2025醫(yī)學(xué)急危重癥腦疝護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為重癥醫(yī)學(xué)科的護士，我常說：“腦疝是神經(jīng)外科的‘死亡倒計時’，每分每秒都在和死神搶人。”這句話聽起來殘酷，但卻是我們一線護理人員最真實的體會。腦疝是顱內(nèi)壓增高（ICP）發(fā)展至嚴(yán)重階段的病理生理結(jié)果——當(dāng)顱內(nèi)某一分腔的壓力持續(xù)升高，腦組織被迫通過生理性孔隙或裂隙移位，壓迫腦干、血管和神經(jīng)，短時間內(nèi)即可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計，急性腦疝患者若未在2小時內(nèi)有效干預(yù)，死亡率高達(dá)70%以上。記得去年冬天的一個夜班，急診推進(jìn)來一位45歲的車禍患者，當(dāng)時他已經(jīng)出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，GCS評分僅5分（E1V1M3）。值班醫(yī)生掃了眼CT報告——“右側(cè)額顳頂硬膜下血腫，中線移位1.2cm”，立刻喊了聲“腦疝！”。那一刻，監(jiān)護儀的警報聲、醫(yī)護的指令聲、家屬的啜泣聲交織在一起，我的手心瞬間沁出冷汗，但多年的經(jīng)驗讓我迅速進(jìn)入“戰(zhàn)斗狀態(tài)”：抬高床頭30、開放氣道、前言快速靜滴20%甘露醇……那場搶救持續(xù)了3小時，最終患者被推進(jìn)了手術(shù)室。事后我站在ICU門口，看著家屬紅著眼眶說“謝謝”，忽然更深刻地意識到：腦疝護理不僅是技術(shù)的較量，更是對“時間窗”的精準(zhǔn)把控，對生命細(xì)節(jié)的極致關(guān)注。今天，我將結(jié)合臨床實踐與最新指南（2023版《中國重癥腦損傷管理專家共識》），從病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理腦疝護理的全流程，希望能為各位同行提供一份“實戰(zhàn)手冊”。02病例介紹病例介紹我們以2024年10月收治的一例典型急性小腦幕切跡疝患者為例（經(jīng)家屬知情同意后整理）：患者基本信息：男性，45歲，建筑工人，既往體健，無高血壓、糖尿病史。主訴：車禍致頭部外傷后頭痛、嘔吐4小時，意識模糊1小時?，F(xiàn)病史：患者4小時前因工地高處墜落（約3米），左側(cè)顳部撞擊鋼管，傷后即感劇烈頭痛，伴頻繁噴射性嘔吐（胃內(nèi)容物，非咖啡樣），無抽搐、肢體活動障礙；1小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，刺激僅能睜眼，伴右側(cè)肢體活動減少。急診處理：急診CT示“右側(cè)額顳頂硬膜下血腫（量約60ml），中線結(jié)構(gòu)左移1.5cm，右側(cè)顳葉鉤回疝入小腦幕切跡”；GCS評分6分（E2V2M2）；右側(cè)瞳孔直徑4mm，左側(cè)2.5mm，右側(cè)對光反射消失；BP165/95mmHg，HR58次/分，R12次/分（淺慢），T36.8℃。病例介紹入院診斷：急性硬膜下血腫（右側(cè)）、小腦幕切跡疝、閉合性顱腦損傷（重型）。治療經(jīng)過：入院后立即予20%甘露醇250ml快速靜滴（15分鐘內(nèi)）、氣管插管機械通氣（目標(biāo)PCO?30-35mmHg），急診行“右側(cè)硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予ICP監(jiān)測（術(shù)后24小時ICP波動于20-25mmHg）、亞低溫治療（33-35℃）、脫水（甘油果糖）、抗癲癇（丙戊酸鈉）等治療。03護理評估護理評估面對腦疝患者，護理評估必須“快、準(zhǔn)、全”——從接觸患者的第一秒開始，就要用“放大鏡”觀察每一個細(xì)節(jié)，因為任何疏漏都可能錯過搶救時機。結(jié)合本例，我們從以下維度展開評估：病史與誘因評估致傷因素：明確外傷時間（4小時前）、受力部位（左側(cè)顳部）、是否有二次撞擊（無），這對判斷血腫位置（對側(cè)硬膜下血腫常見于對沖傷）和進(jìn)展速度至關(guān)重要。癥狀演變：頭痛從“劇烈”到“未主訴”（因意識障礙），嘔吐從“頻繁”到“停止”（可能因腦干受壓），意識從“清醒”到“模糊”再到“淺昏迷”，符合腦疝“進(jìn)行性加重”的特點。身體評估（重點中的重點）意識狀態(tài)：采用GCS評分動態(tài)評估（入院時6分，術(shù)前5分，術(shù)后6小時8分），注意“喚醒反應(yīng)”（疼痛刺激后僅睜眼）與“自發(fā)動作”（右側(cè)肢體活動減少）的變化。瞳孔變化：腦疝最敏感的體征之一！本例右側(cè)瞳孔從2.5mm（急診初檢）迅速散大至4mm（入院時），左側(cè)始終2.5mm（對光反射遲鈍），符合小腦幕切跡疝“患側(cè)瞳孔先縮小后散大”的規(guī)律（初期因動眼神經(jīng)受刺激收縮，后期因神經(jīng)受壓麻痹散大）。生命體征：呈現(xiàn)“兩慢一高”的庫欣反應(yīng)（Cushingreflex）——BP升高（165/95mmHg）、HR減慢（58次/分）、R淺慢（12次/分），提示腦干受壓已影響生命中樞。神經(jīng)系統(tǒng)體征：右側(cè)肢體肌力2級（左側(cè)5級），病理征（右側(cè)巴氏征陽性），提示疝出的顳葉鉤回壓迫右側(cè)大腦腳（錐體束）。輔助檢查評估影像學(xué)：CT是“金標(biāo)準(zhǔn)”，本例顯示中線移位＞1cm（正常＜0.5cm）、血腫量＞30ml（幕上），直接提示腦疝形成；術(shù)后復(fù)查CT需關(guān)注血腫清除程度（本例殘余血腫＜5ml）、腦水腫范圍（右側(cè)顳葉密度減低）、中線是否復(fù)位（左移0.3cm）。ICP監(jiān)測：術(shù)后置入腦實質(zhì)傳感器，正常ICP為5-15mmHg，本例20-25mmHg（輕度增高），需警惕再出血或腦水腫加重（若＞25mmHg需加強脫水）。心理社會評估患者為家庭主要經(jīng)濟來源，妻子陪診時雙手顫抖、反復(fù)問“能活嗎？”，兒子（17歲高中生）在走廊抹淚，提示家屬存在嚴(yán)重的“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”；患者本人因昏迷無法表達(dá)，但肢體對疼痛的回避反應(yīng)（左側(cè)肢體屈曲）提示仍有生存意志。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：顱內(nèi)壓增高與硬膜下血腫、腦水腫致腦容積增加有關(guān)依據(jù)：ICP20-25mmHg（正常5-15）、頭痛嘔吐史、中線移位1.5cm。意識障礙與腦疝壓迫網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有關(guān)依據(jù)：GCS評分6分（E2V2M2）、對疼痛刺激僅睜眼、不能遵囑動作。3.潛在并發(fā)癥：腦疝進(jìn)展/再發(fā)、呼吸衰竭、上消化道出血依據(jù)：術(shù)后仍有腦水腫（CT示右側(cè)顳葉密度減低）、機械通氣依賴（PaO?85mmHg，PaCO?32mmHg）、大劑量激素（甲強龍）使用史。有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)依據(jù)：嘔吐史（4小時內(nèi)）、氣管插管未拔（吞咽反射抑制）。家庭應(yīng)對無效與突發(fā)重癥打擊、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險”“恢復(fù)時間”，情緒焦慮（心率110次/分，面色蒼白）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施腦疝護理的核心是“降顱壓、保腦灌注、防并發(fā)癥、促康復(fù)”，需多維度干預(yù)，且措施必須“分秒必爭”。目標(biāo)1：24小時內(nèi)ICP降至15mmHg以下，生命體征平穩(wěn)體位管理：抬高床頭30（需保持頭部中立位，避免頸部扭曲影響靜脈回流），使用軟枕固定雙肩，防止身體下滑導(dǎo)致頸部屈曲。脫水治療護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用20%甘露醇（0.5-1g/kg，q6h），需快速靜滴（250ml/15分鐘），注意觀察尿量（每小時＞30ml）、電解質(zhì)（尤其是血鈉，警惕低鈉加重腦水腫）；甘油果糖（250mlq12h）作為長效脫水劑，需緩慢滴注（30滴/分），避免溶血。護理目標(biāo)與措施控制腦水腫：亞低溫治療（33-35℃）時，使用降溫毯+冰帽，每2小時監(jiān)測肛溫，避免體溫＜32℃（易致心律失常）；遵醫(yī)囑予甲強龍（1mg/kg/d），需觀察胃黏膜保護（泮托拉唑40mgqd）是否到位。避免顱內(nèi)壓驟升誘因：吸痰前予純氧2分鐘，每次吸痰＜15秒；保持大便通暢（開塞露納肛，禁止用力排便）；控制躁動（右美托咪定0.2μg/kg/h），避免掙扎導(dǎo)致ICP升高。目標(biāo)2：72小時內(nèi)GCS評分提升至8分以上，意識狀態(tài)改善動態(tài)評估意識：每1小時評估GCS（重點觀察睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)），記錄“刺痛定位”（M5）是否出現(xiàn)（本例術(shù)后6小時左側(cè)肢體可定位，右側(cè)僅屈曲）。護理目標(biāo)與措施感官刺激促醒：每日3次播放患者熟悉的聲音（妻子的呼喚、兒子的錄音），用溫毛巾擦拭雙側(cè)面部（避免過冷刺激），觸覺刺激從手掌→前臂→上臂，逐步加強。基礎(chǔ)護理：每2小時翻身拍背（軸線翻身，避免頸部過伸），保持床單位干燥（本例術(shù)后3小時出現(xiàn)少量滲液，及時更換無菌敷貼）；口腔護理q6h（生理鹽水+碳酸氫鈉交替，預(yù)防真菌感染）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如腦疝再發(fā)、呼吸衰竭）腦疝再發(fā)觀察：重點監(jiān)測瞳孔（每30分鐘一次）、意識（GCS）、ICP（每小時記錄），若出現(xiàn)“雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、ICP＞30mmHg”，立即通知醫(yī)生（本例術(shù)后12小時ICP升至28mmHg，予甘露醇加量后降至22mmHg）。護理目標(biāo)與措施呼吸管理：機械通氣時目標(biāo)潮氣量6-8ml/kg（本例50kg，潮氣量400ml），維持SpO?＞95%，PaCO?30-35mmHg（輕度過度通氣可收縮腦血管，降低ICP）；每日評估脫機指征（自主呼吸試驗30分鐘，RR＜30次/分，SpO?＞92%），本例術(shù)后48小時成功拔管。上消化道出血預(yù)防：留置胃管，每4小時回抽胃液觀察顏色（本例術(shù)后24小時胃液淡綠色，無咖啡樣物）；監(jiān)測大便隱血（每日1次），若陽性予凝血酶口服；避免空腹使用激素（與進(jìn)食或胃黏膜保護劑同用）。目標(biāo)4：住院期間無吸痰發(fā)生氣道管理：氣管插管期間，氣囊壓力維持25-30cmH?O（每8小時監(jiān)測）；吸痰時嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套，一用一換），先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻；拔管后予側(cè)臥位，床頭備吸引器（本例拔管后2小時出現(xiàn)嗆咳，立即吸引出少量痰液）。目標(biāo)5：家屬3日內(nèi)掌握基礎(chǔ)照護技能，焦慮評分（GAD-7）＜10分心理支持：每日15分鐘“家屬溝通時間”，用通俗語言解釋病情（如“現(xiàn)在腦水腫在慢慢消退，就像被壓的彈簧在回彈”），展示患者的進(jìn)步（“今天他聽到您的聲音，手指動了動”）；允許家屬觸摸患者手部（本例妻子握住患者手時，患者左手輕微回握，家屬當(dāng)場流淚）。技能培訓(xùn)：示范翻身（“雙手托住肩膀和臀部，和床成45角”）、拍背（“手掌呈杯狀，從下往上叩擊”）、鼻飼（“抬高床頭30，回抽胃液確認(rèn)在胃里”），家屬練習(xí)后考核（本例妻子3次練習(xí)后掌握，兒子負(fù)責(zé)記錄鼻飼量）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦疝患者因病情危重、治療復(fù)雜（手術(shù)、脫水、機械通氣等），并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%-60%，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。中樞性高熱（最常見）表現(xiàn)：術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)高熱（T＞39℃），無寒戰(zhàn)，常規(guī)退熱藥物無效（因下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損）。護理：以物理降溫為主（冰毯、冰帽、大動脈冰敷），冰袋需包裹毛巾避免凍傷；每1小時監(jiān)測體溫，若T＞40℃，可予冰鹽水200ml灌腸（3-5℃）；同時補充水分（本例術(shù)后18小時T39.5℃，予冰毯+冰帽，2小時后降至37.8℃）。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高（因長期臥床、脫水致血液高凝）。護理：術(shù)后6小時開始使用氣壓治療（q8h，每次30分鐘），雙下肢被動活動（q2h，屈髖、屈膝、踝泵）；監(jiān)測D-二聚體（本例術(shù)后3天D-二聚體1.2μg/ml，予低分子肝素4000Uqd）。癲癇發(fā)作表現(xiàn)：肢體抽搐、牙關(guān)緊閉、意識喪失（因腦損傷致神經(jīng)元異常放電）。護理：立即頭偏向一側(cè)，取出義齒，放置牙墊（避免舌咬傷）；遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜推（1mg/分鐘），發(fā)作持續(xù)＞5分鐘按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”處理（本例術(shù)后24小時出現(xiàn)右側(cè)肢體陣攣，予丙戊酸鈉靜滴后控制）。07健康教育健康教育腦疝患者的康復(fù)是“一場持久戰(zhàn)”，健康教育需分階段、個性化，重點是“降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、提升生活質(zhì)量”。急性期（術(shù)后1-2周）疾病知識：向家屬解釋“腦水腫高峰期在術(shù)后3-7天”，期間可能出現(xiàn)“意識波動、肢體活動減少”（本例術(shù)后第5天GCS評分從8分降至7分，家屬緊張，經(jīng)解釋后理解為正常過程）。01體位指導(dǎo)：清醒患者取頭高位（30），昏迷患者側(cè)臥位（防誤吸），避免長時間壓迫手術(shù)區(qū)（去骨瓣處用軟枕保護）。02用藥指導(dǎo)：強調(diào)脫水藥（甘露醇）需“按時按量”，不可自行調(diào)整速度；抗癲癇藥（丙戊酸鈉）需“長期服用，不可突然停藥”（至少6個月）。03急性期（術(shù)后1-2周）2.恢復(fù)期（術(shù)后2周-3個月）康復(fù)訓(xùn)練：早期介入（術(shù)后1周開始），包括肢體被動運動（每日3次，每次30分鐘）、語言訓(xùn)練（從單字到短句）、吞咽訓(xùn)練（先試喂溫水，無嗆咳后過渡到糊狀食物）；本例術(shù)后2周可坐起，3周能說“水”“疼”等單字。生活方式：避免劇烈咳嗽、用力排便（可予緩瀉劑如乳果糖）；3個月內(nèi)禁止低頭勞作（如撿東西）、突然轉(zhuǎn)頭（防顱內(nèi)壓波動）。3.出院后（3個月以上）隨訪計劃：每1個月復(fù)查頭顱CT（觀察腦水腫消退、骨窗愈合情況），每3個月評估神經(jīng)功能（GCS、肌力）；若出現(xiàn)“頭痛加重、嘔吐、肢體無力”，立即就診（警惕遲發(fā)性血腫或腦積水）。急性期（術(shù)后1-2周）心理支持：鼓勵患者參與社交（如家庭聚會），家屬避免過度保護（“他能自己吃飯，就讓他慢慢練”）；推薦加入“腦損傷康復(fù)群”，分享經(jīng)驗（本例妻子已加入本地病友群，定期交流照護心得）。08總結(jié)總結(jié)從夜班急診的“生死時速”到ICU的“精心守護”，再到出院時的“康復(fù)希望”，腦疝護理始終貫穿一個核心——“以時間為刻度，以細(xì)節(jié)為武器”。我們曾為一個瞳孔的細(xì)微變化（從3mm到3.5mm）緊張