疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力及社會歧視有關（依據(jù)：患者沉默流淚，家屬反復詢問“能活嗎”）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“完成任務”，而是“精準干預”。我們針對每個診斷制定了可量化的目標（如24小時內體溫降至38.5℃以下）和具體措施：體溫過高——“控溫更要控炎癥”目標：48小時內體溫波動于37.5-38.5℃，72小時內降至正常。措施：每1小時監(jiān)測體溫（肛溫更準確），繪制體溫曲線，觀察熱型（張先生為弛張熱，符合重癥感染特點）。物理降溫為主：頭部冰帽（保護腦組織）、溫水擦?。ū荛_后頸、心前區(qū)）、大動脈處冰袋（腋窩、腹股溝），每次不超過30分鐘，防凍傷。藥物降溫慎選：因患者血小板98×10?/L（偏低），避免使用阿司匹林（增加出血風險），遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服，用藥后30分鐘測體溫并記錄出汗情況（防脫水）。體溫過高——“控溫更要控炎癥”關鍵：配合醫(yī)生完成血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)（排除合并細菌感染），監(jiān)測C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）——治療第3天，CRP從120mg/L降至85mg/L，提示抗蟲治療有效。顱內壓增高——“分秒必爭護腦”目標：48小時內頭痛減輕（NRS疼痛評分從8分降至4分以下），72小時內腦脊液壓力降至200mmH?O以下。措施：體位管理：抬高床頭15-30（促進靜脈回流），避免頸部扭曲（防頸靜脈受壓）。甘露醇使用：嚴格按q8h給藥，需30分鐘內快速靜滴（用加壓輸液袋），用藥后1小時監(jiān)測尿量（每小時≥30ml提示脫水有效），同時監(jiān)測血鈉（防電解質紊亂）。癥狀觀察：每2小時評估頭痛程度（用“你現(xiàn)在頭痛像被什么壓著？”替代“幾分痛”）、嘔吐次數(shù)（非噴射性→噴射性可能提示病情進展）、意識變化（GCS評分從12分升至14分是好轉信號）。鎮(zhèn)痛干預：避免嗎啡（抑制呼吸），遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，用藥后觀察是否出現(xiàn)胃黏膜損傷（黑便？）。潛在腦疝——“早期識別是關鍵”目標：住院期間不發(fā)生腦疝，或發(fā)生時能在5分鐘內啟動搶救。措施：重點觀察“三偏征”進展：張先生右側肢體肌力從3級降至2級時，立即報告醫(yī)生（可能病灶擴大）。警惕“腦疝前驅癥狀”：如一側瞳孔先縮小后散大（右側瞳孔從3mm→5mm，對光反射遲鈍）、呼吸節(jié)律改變（從26次/分→18次/分，深淺不均）、意識突然惡化（GCS從14分→9分）。急救準備：床頭備20%甘露醇250ml、速尿20mg、氣管插管包，每日檢查有效期。我們曾在午夜發(fā)現(xiàn)患者右側瞳孔散大，立即推注甘露醇125ml，15分鐘后瞳孔回縮至4mm，為后續(xù)治療爭取了時間。感染加重風險——“構筑免疫‘防護網(wǎng)’”目標：住院期間不出現(xiàn)肺孢子菌肺炎、巨細胞病毒感染等新機會性感染。措施：環(huán)境管理：單間隔離，空氣消毒2次/日（動態(tài)空氣消毒機），限制探視（僅家屬1人，需戴醫(yī)用口罩）。操作無菌：吸痰、導尿等操作嚴格無菌，留置尿管每日會陰護理2次（用0.5%碘伏），集尿袋低于膀胱水平。預防用藥：復方新諾明1.6gbid（已納入治療方案），同時監(jiān)測血常規(guī)（粒細胞減少需停藥）、腎功能（血肌酐升高需調整劑量）。肺部監(jiān)測：每4小時聽診雙肺呼吸音（濕啰音增多可能提示肺炎），鼓勵患者深呼吸（即使意識模糊，也輕拍背部輔助排痰）。感染加重風險——“構筑免疫‘防護網(wǎng)’”5.焦慮/抑郁——“比藥物更有效的‘心藥’”目標：3天內患者能主動表達需求，家屬掌握基本照護技能。措施：建立信任：我每天晨間護理時都會說：“老張，今天我們一起加油，體溫降了0.3度呢！”清醒時，握著他的手說：“你妻子每天來得最早，帶了你愛吃的小米粥?！奔覍俳逃簡为毢蛷埰逌贤ǎ骸八F(xiàn)在最需要的是你們的鼓勵，哪怕他不說話，也多摸摸他的手。”教她用手機播放張先生喜歡的民歌（《草原上升起不落的太陽》），他聽到時眼角動了動——這是我們最欣慰的“回應”。經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請艾滋病患者醫(yī)療救助基金（每月可減免40%藥費），張妻紅著眼說：“原來還有這條路，我們之前都不知道……”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥弓形蟲病的并發(fā)癥就像“連環(huán)雷”，一個處理不當可能引發(fā)連鎖反應。在張先生的護理中，我們重點關注了以下3類：腦疝（最兇險）觀察：除了瞳孔、意識、呼吸變化，還要注意“強迫頭位”（患者不自覺偏向一側）、血壓驟升（收縮壓＞140mmHg）、心率減慢（＜60次/分）——這些是“庫欣反應”，提示顱內壓已達臨界點。護理：一旦懷疑腦疝，立即取頭高足低位，保持呼吸道通暢（必要時吸痰），3分鐘內完成甘露醇靜推，同時通知醫(yī)生準備手術（雖本例未到手術指征，但需提前溝通）。藥物不良反應（最常見）磺胺嘧啶：易引起結晶尿、粒細胞減少。我們每天監(jiān)測尿常規(guī)（尿pH值＜6時，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉堿化尿液），每周查血常規(guī)（粒細胞＜1.0×10?/L需停藥）。張先生用藥第5天出現(xiàn)血尿，及時調整了劑量和補液量（每日補液2500ml），3天后尿色轉清。乙胺嘧啶：有神經(jīng)毒性（震顫、共濟失調）和骨髓抑制。我們觀察到他用藥后第2天手指輕微震顫，報告醫(yī)生后減少劑量（從50mgqd→25mgqd），癥狀緩解。視網(wǎng)膜脈絡膜炎（易漏診）觀察：即使患者未主訴視力下降，也需每3天請眼科會診（免疫缺陷患者可能因神經(jīng)病變掩蓋癥狀）。張先生治療第7天，眼科檢查發(fā)現(xiàn)左眼視網(wǎng)膜有黃白色滲出灶（弓形蟲活動期表現(xiàn)），立即加用眼用克林霉素凝膠，避免了視力喪失。07健康教育健康教育出院前1天，張妻拉著我的手說：“護士，我們回家后該注意啥？您得好好教教我們。”這正是健康教育的核心——把“醫(yī)院護理”延伸到“家庭照護”。疾病知識普及用通俗語言解釋：“弓形蟲藏在生肉、貓糞里，您以后切菜要生熟分開，肉類要煮到全熟（切開看不到粉色）。”強調“免疫重建”的重要性：“抗病毒藥必須按時吃，CD4升上來了，弓形蟲才不容易復發(fā)?！鳖A防措施指導飲食：避免生食（刺身、半熟蛋）、未清洗的蔬菜水果（用流動水沖洗10秒以上）。寵物管理：送走貓咪（或讓健康家屬負責清理貓砂，戴手套，清理后徹底洗手），貓砂盆每日清理（卵囊需24小時才具感染性）。環(huán)境：定期消毒家居（用1:100含氯消毒液擦地），避免接觸土壤（可能被貓糞污染）。用藥指導列出“用藥時間表”：磺胺嘧啶6:00、12:00、18:00、24:00服用，乙胺嘧啶晨起空腹，亞葉酸鈣隨飯吃（減少胃腸刺激）。強調“不能自行停藥”：“即使癥狀消失，抗蟲治療也要持續(xù)6周（腦弓形蟲需更長），否則蟲子會‘卷土重來’?！彪S訪計劃制定“監(jiān)測清單”：每周查血常規(guī)、肝腎功能，每2周查CD4計數(shù)，每月復查頭顱MRI（觀察病灶縮小情況）。告知“急診指征”：頭痛加重、視力驟降、高熱不退（＞38.5℃持續(xù)2天），立即就診。08總結總結回顧張先生的護理過程，我最深的感受是：急危重癥弓形蟲病的護理，是“技術+溫度”的雙重考驗。從專業(yè)角度，我們需要掌握弓形蟲的生物學特性、免疫缺陷患者的病理生理、抗蟲藥物的不良反應監(jiān)測，更要具備多器官功能評估的敏銳性——一個瞳孔