2025醫(yī)學(xué)急危重癥腦外傷護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“生命接力”08總結(jié)目錄01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著ICU里那排閃爍的監(jiān)護(hù)儀，我總想起導(dǎo)師說過的一句話：“腦外傷患者的每一次呼吸、每一次瞳孔變化，都是生命與死神的拉鋸戰(zhàn)?！弊鳛閺臉I(yè)12年的神經(jīng)外科護(hù)士，我見證過太多生死瞬間——有年輕的建筑工人因高處墜落被推進(jìn)搶救室時(shí)，GCS評(píng)分僅5分；也有退休教師因車禍導(dǎo)致硬膜下血腫，經(jīng)及時(shí)救治后能握著家人的手說“我疼”。據(jù)《2024中國創(chuàng)傷流行病學(xué)報(bào)告》顯示，我國每年新發(fā)腦外傷患者超120萬，其中急危重癥占比35%，致死率高達(dá)28%，致殘率更超過50%。這些冰冷的數(shù)字背后，是無數(shù)家庭的眼淚與希望。而護(hù)理，正是這場(chǎng)“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中最貼近患者的防線：從入院時(shí)的快速評(píng)估，到每小時(shí)一次的瞳孔監(jiān)測(cè)；從氣道管理的分秒必爭，到康復(fù)期的握手鼓勵(lì)，護(hù)理工作貫穿腦外傷救治的全程，直接影響患者的預(yù)后質(zhì)量。前言今天，我想以去年冬天收治的一位典型病例為線索，和大家分享急危重癥腦外傷護(hù)理的全流程——這不僅是技術(shù)的傳承，更是對(duì)生命的敬畏。02病例介紹病例介紹記得那是12月的一個(gè)寒夜，120的鳴笛聲刺破了醫(yī)院的寧靜。推床剛進(jìn)搶救室，我就看到患者頭面部滿是血跡，左側(cè)顳部有一道3cm的裂傷，鮮血正順著床單滴在地上?！?2歲男性，建筑工人，2小時(shí)前從3米高處墜落，頭部撞擊鋼筋，現(xiàn)場(chǎng)昏迷，GCS評(píng)分4分（睜眼1分+語言1分+運(yùn)動(dòng)2分）?！奔痹\醫(yī)生的聲音急促?？焖俨轶w：血壓165/98mmHg（Cushing反應(yīng)初期），心率52次/分，呼吸10次/分且不規(guī)則；雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm，對(duì)光反射遲鈍）；右側(cè)肢體無自主活動(dòng)，左側(cè)肢體刺痛后過伸（去大腦強(qiáng)直）。急診CT提示：左側(cè)顳葉腦挫裂傷（范圍約4cm×3cm）、硬膜下血腫（量約40ml）、中線結(jié)構(gòu)右移1.2cm——典型的急性重型閉合性顱腦損傷，隨時(shí)可能發(fā)生腦疝。病例介紹10分鐘內(nèi)，我們完成了氣管插管、建立中心靜脈通路、快速輸注20%甘露醇250ml（15分鐘內(nèi)滴完）。30分鐘后，患者被推進(jìn)手術(shù)室行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，帶氣管插管，留置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭（初始ICP28mmHg，正?！?0mmHg），GCS評(píng)分6分（睜眼2分+語言1分+運(yùn)動(dòng)3分）。這個(gè)病例像一把“鑰匙”，打開了我們對(duì)急危重癥腦外傷護(hù)理的深入思考：從術(shù)前的急救到術(shù)后的監(jiān)護(hù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)支持，每一步都需要精準(zhǔn)的評(píng)估與細(xì)致的干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡單的“量血壓、數(shù)呼吸”，而是一場(chǎng)“多維度信息的拼圖”。我們從以下五方面展開：病史與致傷機(jī)制通過家屬及工友補(bǔ)充：患者墜落時(shí)頭部先著地，撞擊物為鋼筋（銳性暴力），墜落高度3米（動(dòng)能大），傷后無中間清醒期（提示原發(fā)性腦損傷重）。這些信息提示我們：患者不僅有局部腦挫裂傷，更可能存在彌漫性軸索損傷風(fēng)險(xiǎn)。身體評(píng)估——“三查三看”查意識(shí)：每日4次GCS評(píng)分（術(shù)后第1天6分，第3天8分，第7天10分），同時(shí)觀察是否有“意識(shí)波動(dòng)”（如突然從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷，可能提示再出血）。01查瞳孔：每小時(shí)用聚光手電筒檢查（避免強(qiáng)光長時(shí)間照射），記錄大小、形狀、對(duì)光反射。該患者術(shù)后第2天出現(xiàn)左瞳孔4mm、右3mm（與術(shù)前相反），結(jié)合ICP升至32mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，排除了遲發(fā)性血腫。02查生命體征：重點(diǎn)關(guān)注“兩慢一高”（Cushing反應(yīng)：心率慢、呼吸慢、血壓高），以及血氧飽和度（維持≥95%，低于92%需警惕腦缺氧）。03輔助檢查解讀影像學(xué)：術(shù)后復(fù)查CT需重點(diǎn)看血腫清除程度、中線移位是否糾正（該患者術(shù)后中線移位0.5cm）、是否有新發(fā)出血或腦水腫（術(shù)后第3天CT顯示腦水腫加重，調(diào)整脫水方案）。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP（正常5-15mmHg，≥20mmHg需干預(yù)），同時(shí)觀察ICP波形（A波提示顱內(nèi)壓急劇升高，需緊急處理）。該患者術(shù)后前3天ICP波動(dòng)在25-30mmHg，通過調(diào)整床頭角度、使用亞低溫治療后降至20mmHg以下。神經(jīng)功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：觀察肢體自主活動(dòng)（該患者術(shù)后右側(cè)肢體仍無自主活動(dòng)，左側(cè)能屈曲），刺激后反應(yīng)（刺痛時(shí)左側(cè)肢體定位，提示皮質(zhì)脊髓束部分保留）。反射：檢查角膜反射（存在提示腦干功能基本正常）、病理反射（該患者右側(cè)巴賓斯基征陽性，左側(cè)陰性，符合左側(cè)腦損傷定位）。心理社會(huì)評(píng)估患者妻子在ICU外哭著說：“他是家里的頂梁柱，兩個(gè)孩子還小……”我們發(fā)現(xiàn)家屬存在明顯的焦慮（反復(fù)詢問“能不能醒”“會(huì)不會(huì)癱瘓”），而患者雖意識(shí)模糊，但對(duì)疼痛刺激有皺眉反應(yīng)——這提示我們，護(hù)理不僅要“治身”，更要“療心”。通過這張“評(píng)估網(wǎng)”，我們?yōu)楹罄m(xù)護(hù)理診斷和措施打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了7項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1顱內(nèi)壓增高與腦挫裂傷、腦水腫、血腫壓迫有關(guān)（ICP持續(xù)＞20mmHg）2意識(shí)障礙與腦損傷導(dǎo)致皮質(zhì)及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)（GCS評(píng)分＜8分）3清理呼吸道無效與意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱、氣管插管有關(guān)（吸痰時(shí)可見大量白色黏痰）4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、自主活動(dòng)減少、營養(yǎng)不良有關(guān)（Braden評(píng)分10分，屬高危）5營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與意識(shí)障礙不能經(jīng)口進(jìn)食、高代謝狀態(tài)有關(guān)（血清白蛋白32g/L，正常35-50g/L）6潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇、肺部感染、深靜脈血栓與顱內(nèi)壓增高、腦組織異常放電、長期臥床有關(guān)7護(hù)理診斷焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)（家屬睡眠差，反復(fù)詢問治療方案）這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)：顱內(nèi)壓增高可能加重意識(shí)障礙，意識(shí)障礙又會(huì)導(dǎo)致呼吸道管理困難，進(jìn)而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)——這要求我們的護(hù)理措施必須“環(huán)環(huán)相扣”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每項(xiàng)診斷，我們制定了具體目標(biāo)和“可操作、可評(píng)價(jià)”的措施：目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)ICP控制在≤20mmHg措施：體位管理：床頭抬高15-30（用角度尺測(cè)量），避免頸部扭曲（使用軟枕固定），以促進(jìn)靜脈回流。脫水治療護(hù)理：20%甘露醇250ml每6小時(shí)1次（快速靜滴，15-30分鐘內(nèi)完成），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量（應(yīng)＞100ml/小時(shí)）；呋塞米20mg每12小時(shí)1次（與甘露醇間隔使用，避免電解質(zhì)紊亂）。控制誘因：吸痰前先予純氧2分鐘（防止低氧加重腦水腫），吸痰時(shí)間＜15秒；保持大便通暢（開塞露納肛，避免用力排便）；躁動(dòng)時(shí)使用右美托咪定（避免約束帶導(dǎo)致血壓升高）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)GCS評(píng)分提升至≥10分措施：促醒干預(yù)：每日3次“多感官刺激”——聽覺（播放家屬錄音：“老公，孩子等你回家”）、視覺（用彩色卡片在眼前15cm移動(dòng)）、觸覺（用溫毛巾擦拭雙手，避開痛覺敏感區(qū)）。病情觀察：每2小時(shí)記錄意識(shí)變化（如從“刺痛睜眼”到“呼喚睜眼”），發(fā)現(xiàn)異常（如突然昏迷加深）立即報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)3：保持呼吸道通暢，血氧飽和度≥95%措施：護(hù)理目標(biāo)與措施1氣道濕化：氣管插管患者使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），每4小時(shí)檢查冷凝水（避免誤吸）；痰液黏稠時(shí)予0.45%氯化鈉2ml+氨溴索15mg霧化（每日4次）。2吸痰技巧：采用“密閉式吸痰管”（減少脫機(jī)時(shí)間），插入深度超過氣管插管前端1-2cm（避免損傷氣管黏膜），負(fù)壓設(shè)置100-150mmHg（成人）。3氣囊管理：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力（25-30cmH?O），放氣前充分清理口咽部分泌物（防止誤吸）。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整無壓瘡措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日用Braden量表評(píng)分（該患者從10分升至12分后，調(diào)整為每2天評(píng)估）。減壓措施：使用氣墊床（壓力40mmHg），每2小時(shí)軸線翻身（三人協(xié)作，避免拖、拉、推），骨隆突處（骶尾、足跟）貼泡沫敷料。營養(yǎng)支持：術(shù)后24小時(shí)開始鼻飼（瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)劑，50ml/小時(shí)起始，逐步增至100ml/小時(shí)），監(jiān)測(cè)胃殘余量（＞150ml時(shí)暫停，予促胃腸動(dòng)力藥）。目標(biāo)5：2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L措施：目標(biāo)4：住院期間皮膚完整無壓瘡腸內(nèi)為主，腸外補(bǔ)充：腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分（＜60%目標(biāo)量時(shí)），予靜脈輸注人血白蛋白10g/日。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日查前白蛋白（半衰期短，更敏感）、電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉，防止低鈉血癥加重腦水腫）。目標(biāo)6：無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：腦疝預(yù)防：每小時(shí)觀察“腦疝三聯(lián)征”（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)加深），發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大（差值＞1mm）或ICP＞30mmHg時(shí)，立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備甘露醇快速靜滴。癲癇預(yù)防：術(shù)后常規(guī)使用丙戊酸鈉（0.8g/日，分兩次靜滴），觀察有無口角抽動(dòng)、肢體強(qiáng)直等先兆（該患者術(shù)后第5天出現(xiàn)左手陣攣，立即加用左乙拉西坦，未發(fā)展為全身發(fā)作）。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整無壓瘡肺部感染預(yù)防：每日2次口腔護(hù)理（氯己定棉球擦拭），抬高床頭30（減少誤吸），定期查胸片（術(shù)后第7天胸片提示少許滲出，予頭孢哌酮抗感染）。深靜脈血栓預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（每日12小時(shí)），術(shù)后第2天開始低分子肝素4000IU皮下注射（監(jiān)測(cè)D-二聚體）。目標(biāo)7：家屬焦慮評(píng)分（HAMA）降低5分以上措施：信息透明：每日10:00“家屬溝通時(shí)間”，用通俗語言講解病情（如“今天腦水腫比昨天減輕，是好現(xiàn)象”），展示ICP趨勢(shì)圖（用紅、綠箭頭標(biāo)注變化）。情感支持：給家屬提供“安心包”（包含溫水、紙巾、病情溝通記錄本），傾聽他們的擔(dān)憂（患者妻子說“我怕他醒了不認(rèn)識(shí)我”），回應(yīng)：“他能感受到你們的聲音，多和他說話，對(duì)他有幫助?！蹦繕?biāo)4：住院期間皮膚完整無壓瘡這些措施不是“紙上談兵”，而是需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“分秒必爭”——記得有次夜班，我發(fā)現(xiàn)患者ICP從22mmHg驟升至35mmHg，立即推注甘露醇并通知醫(yī)生，30分鐘后ICP降至25mmHg，避免了腦疝發(fā)生。這讓我更堅(jiān)信：護(hù)理的“細(xì)節(jié)”，就是生命的“防線”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦外傷患者的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合該病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：腦疝——“最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：意識(shí)從嗜睡→淺昏迷→深昏迷（GCS評(píng)分進(jìn)行性下降）；瞳孔先縮小后散大（患側(cè)先散大）；生命體征“兩慢一高”（心率＜60次/分，呼吸＜12次/分，收縮壓＞140mmHg）；劇烈頭痛（患者雖意識(shí)障礙，但可能出現(xiàn)頻繁皺眉、躁動(dòng)）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)先兆，立即取頭高位，開放靜脈通路（確保脫水劑快速輸入），準(zhǔn)備氣管插管包（腦疝可能導(dǎo)致呼吸驟停），同時(shí)安慰家屬（避免因慌亂影響搶救）。癲癇——“容易被忽視的危機(jī)”觀察要點(diǎn)：局限性發(fā)作（如單側(cè)肢體抽搐）比全身發(fā)作更常見；發(fā)作前可能有“先兆癥狀”（如口角抽動(dòng)、眼球上翻）；發(fā)作后出現(xiàn)“發(fā)作后抑制期”（意識(shí)模糊、嗜睡）。護(hù)理關(guān)鍵：發(fā)作時(shí)立即取側(cè)臥位（防止誤吸），用壓舌板裹紗布置于上下臼齒間（避免舌咬傷），記錄發(fā)作時(shí)間、部位（精確到秒）；發(fā)作后及時(shí)清理口鼻腔分泌物，監(jiān)測(cè)血氧（癲癇可導(dǎo)致缺氧加重腦損傷）。肺部感染——“最常見的隱形殺手”觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（排除中樞性發(fā)熱）；痰液變稠、變黃；聽診肺部濕啰音；血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L，降鈣素原＞0.5ng/ml。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）；氣管插管患者使用聲門下吸引（每2小時(shí)1次，減少分泌物滯留）；盡早拔管（該患者術(shù)后第5天試脫機(jī)成功，拔管后鼓勵(lì)咳嗽，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)明顯下降）。深靜脈血栓——“沉默的致命威脅”觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、淺靜脈顯露；D-二聚體進(jìn)行性升高（＞5μg/ml需警惕）。01護(hù)理關(guān)鍵：避免在下肢輸液（減少血管損傷）；被動(dòng)活動(dòng)肢體（每日3次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次）；使用抗血栓彈力襪（尺寸需根據(jù)腿圍選擇）。02這些并發(fā)癥的觀察，需要護(hù)士有“偵探般的敏銳”——比如該患者術(shù)后第9天，我發(fā)現(xiàn)他右側(cè)小腿比左側(cè)腫1cm，立即報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)超聲確認(rèn)是肌間靜脈血栓，及時(shí)調(diào)整抗凝方案，避免了肺栓塞的發(fā)生。0307健康教育——從醫(yī)院到家庭的“生命接力”健康教育——從醫(yī)院到家庭的“生命接力”當(dāng)患者GCS評(píng)分升至12分（能遵囑握手、回答簡單問題），我們知道：健康教育的“黃金期”到了。這不僅是“教知識(shí)”，更是“傳希望”。對(duì)患者：喚醒“自我康復(fù)”的力量疾病知識(shí)：用簡單語言解釋“你的大腦受過傷，現(xiàn)在在慢慢恢復(fù)，就像手機(jī)重啟后需要時(shí)間加載”?？祻?fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)“床上坐起訓(xùn)練”（從30開始，每日3次，每次5分鐘）、“抓握練習(xí)”（用軟球訓(xùn)練手部力量），強(qiáng)調(diào)“每天進(jìn)步一點(diǎn)點(diǎn)，就是勝利”。對(duì)家屬：培養(yǎng)“家庭護(hù)理員”030201氣道管理：示范“拍背排痰法”（手呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊），叮囑“如果他咳嗽無力，要及時(shí)聯(lián)系我們”。體位管理：教家屬“軸線翻身”（一人扶肩，一人扶腿，同時(shí)翻轉(zhuǎn)），演示“氣墊床的使