一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥急性心力衰竭護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，急性心力衰竭（AHF）始終是心血管急危重癥中的“急行軍”——起病急、進(jìn)展快、病死率高，每一次搶救都是與時間的賽跑。作為臨床護(hù)士，我深刻體會到：在這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中，護(hù)理不僅是醫(yī)療的延伸，更是貫穿全程的“精密儀器”——從早期識別、快速干預(yù)到并發(fā)癥預(yù)防，從生理支持到心理安撫，每一個護(hù)理環(huán)節(jié)都直接影響患者的預(yù)后。近年來，隨著《2025急性心力衰竭管理指南》的更新，“以患者為中心的全程護(hù)理”理念被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。我們不再局限于執(zhí)行醫(yī)囑，而是更注重“主動評估-精準(zhǔn)干預(yù)-動態(tài)監(jiān)測-健康賦能”的閉環(huán)管理。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享急性心力衰竭護(hù)理的全流程經(jīng)驗，希望能為臨床實踐提供參考。02病例介紹病例介紹No.3記得那是一個周三的夜班，急診送來了68歲的張大爺。家屬推著平車沖進(jìn)搶救室時，老人正蜷縮在床頭，呼吸急促得像拉風(fēng)箱，額頭上的汗珠順著皺紋往下淌，連說話都斷斷續(xù)續(xù)：“護(hù)...護(hù)士，我...我喘不上氣...”現(xiàn)病史：張大爺有15年高血壓病史，平時規(guī)律服用氨氯地平，但近1個月因天氣轉(zhuǎn)冷自行加量，未監(jiān)測血壓；3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，未重視；今晨5點起床時突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，家屬立即撥打120。查體：T36.8℃，P128次/分（律齊），R32次/分（端坐呼吸），BP200/110mmHg；口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心尖部可聞及第三心音奔馬律；雙下肢凹陷性水腫（++）。No.2No.1病例介紹輔助檢查：BNP5800pg/ml（正常＜100），肌鈣蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04）；心電圖示竇性心動過速，左心室高電壓；床旁超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）28mmHg（正常6-12）。診斷：急性左心衰竭（KillipⅢ級），高血壓3級（極高危），肺部感染。這個病例典型嗎？太典型了——高血壓控制不佳是基礎(chǔ)，感染是誘因，急性肺水腫是核心表現(xiàn)。它像一面鏡子，照出了急性心衰護(hù)理的關(guān)鍵場景：快速識別、多維度評估、精準(zhǔn)干預(yù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，我們的評估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵點（如呼吸、循環(huán)），又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。健康史與誘因評估“張阿姨（家屬），大爺最近有沒有漏服降壓藥？”“這幾天尿量怎么樣？”“咳嗽有痰嗎？痰是什么顏色？”通過快速問診，我們鎖定了誘因：①血壓控制不佳（自行調(diào)整藥量）；②肺部感染（咳嗽、痰量增加）；③容量負(fù)荷過重（近3天尿量減少，每日約800ml，而飲食未控制）。身體狀況評估這是評估的核心。我?guī)е委煴P站在床旁，眼睛、手、耳朵同時“工作”：呼吸：頻率32次/分，輔助呼吸肌參與（聳肩、鼻翼扇動），聽診雙肺滿布濕啰音——提示肺泡水腫；循環(huán)：脈搏細(xì)速，四肢濕冷（皮膚溫度＜36℃），毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒——提示外周灌注不足；體液：雙下肢水腫（++），頸靜脈怒張（半臥位時充盈至下頜角），24小時尿量（家屬回憶）約800ml——提示水鈉潴留；意識：煩躁但能對答，瞳孔等大等圓——暫未出現(xiàn)腦缺氧；疼痛：否認(rèn)胸痛（排除急性心梗）。心理社會評估張大爺攥著我的手說：“護(hù)士，我是不是快不行了？”家屬在旁抹眼淚：“都怪我沒看住他減藥...”急性心衰的瀕死感會放大焦慮，而家屬的自責(zé)也可能影響后續(xù)照護(hù)依從性。我們需要同時關(guān)注患者和家屬的心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級的護(hù)理診斷（按Maslow需求層次排序）：01體液過多：與心輸出量減少、腎灌注不足、水鈉潴留有關(guān)（主要依據(jù)：下肢水腫++，24小時尿量＜1000ml，PCWP28mmHg）；03焦慮：與瀕死感、疾病威脅有關(guān)（主要依據(jù)：煩躁、反復(fù)詢問“會不會死”）；05氣體交換受損：與肺淤血、肺泡水腫有關(guān)（主要依據(jù)：PaO?62mmHg，SaO?88%，端坐呼吸）；02活動無耐力：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（主要依據(jù)：不能平臥，輕微活動即氣促）；04潛在并發(fā)癥：心源性休克、心律失常、電解質(zhì)紊亂（主要依據(jù)：血壓200/110mmHg（高后可能驟降），使用利尿劑可能導(dǎo)致低鉀）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）首要目標(biāo)：改善氣體交換（4小時內(nèi)SaO?≥95%，呼吸頻率≤24次/分）措施：體位管理：立即協(xié)助取端坐位，雙下肢下垂（減少回心血量約300-500ml），背后墊軟枕支撐，避免長時間端坐導(dǎo)致的腰背疲勞；氧療：高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加20%-30%酒精（降低肺泡表面張力，改善通氣），密切觀察患者反應(yīng)（若出現(xiàn)酒精刺激咳嗽，調(diào)整為10%酒精或暫停）；藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑靜推呋塞米40mg（注意記錄用藥后30分鐘尿量），舌下含服硝酸甘油0.5mg（監(jiān)測血壓，10分鐘后復(fù)測BP180/95mmHg），靜滴硝普鈉（起始劑量0.3μg/kgmin，避光輸注，每5分鐘監(jiān)測血壓，目標(biāo)收縮壓≤140mmHg）；護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄R、SaO?，觀察痰液變化（30分鐘后粉紅色泡沫痰減少，轉(zhuǎn)為白色黏痰）。（二）關(guān)鍵目標(biāo)：糾正體液過多（24小時尿量≥1500ml，3天內(nèi)下肢水腫減輕至+）措施：出入量管理：使用專用量杯，精確記錄每小時尿量（重點關(guān)注利尿劑起效時間：呋塞米靜推后20分鐘尿量開始增加，1小時達(dá)峰）；飲食指導(dǎo)：急性期禁食（避免加重心臟負(fù)擔(dān)），緩解后予低鹽（＜5g/d）、低熱量、易消化飲食（如米湯、軟面條），限制飲水（前1日尿量+500ml為當(dāng)日入量上限）；護(hù)理目標(biāo)與措施體重監(jiān)測：每日晨起空腹、排空膀胱后測體重（張大爺入院時72kg，第2天70.5kg，提示液體排出有效）；皮膚護(hù)理：水腫部位墊軟枕，每2小時翻身，觀察有無壓紅（張大爺雙踝部皮膚菲薄，重點保護(hù)）?；A(chǔ)目標(biāo)：提升活動耐力（3天內(nèi)可床邊坐起5分鐘無氣促）措施：活動分級：急性期絕對臥床（床上大小便），協(xié)助被動肢體活動（每2小時按摩雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán)）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇，頻率10-12次/分），每次5分鐘，每日3次（張大爺初期配合困難，護(hù)士手把手輔助）；心理支持：“大爺，咱們現(xiàn)在好好躺著，等呼吸順了，明天就能坐起來喝口溫水了。”用具體目標(biāo)降低焦慮。心理目標(biāo)：緩解焦慮（2小時內(nèi)情緒平穩(wěn)，能配合治療）措施：共情溝通：“我知道您現(xiàn)在特別難受，喘不上氣的時候確實像有塊大石頭壓著。我們已經(jīng)用了藥，您看，監(jiān)護(hù)儀上的氧飽和度正在往上漲呢（SaO?從88%升至92%）?！奔覍俳逃骸鞍⒁?，您先別哭，大爺現(xiàn)在需要咱們一起加油。您可以拉著他的手，跟他說‘慢慢呼吸，我們都在’，這樣他會更安心?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心衰患者就像“走鋼絲的人”，稍有不慎就可能墜入并發(fā)癥的深淵。我們重點監(jiān)測了以下風(fēng)險：急性肺水腫（最危急）表現(xiàn)：突然加重的呼吸困難、咳大量粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音滿布。護(hù)理：除了基礎(chǔ)氧療和利尿劑，準(zhǔn)備好無創(chuàng)呼吸機(jī)（必要時氣管插管），配合醫(yī)生靜注嗎啡3mg（鎮(zhèn)靜、減少耗氧），同時安撫患者“別緊張，我們在幫您把肺里的水排出去”。心源性休克表現(xiàn)：血壓驟降（＜90/60mmHg）、尿量＜0.5ml/kgh、意識模糊。護(hù)理：每15分鐘監(jiān)測血壓、尿量，若血壓持續(xù)下降，遵醫(yī)囑使用多巴胺（起始劑量2μg/kgmin），同時加快補(bǔ)液（但需警惕容量過負(fù)荷）。心律失常表現(xiàn)：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏、房顫（張大爺入院2小時后曾出現(xiàn)偶發(fā)室早）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、節(jié)律變化，記錄早搏頻率（＜5次/分無需特殊處理，＞5次/分報告醫(yī)生），補(bǔ)鉀（呋塞米易致低鉀，張大爺血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑靜滴氯化鉀）。電解質(zhì)紊亂（最易忽視）表現(xiàn)：低鉀（乏力、腹脹、心電圖T波低平）、低鈉（惡心、頭痛）。護(hù)理：每日復(fù)查電解質(zhì)（張大爺?shù)?天血鉀3.8mmol/L，達(dá)標(biāo)），口服補(bǔ)鉀時指導(dǎo)“用果汁稀釋，避免刺激胃”。07健康教育健康教育經(jīng)過7天的治療，張大爺?shù)腖VEF升至42%，BNP降至1200pg/ml，能在室內(nèi)慢走50米無氣促。出院前的健康教育，我們抓住了“防復(fù)發(fā)”的核心。用藥指導(dǎo)（“三不原則”）不隨意增減：“降壓藥和利尿劑要按時吃，您之前自己加量導(dǎo)致血壓波動，這很危險?！?10203不忘漏服：“可以定個手機(jī)鬧鐘，早上7點和下午3點服藥?！辈幻つ客Ｋ帲骸凹词垢杏X好了，也得復(fù)查后聽醫(yī)生的。”飲食管理（“三控”）控鹽：每日＜5g（約1啤酒蓋），避免腌菜、醬菜；控水：每日飲水=前1日尿量+500ml（張大爺尿量約1500ml，每日飲水≤2000ml）；控脂：少吃肥肉、動物內(nèi)臟，多吃蔬菜（如菠菜、西蘭花）、水果（蘋果、梨）。自我監(jiān)測（“三個一”）每日一稱：晨起空腹稱體重，若1天增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水鈉潴留，立即就診；01每日一記：記錄尿量、血壓（早晚各1次）、癥狀（有無夜間陣發(fā)性呼吸困難）；02一異常就就醫(yī)：出現(xiàn)“不能平臥、尿量驟減、下肢水腫加重”，立即來院。03誘因預(yù)防01防感染：季節(jié)變換時戴口罩，避免去人群密集處，有咳嗽、發(fā)熱及時用藥；02防勞累：避免搬運重物、爬樓梯（可改乘電梯），活動以“不氣促、不乏力”為度；03防情緒波動：“大爺，下棋可以，但別跟人爭輸贏，生氣容易誘發(fā)心衰?！?8總結(jié)總結(jié)站在張大爺出院的病房里，看著他笑著說“現(xiàn)在能給