一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥慢性淋巴細胞白血病護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起老師說過的一句話：“血液科的護理，是與時間和生命的雙重賽跑?！甭粤馨图毎籽。–LL）作為最常見的成人白血病之一，近年來隨著精準診療技術的進步，患者生存期顯著延長，但急危重癥狀態(tài)（如感染性休克、出血、Richter轉化等）仍是威脅生命的“隱形殺手”。根據(jù)《2025中國血液腫瘤診療指南》數(shù)據(jù)，CLL患者中約30%在病程中會出現(xiàn)急危重癥事件，而優(yōu)質的護理干預可使這類事件的死亡率降低25%-30%。作為一線護士，我深切體會到：CLL的護理絕非“按部就班執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要基于病理生理機制的深度理解，結合患者個體差異，在“觀察-判斷-干預-反饋”的閉環(huán)中精準發(fā)力。從監(jiān)測微小出血點到識別早期感染跡象，從緩解患者“治療恐懼”到指導家屬參與照護，每一個細節(jié)都可能成為逆轉病情的關鍵。今天，我將結合近期一例急危重癥CLL患者的全程護理經驗，與大家分享這一領域的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了68歲的張阿姨。她是退休教師，3年前確診CLL（Rai分期Ⅲ期），既往接受過2療程BR方案（苯達莫司汀+利妥昔單抗）治療，病情穩(wěn)定。1周前無誘因出現(xiàn)高熱（最高39.5℃）、乏力加重，伴雙下肢散在瘀斑，家屬自述“她最近總說‘骨頭里抽著疼’，飯也吃不下”，遂急診入院。入院時查體：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg；意識清，精神萎靡，雙側頸部可觸及腫大淋巴結（最大約2cm×1.5cm），肝肋下3cm，脾肋下5cm；雙下肢可見5處直徑0.5-1cm瘀斑，口腔黏膜有2處0.3cm×0.3cm潰瘍；實驗室檢查：WBC52×10?/L（淋巴細胞占比89%），Hb78g/L，PLT32×10?/L；C反應蛋白（CRP）128mg/L，病例介紹降鈣素原（PCT）2.1ng/mL；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）暫未出結果；流式細胞術提示CD19?、CD5?、CD23?克隆性B細胞；FISH檢測示17p缺失（-p53）。結合病史及檢查，診斷為“慢性淋巴細胞白血病（RaiⅣ期，高危組）、粒細胞缺乏伴感染、血小板減少癥”，予亞胺培南西司他丁抗感染、輸注血小板、BCL-2抑制劑（維奈克拉）聯(lián)合CD20單抗（奧法妥木單抗）靶向治療，并轉入血液科監(jiān)護病房（BICU）?！白o士，她會不會挺不過去？”張阿姨的女兒攥著我的手，指甲幾乎掐進我手背。那一刻，我看著心電監(jiān)護儀上波動的曲線，忽然想起導師的話：“急危重癥護理的溫度，藏在每一次眼神交匯和每一句‘我在’里?！?3護理評估護理評估針對張阿姨的急危重癥狀態(tài)，我們從“生理-心理-社會”三維度展開動態(tài)評估，重點聚焦感染、出血、器官功能及治療耐受性四大風險。生理評估感染風險：患者粒細胞絕對值（ANC）0.3×10?/L（＜0.5為極重度缺乏），PCT顯著升高，口腔、皮膚存在感染灶，且長期使用免疫抑制劑（既往利妥昔單抗）導致體液免疫缺陷，屬于“極高危感染人群”。器官功能：心率增快（112次/分）、血壓偏低（98/62mmHg），結合感染指標，需警惕感染性休克；肝脾腫大可能影響藥物代謝及凝血功能（凝血四項：PT16.2s，INR1.3）。出血風險：PLT32×10?/L（＜50即有自發(fā)性出血風險），雙下肢瘀斑、口腔黏膜潰瘍滲血，提示毛細血管脆性增加；患者自述“晨起刷牙時牙齦出血”，需警惕顱內、消化道等致命性出血。癥狀負擔：持續(xù)高熱（T＞38.5℃）、乏力（ECOG評分3分，無法獨立完成日?；顒樱⒐峭矗赡芘c白血病細胞浸潤骨膜有關），嚴重影響生活質量。2341心理社會評估張阿姨既往性格開朗，但此次入院后沉默寡言，反復詢問“是不是治不好了”；女兒是獨生女，從事IT工作，因陪護請假被領導暗示“崗位可能調整”，表現(xiàn)出明顯焦慮（漢密爾頓焦慮量表評分18分，中度焦慮）；家庭支持系統(tǒng)單一，經濟壓力主要來自靶向藥物（維奈克拉需長期自費）。治療相關評估維奈克拉是BCL-2抑制劑，初始治療需警惕腫瘤溶解綜合征（TLS）；奧法妥木單抗可能引發(fā)輸注反應（如寒戰(zhàn)、呼吸困難）；患者對化療藥物有“陰影”（既往BR方案后出現(xiàn)嚴重惡心嘔吐），用藥依從性可能受影響。04護理診斷護理診斷知識缺乏：缺乏急危重癥期自我監(jiān)測、靶向藥物副作用識別等相關知識。焦慮：與疾病進展、治療不確定性及家庭支持不足有關（漢密爾頓焦慮量表18分）?；顒訜o耐力：與貧血（Hb78g/L）、感染消耗、腫瘤負荷高有關（ECOG評分3分）。有出血的危險：與血小板減少（PLT32×10?/L）、毛細血管脆性增加有關。體溫過高：與白血病細胞浸潤、繼發(fā)感染有關（T38.9℃，PCT2.1ng/mL）?；谠u估結果，我們梳理出5項核心護理診斷：EDCBAF05護理目標與措施護理目標與措施我們以“穩(wěn)定生命體征、預防/控制并發(fā)癥、改善生活質量、增強治療信心”為核心目標，制定了分階段護理方案。目標1：48小時內體溫降至38℃以下，72小時內感染指標（CRP、PCT）下降50%措施：感染源控制：每4小時監(jiān)測體溫，高熱時予冰袋物理降溫（避免酒精擦浴，防皮膚刺激）；保持口腔清潔（0.9%氯化鈉+制霉菌素溶液含漱，每日4次），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠；雙下肢瘀斑處用無菌敷料覆蓋，避免摩擦。用藥護理：嚴格按時間輸注亞胺培南（q6h），觀察有無皮疹、腹瀉等藥物不良反應；監(jiān)測血藥濃度（目標谷濃度＞4μg/mL）。護理目標與措施環(huán)境管理：入住層流床，限制探視（每日僅1名家屬，需戴口罩、手套）；護士接觸患者前嚴格手衛(wèi)生（七步洗手法+快速手消）。目標2：住院期間無新增≥2級出血事件（依據(jù)WHO出血分級）措施：出血預防：指導患者使用軟毛牙刷，避免摳鼻、用力排便（予乳果糖軟化大便）；穿刺后延長按壓時間（10-15分鐘），觀察穿刺點有無滲血。出血監(jiān)測：每8小時檢查皮膚、黏膜出血點數(shù)量及大小，記錄黑便、血尿等情況；若PLT＜20×10?/L，及時聯(lián)系醫(yī)生輸注血小板（本次住院期間輸注2次，PLT升至45×10?/L）。護理目標與措施風險教育：向患者及家屬強調“任何突發(fā)頭痛、嘔吐、視力模糊都可能是顱內出血信號，必須立即呼叫護士”。目標3：1周內活動耐力改善（ECOG評分降至2分，可獨立完成進食、如廁）措施：營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白、高鐵飲食（如瘦肉粥、菠菜泥），少量多餐（每日6餐）；惡心時予生姜片含服，避免油膩食物?；顒又笇В簭拇采媳粍舆\動（家屬協(xié)助按摩四肢）過渡到床邊坐立（每次5分鐘，每日3次），逐步增加至室內行走（每次10分鐘，每日2次），以不感疲勞為度。氧療護理：活動時予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧（維持＞95%）。目標4：3天內焦慮評分降至12分以下（輕度焦慮）護理目標與措施措施：心理疏導：每日晨間護理時與張阿姨聊10分鐘（從她喜歡的越劇、退休前的教學故事切入），引導她表達恐懼；用“正?；闭Z言緩解焦慮（如“很多CLL患者都會遇到感染，我們有經驗控制它”）。家屬支持：單獨與張阿姨女兒溝通，解釋“請假陪護是必要的，健康比工作更重要”，聯(lián)系醫(yī)院社工協(xié)調其單位“彈性考勤”；教她簡單的照護技巧（如拍背排痰），提升“被需要感”。成功案例激勵：經患者同意，安排同病房一位CLL感染控制后康復的大爺分享經歷，增強治療信心。目標5：出院前掌握“發(fā)熱、出血的自我識別”“維奈克拉服用注意事項”護理目標與措施措施：個性化宣教：用圖文手冊+演示視頻講解“體溫＞38℃、皮膚出現(xiàn)新瘀斑”需立即就診；維奈克拉需隨餐服用，避免與葡萄柚汁同服（可能影響代謝）。情景模擬：讓張阿姨女兒“扮演患者”，模擬“發(fā)現(xiàn)母親鼻出血”的處理流程（低頭、捏鼻翼、冷敷前額），護士現(xiàn)場糾正。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CLL急危重癥期最易發(fā)生的并發(fā)癥是感染性休克、出血及腫瘤溶解綜合征（TLS），需重點監(jiān)測。感染性休克觀察要點：每小時監(jiān)測血壓、心率、尿量（目標尿量＞0.5mL/kg/h）；若出現(xiàn)血壓＜90/60mmHg、心率＞130次/分、四肢濕冷、意識模糊，警惕休克早期。護理措施：立即建立中心靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液（晶體液500mL/30min）；去甲腎上腺素泵入時密切監(jiān)測血壓（目標MAP＞65mmHg）；協(xié)助醫(yī)生行床旁超聲，明確感染灶（本例經超聲引導下頸部淋巴結穿刺，培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌）。出血觀察要點：除皮膚黏膜出血外，重點關注顱內出血（頭痛、嘔吐、瞳孔不等大）、消化道出血（黑便、嘔血）、肺出血（咯血、呼吸困難）。護理措施：顱內出血需保持頭高15-30，避免搬動；消化道出血需禁食，予奧美拉唑抑酸；肺出血需側臥位，保持氣道通暢，必要時吸痰。腫瘤溶解綜合征（TLS）觀察要點：維奈克拉啟動后48-72小時是TLS高發(fā)期，需每6小時監(jiān)測電解質（尤其K?、P3?、尿酸）、尿量及尿pH（目標6.5-7.5）。護理措施：水化治療（每日補液量3000mL/m2），予別嘌醇抑制尿酸生成；若K?＞6.0mmol/L，立即予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，必要時血液透析（本例未發(fā)生TLS）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?階段健康教育計劃”，確保護理效果延續(xù)。急性期（出院后1-2周）核心內容：嚴格居家隔離（避免去超市、醫(yī)院等人群密集場所），每日監(jiān)測體溫（早中晚各1次），記錄皮膚瘀斑變化；維奈克拉需按時服用（固定早餐時），若漏服＜8小時需補服，＞8小時則跳過當日劑量。穩(wěn)定期（出院后3-8周）核心內容：逐步恢復輕度活動（如散步20分鐘/日），避免提重物（＞5kg）；飲食中增加富含維生素C的食物（如獼猴桃、橙子），促進血管修復；每2周復查血常規(guī)（重點關注PLT、ANC）。長期管理（出院后3個月以上）核心內容：接種滅活疫苗（如流感疫苗、23價肺炎球菌疫苗），避免活疫苗（如麻疹疫苗）；每3個月評估疾病狀態(tài)（流式細胞術、FISH），若出現(xiàn)淋巴結快速腫大、體重下降＞10%，及時就診?！白o士，我現(xiàn)在每天都按時量體溫，女兒還幫我記用藥表。”出院1個月后，張阿姨在電話隨訪中這樣說。那一刻，我忽然明白：優(yōu)質的護理，是讓患者從“被動接受治療”轉變?yōu)椤爸鲃訁⑴c康復”。08總結總結從張阿姨的護理歷程中，我深刻體會到：急危重癥CLL的護理，是“科學”與“人文”的雙重實踐——既要精準掌握感染防控、出血管理、靶向藥物監(jiān)護等核心技能，又要關注患者的心理需求與家庭支持。2025年的血液護理，正在向“精準化、全程化、多學科協(xié)作”邁進。作為護士，我們不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是病情變化的“