2025醫(yī)學(xué)急危重癥MICU護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點的MICU永遠是緊繃的。監(jiān)護儀的蜂鳴、呼吸機的氣流聲、醫(yī)護腳步的輕響交織成一張網(wǎng)，我站在2床旁，看著王伯因呼吸窘迫而起伏的胸廓，指腹輕輕覆上他手背——那皮膚像薄紙一樣貼在骨頭上，還帶著異常的溫熱。這是我從業(yè)第12年，在MICU守了8000多個日夜，早已習(xí)慣了這里的“快”與“細”：快是因為病情變化以分鐘計，細是因為每個操作都可能影響生死。2025年的MICU，不再是單純的“救命艙”，更像是精密的生命支持系統(tǒng)。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多器官功能支持技術(shù)、精準化護理理念、早期康復(fù)介入等新進展，對護理提出了更高要求。我們既要掌握ECMO、CRRT等先進設(shè)備的操作，更要關(guān)注患者的整體狀態(tài)——從呼吸力學(xué)的細微變化，到家屬眼神里的焦慮；從營養(yǎng)支持的精準計算，到壓瘡風險的動態(tài)評估。今天，我想以最近經(jīng)手的一例ARDS合并膿毒癥患者的護理全程為例，和大家聊聊MICU護理的“里子”。02病例介紹病例介紹患者張某，男，68歲，因“發(fā)熱伴咳嗽5天，呼吸困難2小時”于2025年3月15日22:10收入MICU。家屬代訴：患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃）、咳黃膿痰，自行服用“頭孢”無效；2小時前突發(fā)呼吸急促，口唇發(fā)紺，急診查血氣分析：pH7.28，PaO?48mmHg，PaCO?52mmHg，乳酸3.6mmol/L；胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，呈“白肺”改變；血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌（ESBL+）；既往有2型糖尿病史10年，血糖控制不佳（空腹血糖8-12mmol/L）。入院時查體：T38.9℃，P132次/分，R38次/分（淺快呼吸），BP88/52mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kgmin維持），SpO?82%（面罩吸氧10L/min）；意識模糊（GCS評分10分：E2，V3，M5），雙肺可聞及廣泛濕啰音，四肢皮膚花斑，毛細血管再充盈時間4秒，雙下肢無水腫。病例介紹入院診斷：重癥肺炎（ARDS）、膿毒癥休克、2型糖尿病、代謝性酸中毒。治療方案：經(jīng)口氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式PCV，F(xiàn)iO?80%，PEEP12cmH?O）；美羅培南+替加環(huán)素聯(lián)合抗感染；晶體液+白蛋白擴容；去甲腎上腺素維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；小劑量胰島素控制血糖（目標7.8-10.0mmol/L）；CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）清除炎癥因子及代謝廢物。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“立體”——既要抓住危及生命的首要問題（如低氧血癥、休克），又要預(yù)見潛在風險（如呼吸機相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓）。我?guī)еo理小組，在患者入院30分鐘內(nèi)完成了三級評估：即刻評估（生命體征與器官功能）呼吸功能：氣管插管深度23cm（經(jīng)口），呼吸機參數(shù)顯示潮氣量420ml（6ml/kg理想體重），氣道峰壓32cmH?O（目標<30cmH?O），平臺壓28cmH?O，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）60（正常>300，提示重度ARDS）。聽診雙肺濕啰音對稱，無氣胸體征。循環(huán)功能：CVP8cmH?O（目標8-12），MAP68mmHg（去甲腎上腺素0.15μg/kgmin），四肢皮膚花斑，股動脈搏動弱，尿量20ml/h（0.3ml/kgh，提示腎灌注不足）。神經(jīng)功能：GCS評分10分，刺痛可見肢體回縮，無定位動作；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍。即刻評估（生命體征與器官功能）代謝與內(nèi)環(huán)境：動脈血氣（入院2小時）：pH7.32，PaO?65mmHg（FiO?70%），PaCO?48mmHg，HCO??22mmol/L，乳酸2.8mmol/L（較前下降）；血糖11.2mmol/L（胰島素泵入4u/h）。動態(tài)評估（24小時內(nèi)重點）感染控制：患者有糖尿病基礎(chǔ)，痰液量多（黃色膿性，每日約150ml），氣道吸引時可見套管內(nèi)附著黏液栓；血降鈣素原（PCT）12.3ng/ml（正常<0.5），提示嚴重細菌感染。營養(yǎng)狀態(tài)：BMI19.5kg/m2（偏瘦），血清前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足；胃潴留評估（每4小時回抽）：首次回抽150ml（含咖啡樣液體），潛血試驗陽性（應(yīng)激性潰瘍風險）。并發(fā)癥預(yù)警：Braden壓瘡評分10分（高危），Caprini血栓風險評分8分（極高危），VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）風險評分6分（中高危）。心理與社會評估患者老伴在床旁拉著我的手說：“閨女，他平時身體挺好的，怎么突然就成這樣了？”說話時手指直抖，眼眶泛紅?；颊邇鹤邮羌痹\科醫(yī)生，雖理解病情，但反復(fù)確認“有沒有更好的治療方案”。患者本人意識模糊，但疼痛刺激時會發(fā)出呻吟，提示存在潛在的不適體驗。04護理診斷護理診斷焦慮（家屬）/急性意識障礙（患者）與病情危重、環(huán)境陌生、缺乏疾病認知有關(guān)（次優(yōu)）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與高代謝狀態(tài)、攝入不足、胃腸功能障礙有關(guān)（中優(yōu)）有感染加重的風險與糖尿病基礎(chǔ)、氣管插管、免疫抑制狀態(tài)有關(guān)（中優(yōu)）組織灌注無效（全身）與膿毒癥休克致微循環(huán)障礙、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)（首優(yōu)）氣體交換受損與ARDS導(dǎo)致肺泡-毛細血管膜損傷、肺順應(yīng)性下降有關(guān)（首優(yōu)）基于評估結(jié)果，我們按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”順序梳理護理診斷：05護理目標與措施護理目標與措施（一）氣體交換受損——目標：72小時內(nèi)氧合指數(shù)≥150，呼吸機參數(shù)逐步下調(diào)措施：肺保護通氣管理：嚴格遵循“6ml/kg小潮氣量”原則（患者理想體重65kg，潮氣量設(shè)定390ml）；動態(tài)調(diào)整PEEP（每日行PEEP滴定試驗，最終維持14cmH?O以開放塌陷肺泡）；監(jiān)測氣道平臺壓（控制<30cmH?O），避免容量傷。體位干預(yù)：每日實施16小時俯臥位通氣（SPO?<92%時提前終止），每2小時軸線翻身，重點保護眼角膜（涂抹紅霉素眼膏）、耳廓（軟枕墊高）、髂前上棘（水膠體敷料保護）。氣道管理：每2小時評估痰液性狀（目標：白色/淡黃綠色、稀?。?，按需吸痰（吸痰前后給予純氧2分鐘，負壓-100--150mmHg，時間<15秒）；每日2次聲門下吸引（減少誤吸）；氣道濕化（溫度37℃，濕度100%），避免痰痂形成。護理目標與措施氧療效果監(jiān)測：每4小時復(fù)查血氣，動態(tài)計算氧合指數(shù)；觀察胸廓起伏對稱性，聽診雙肺呼吸音（如出現(xiàn)單側(cè)減弱，警惕氣胸或插管移位）。（二）組織灌注無效——目標：24小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kgh，MAP≥65mmHg（去甲腎上腺素劑量≤0.2μg/kgmin）措施：液體復(fù)蘇管理：遵循“目標導(dǎo)向”原則，前6小時完成初始復(fù)蘇（CVP8-12cmH?O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kgh，ScvO?≥70%）；首日輸入晶體液2500ml+白蛋白100ml，監(jiān)測每小時尿量（使用精密尿袋），記錄出入量（目標：出量=入量-500ml）。護理目標與措施血管活性藥物管理：去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈泵入（單獨通路），每15分鐘記錄血壓（自動血壓計+手動聽診核對）；觀察外周灌注（皮膚花斑是否消退，毛細血管再充盈時間<2秒）；避免藥液外滲（局部腫脹時立即更換穿刺點，予酚妥拉明封閉）。CRRT護理：每小時檢查管路血流（200-250ml/min）、濾器壓力（跨膜壓<300mmHg）；監(jiān)測凝血功能（活化部分凝血活酶時間維持在基礎(chǔ)值的1.5-2倍）；置換液溫度37℃（避免低體溫）；記錄超濾液量（目標每日清除1-2L）。（三）有感染加重的風險——目標：72小時內(nèi)PCT≤5ng/ml，痰液轉(zhuǎn)清，無新發(fā)護理目標與措施出血或感染灶措施：手衛(wèi)生與環(huán)境管理：接觸患者前后嚴格七步洗手法（重點指甲縫、指蹼）；每日2次空氣消毒（過氧化氫霧化），物體表面用含氯消毒液擦拭（1000mg/L）；限制探視（每日1次，穿隔離衣）。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防：氣管插管固定（使用“工”字貼+寸帶雙固定，深度標記23cm），每日評估拔管指征；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺點用透明敷料覆蓋（潮濕/污染時及時更換），記錄置管時間（≤7天）；CRRT管路每48小時更換（污染時立即更換）?？谇蛔o理：使用氯己定（0.12%）棉球擦拭（每2小時1次），配合電動牙刷清潔牙齒（避開插管）；觀察口腔黏膜（有無潰瘍、白膜），真菌陽性時予制霉菌素涂擦。護理目標與措施（四）營養(yǎng)失調(diào)——目標：72小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，1周內(nèi)達到目標量（25kcal/kgd）措施：胃腸功能評估：每4小時回抽胃內(nèi)容物（潴留量>200ml時暫停喂養(yǎng)，予胃腸減壓）；監(jiān)測腸鳴音（每2小時聽診1分鐘，目標≥2次/分）；糞便隱血試驗（每日1次，陽性時予奧美拉唑40mgivq12h）。腸內(nèi)營養(yǎng)實施：入院48小時胃腸功能恢復(fù)（潴留量<150ml，腸鳴音正常），予鼻空腸管置入（X線確認位置）；起始速度10ml/h（短肽型營養(yǎng)液，50kcal/100ml），每8小時遞增10ml/h（目標50ml/h）；喂養(yǎng)時抬高床頭30（防止誤吸），喂養(yǎng)后用20ml生理鹽水沖管（避免堵管）。護理目標與措施腸外營養(yǎng)補充：腸內(nèi)營養(yǎng)不足60%目標量時，予脂肪乳（20%）250ml+氨基酸（15%）500mlivgttqd，監(jiān)測血脂（甘油三酯≤4.5mmol/L）。（五）焦慮與急性意識障礙——目標：家屬焦慮評分（GAD-7）≤7分，患者無自傷/拔管行為措施：家屬溝通：每日10:00召開“家屬會”（固定時間建立信任），用“病情-進展-需求”三段式溝通（如：“張叔今天氧合指數(shù)從60升到85，感染指標在下降，但仍需觀察24小時；我們需要您配合減少探視，避免交叉感染”）；發(fā)放《MICU探視手冊》（圖文版，含設(shè)備說明、護理操作時間）。護理目標與措施患者舒適護理：使用BIS監(jiān)測（目標40-60）調(diào)整鎮(zhèn)靜深度（丙泊酚20-50μg/kgmin）；疼痛評估（NRS評分，目標≤3分），予芬太尼1-2μg/kgh；約束帶“雙人評估”（腕部能插入1指，每2小時松解5分鐘，觀察血液循環(huán)）；每日實施“喚醒計劃”（10:00暫停鎮(zhèn)靜1小時，評估意識與脫機可能）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MICU患者的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜，實則兇險。我們針對張某的高危因素，重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）觀察要點：體溫>38℃或<36℃；白細胞>12×10?/L或<4×10?/L；痰液性狀改變（膿性、量>50ml/d）；胸片新出現(xiàn)浸潤影。護理：嚴格執(zhí)行“VAPbundle”（床頭抬高30、每日喚醒、聲門下吸引、口腔護理、手衛(wèi)生）；每3天留取痰液培養(yǎng)（深部痰，避免口咽污染）；發(fā)熱時立即行血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差>2cm；皮膚溫度升高；Homans征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護理：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）24小時持續(xù)充氣（壓力40mmHg）；每日2次被動肢體活動（踝泵運動+關(guān)節(jié)屈伸）；低分子肝素4000uihqd（血小板>50×10?/L時使用）；超聲篩查（入院3天、7天各1次）。壓瘡觀察要點：骨隆突處皮膚發(fā)紅（指壓不褪色）、水皰、破潰；Braden評分<12分時每2小時翻身（使用氣墊床，壓力<32mmHg）。護理：每日2次皮膚評估（重點骶尾、髂前上棘、足跟）；大小便后及時清潔（溫水+軟毛巾），涂抹賽膚潤保護；已發(fā)紅部位予水膠體敷料貼敷（避免按摩）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點：尿量<0.5ml/kgh持續(xù)2小時（腎）；膽紅素>34.2μmol/L（肝）；血小板<100×10?/L（凝血）；GCS評分<8分（腦）。護理：每小時記錄生命體征（T、P、R、BP、SpO?）；每日復(fù)查肝腎功能、凝血功能；CRRT時調(diào)整置換液成分（糾正高鉀、酸中毒）；出現(xiàn)少尿時限制液體入量（前1日尿量+500ml）。07健康教育健康教育MICU的健康教育不是“說教”，而是“共情+指導(dǎo)”。我們針對張某一家的需求，分階段開展教育：急性期（入院1-3天）——緩解焦慮，明確配合要點對家屬：用手機拍攝患者治療場景（如呼吸機運行、護士吸痰），制作5分鐘科普視頻（配解說：“這是幫助叔叔呼吸的機器，護士每2小時會幫他翻身拍背”）；強調(diào)“探視時不大聲說話，不觸摸設(shè)備”。對患者（意識模糊期）：每日固定時間播放家屬錄音（“老張，我和兒子都在等你回家，你要加油”）；操作前輕聲解釋（“叔叔，現(xiàn)在給你吸痰，可能有點難受，馬上就好”）。穩(wěn)定期（入院4-7天）——參與護理，為轉(zhuǎn)出做準備對家屬：培訓(xùn)“簡單護理操作”（如協(xié)助翻身時托住腰背部，拍背時手掌呈杯狀從下往上）；發(fā)放《轉(zhuǎn)出準備清單》（含物品準備、轉(zhuǎn)運注意事項）。對患者（意識清醒期）：指導(dǎo)“呼吸訓(xùn)練”（深吸氣后屏氣3秒，緩慢呼氣）；解釋“為什么要堅持俯臥位”（“這樣能讓您肺里的氧氣更好地進入血液”）。轉(zhuǎn)出期（入院8-10天）——延續(xù)護理，預(yù)防復(fù)發(fā)對家屬：制定《居家護理手冊》（含吸痰方法、氧療注意事項、血糖監(jiān)測頻率）；預(yù)約“家庭隨訪”（出院后第3天、7天、14天電話隨訪）。對患者：強調(diào)“控制血糖的重要性”（“您的肺炎和血糖高有很大關(guān)系，以后要按時打胰島素，空腹血糖盡量控制在7mmol/L以下”）；指導(dǎo)“康復(fù)鍛煉”（從床上坐起開始，逐步過渡到床邊站立）。08總結(jié)總結(jié)張某在MICU治療12天后，順利脫機拔管，轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)出