一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥淋巴瘤護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理一線，我常想起剛?cè)胄袝r老師說的那句話：“淋巴瘤不是單一的疾病，而是一組‘會跑’的惡性腫瘤——它能躲在淋巴結(jié)里沉默生長，也能突然‘爆發(fā)’侵犯全身?！比缃?，隨著淋巴瘤診療技術(shù)的進步，靶向治療、免疫治療、CAR-T細胞療法等新手段不斷涌現(xiàn)，但急危重癥淋巴瘤（如高度侵襲性淋巴瘤、淋巴瘤合并多器官功能衰竭、腫瘤溶解綜合征等）的護理挑戰(zhàn)卻從未減少。根據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)，我國淋巴瘤年發(fā)病率已升至6.9/10萬，其中約20%的患者初診時即表現(xiàn)為急危重癥，而復發(fā)/難治性病例中這一比例更高。這類患者的護理絕非“按流程操作”這么簡單——我們要在48小時內(nèi)識別腫瘤溶解綜合征（TLS）的早期跡象，要在化療后粒細胞缺乏期精準防控感染，要在患者因縱隔巨大腫塊壓迫氣管時保持氣道通暢……更重要的是，當患者因反復發(fā)熱、疼痛、乏力而崩潰時，我們要用專業(yè)和溫度為他們撐起“第二道生命防線”。前言今天，我將結(jié)合一例真實的急危重癥淋巴瘤患者護理經(jīng)歷，與大家分享2025年急危重癥淋巴瘤護理的核心要點。02病例介紹病例介紹2024年11月，我在血液科ICU參與護理了一位讓我至今難忘的患者——42歲的張先生。他因“持續(xù)高熱1周，胸悶氣促3天”急診入院，主訴“脖子腫得像戴了鐵項圈，喘氣要拼命吸氣”。入院時查體：T39.8℃，P132次/分，R30次/分（三凹征陽性），BP105/68mmHg；雙側(cè)頸部、鎖骨上可觸及多枚腫大淋巴結(jié)（最大約5cm×4cm），質(zhì)硬、固定、無壓痛；雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音；肝肋下3cm，脾肋下2cm。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC28×10?/L（原始細胞占比35%），Hb82g/L，PLT56×10?/L；LDH（乳酸脫氫酶）2800U/L（正常值＜240）；血生化：尿酸580μmol/L（↑），K?5.2mmol/L（↑），123病例介紹P3?2.1mmol/L（↑）；頸部增強CT提示雙側(cè)頸部、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)（最大約7cm×6cm），部分融合，壓迫氣管（管腔狹窄至原直徑的1/3）；骨髓活檢確診為“彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL，非生發(fā)中心型），國際預后指數(shù)（IPI）5分（高危）”。治療團隊迅速啟動緊急方案：①立即聯(lián)系麻醉科行氣管插管（防止突發(fā)窒息）；②予別嘌醇+碳酸氫鈉預防腫瘤溶解綜合征（TLS）；③24小時內(nèi)開始R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）方案化療；④輸注紅細胞、血小板糾正貧血及出血傾向。病例介紹這例患者的特殊性在于：起病急（1周內(nèi)從“感冒”進展為呼吸衰竭）、腫瘤負荷高（LDH顯著升高，多部位淋巴結(jié)腫大）、并發(fā)癥風險疊加（TLS、感染、出血），是典型的急危重癥淋巴瘤病例。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快、準、全”——快，是因為病情可能在數(shù)小時內(nèi)惡化；準，是要抓住關(guān)鍵風險點；全，則要覆蓋生理、心理、社會多維度。生理評估：抓住“急?！焙诵闹笜松w征與器官功能：重點監(jiān)測呼吸（頻率、深度、三凹征）、心率（是否合并心律失常）、血壓（是否存在休克早期表現(xiàn)）。張先生入院時呼吸30次/分伴三凹征，提示氣道壓迫；心率132次/分，與高熱、缺氧相關(guān)。腫瘤相關(guān)癥狀：淋巴結(jié)腫大的部位、大小、硬度及對周圍組織的壓迫（如氣管、上腔靜脈）；是否存在B癥狀（發(fā)熱＞38℃、盜汗、6個月內(nèi)體重下降＞10%）。張先生的高熱（39.8℃）、體重1月內(nèi)下降8kg（基礎(chǔ)體重65kg）均提示疾病高度活動。實驗室指標：關(guān)注血常規(guī)（尤其是中性粒細胞計數(shù)，評估感染風險）、血生化（尿酸、鉀、磷、鈣，預警TLS）、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原，警惕DIC）。張先生的尿酸、鉀、磷均升高，符合TLS早期表現(xiàn)；PLT56×10?/L提示出血風險。治療相關(guān)反應(yīng)：化療藥物的毒性（如多柔比星的心臟毒性、長春新堿的神經(jīng)毒性）、靶向藥物（利妥昔單抗）的輸注反應(yīng)（過敏、細胞因子釋放綜合征）。心理與社會評估：看見“人”的需求急危重癥淋巴瘤患者常經(jīng)歷“否認-憤怒-妥協(xié)-抑郁-接受”的心理波動。張先生入院時反復說：“我就是感冒，怎么會得癌癥？”家屬則握著我的手哭：“他上有70歲父母，下有2個讀小學的孩子，我們該怎么辦？”評估發(fā)現(xiàn)：①患者存在嚴重焦慮（睡眠差，反復詢問“會不會死”）；②家屬缺乏疾病認知（誤以為“淋巴結(jié)腫大=普通炎癥”）；③經(jīng)濟壓力大（自費藥占比高，家庭主要收入來源）；④社會支持系統(tǒng)薄弱（妻子需照顧孩子，父母年邁無法陪護）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下5項優(yōu)先護理診斷（按緊急程度排序）：1低效性呼吸型態(tài)與縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫氣管有關(guān)2依據(jù)：呼吸30次/分，三凹征陽性，血氣分析示PaO?78mmHg（正常＞90）。3體溫過高（39.8℃）與腫瘤細胞代謝活躍、繼發(fā)感染有關(guān)4依據(jù)：持續(xù)高熱，伴畏寒、乏力，WBC28×10?/L（原始細胞比例高）。5有腫瘤溶解綜合征（TLS）的危險與高腫瘤負荷、化療后大量細胞破壞有關(guān)6依據(jù)：LDH2800U/L（＞1000即提示高風險），尿酸、鉀、磷升高。7營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與腫瘤消耗、食欲下降、化療副反應(yīng)有關(guān)8依據(jù)：體重1月下降8kg，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400）。9護理診斷焦慮與疾病威脅、治療不確定性、家庭責任壓力有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問預后，入睡困難，家屬情緒崩潰。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。針對張先生的情況，我們制定了“72小時關(guān)鍵目標”和“1周整體目標”，并細化為可操作的護理措施。72小時關(guān)鍵目標：穩(wěn)定生命體征，控制急危風險目標1：4小時內(nèi)改善呼吸型態(tài)，維持SpO?≥95%。措施：體位管理：取半臥位（床頭抬高30），減輕縱隔淋巴結(jié)對氣管的壓迫；氣道護理：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每2小時聽診雙肺呼吸音，觀察有無喘鳴音加重；緊急預案：床旁備氣管切開包、吸痰器，與醫(yī)生共同評估是否需提前氣管插管（最終在入院2小時內(nèi)行氣管插管，轉(zhuǎn)ICU機械通氣）。目標2：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下。措施：物理降溫：頭部冰枕、溫水擦?。ū荛_胸前區(qū)、腹部），每30分鐘監(jiān)測體溫；72小時關(guān)鍵目標：穩(wěn)定生命體征，控制急危風險藥物干預：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，防出血），觀察出汗情況，及時更換衣物；感染排查：采集血培養(yǎng)（高熱時）、痰培養(yǎng)，排除細菌/真菌感染（結(jié)果回報前予廣譜抗生素覆蓋）。目標3：48小時內(nèi)預防TLS進展（尿酸≤420μmol/L，K?≤5.0mmol/L）。措施：水化：每日補液量3000ml（按體重計算），勻速輸注（125ml/h），記錄24小時尿量（目標＞2000ml）；堿化尿液：靜脈輸注5%碳酸氫鈉，維持尿pH7.0-7.5（每2小時測尿pH）；72小時關(guān)鍵目標：穩(wěn)定生命體征，控制急危風險藥物干預：口服別嘌醇（抑制尿酸生成），密切監(jiān)測血生化（每6小時查一次）；警惕高鉀：避免含鉀高的食物（如香蕉、橙子），觀察有無肌無力、心律失常（持續(xù)心電監(jiān)護）。1周整體目標：改善營養(yǎng)狀態(tài)，緩解焦慮，預防并發(fā)癥目標4：1周內(nèi)血清前白蛋白升至200mg/L，每日攝入熱量≥1800kcal。措施：飲食指導：急性期予高蛋白流質(zhì)（如乳清蛋白粉、魚肉粥），避免過熱/過冷食物（防口腔黏膜損傷）；食欲調(diào)節(jié)：化療前30分鐘予昂丹司瓊止吐，餐后用生理鹽水漱口（保持口腔清潔）；腸內(nèi)營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足，予鼻飼勻漿膳（500ml/次，4次/日）。目標5：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從15分（中重度）降至8分以下。措施：認知干預：用通俗語言講解疾病（“淋巴瘤是可以控制的‘慢性病’，現(xiàn)在有很多新藥”），展示成功病例（隱去隱私信息）；1周整體目標：改善營養(yǎng)狀態(tài)，緩解焦慮，預防并發(fā)癥情感支持：每天固定時間與患者/家屬溝通（如晨間護理后10分鐘），傾聽其擔憂（患者說“我怕孩子記不得我”，我回應(yīng)“我們一起努力，讓你看著他們長大”）；家庭參與：指導家屬學習基礎(chǔ)護理（如拍背排痰），讓患者感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥淋巴瘤的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”——TLS可能引發(fā)急性腎損傷，粒細胞缺乏可能導致敗血癥，而感染又會加重腫瘤負荷。在張先生的護理中，我們重點關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：腫瘤溶解綜合征（TLS）觀察要點：早期：乏力、惡心、肌肉酸痛（易被誤認為化療反應(yīng)）；進展期：少尿（尿量＜400ml/24h）、心律失常（高鉀導致T波高尖）、意識改變（高尿酸結(jié)晶堵塞腎小管）。護理干預：除了前面提到的水化、堿化，需特別注意：避免使用利尿劑（除非已出現(xiàn)水腫），因可能加重尿酸結(jié)晶；若血鉀＞6.5mmol/L，立即予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，并準備血液透析。感染（粒細胞缺乏性發(fā)熱）張先生化療后第5天，中性粒細胞降至0.2×10?/L（粒缺期），體溫再次升至39.2℃。1觀察要點：2體溫＞38.3℃或持續(xù)＞38℃超過1小時；3有無咳嗽、咳痰（肺部感染）、尿頻尿急（尿路感染）、口腔潰瘍（黏膜感染）；4皮膚有無紅腫熱痛（導管相關(guān)感染）。5護理干預：6保護性隔離：限制探視，醫(yī)護人員接觸前嚴格手消毒，患者戴口罩；7環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，床單被罩用含氯消毒液浸泡；8感染（粒細胞缺乏性發(fā)熱）經(jīng)驗性抗感染：遵醫(yī)囑予亞胺培南+萬古霉素（覆蓋G?、G?菌），同時加用氟康唑抗真菌；升白治療：皮下注射重組人粒細胞刺激因子（G-CSF），監(jiān)測中性粒細胞計數(shù)（每2天查血常規(guī)）。出血（血小板減少相關(guān)）張先生PLT最低降至18×10?/L（正常100-300），牙齦滲血，大便隱血陽性。1觀察要點：2皮膚黏膜：有無瘀點、瘀斑（尤其是注射部位）；3消化道：黑便、嘔血；4顱內(nèi)：頭痛、意識障礙（最危險）。5護理干預：6避免創(chuàng)傷：用軟毛牙刷刷牙，靜脈穿刺后按壓10分鐘；7飲食調(diào)整：予溫涼流質(zhì)（防消化道黏膜損傷），避免堅硬食物（如堅果）；8出血（血小板減少相關(guān)）輸注血小板：PLT＜20×10?/L時，及時輸注單采血小板（輸注前保暖血袋，防止寒戰(zhàn)）；觀察神志：每4小時評估格拉斯哥昏迷評分（GCS），警惕顱內(nèi)出血。噬血細胞綜合征（HLH）這是急危重癥淋巴瘤的“致命并發(fā)癥”，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、肝脾腫大、全血細胞減少、鐵蛋白＞10000ng/ml。張先生化療后第7天，鐵蛋白升至15000ng/ml，我們立即啟動HLH-2004方案（地塞米松+依托泊苷）。觀察要點：監(jiān)測鐵蛋白、甘油三酯（每3天查一次）；注意有無黃疸（肝損傷）、腹水（低蛋白血癥）；評估凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）。護理干預：藥物護理：依托泊苷需避光輸注，觀察有無靜脈炎（沿血管走行紅腫）；液體管理：記錄24小時出入量，警惕容量超負荷（尤其是合并心功能不全時）；心理支持：患者此時常因病情反復而絕望，需反復強調(diào)“HLH是可逆的，我們有辦法”。07健康教育健康教育急危重癥淋巴瘤的護理不僅在院內(nèi)，更要延伸至出院后。我們?yōu)閺埾壬贫恕胺謱咏】到逃媱潯?，涵蓋疾病認知、用藥、自我監(jiān)測、心理調(diào)適四大模塊。疾病認知：打破“癌癥=死亡”的誤區(qū)用圖示講解淋巴瘤分型（“您的是彌漫大B細胞型，對化療敏感”），說明急危重癥的誘因（如未及時就診、腫瘤負荷高），強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早干預”的重要性（張先生因最初誤以為“感冒”拖延了2周，導致病情加重）。用藥指導：“按時、按量、注意反應(yīng)”長期用藥：如維持治療的來那度胺，需告知“定期查血常規(guī)、肝腎功能”?；熕帲簭娬{(diào)“即使副作用大也要堅持完成療程”（張先生曾因嘔吐想停藥，我們用“就像打仗，中途撤退前功盡棄”類比）；靶向藥：利妥昔單抗輸注時可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹，需緩慢滴注（首次輸注前30分鐘予苯海拉明預防）；自我監(jiān)測：“這些信號必須馬上就醫(yī)”1體溫＞38℃（尤其是粒缺期）；3呼吸困難、胸痛（警惕縱隔淋巴結(jié)復發(fā)）；2皮膚瘀斑、鼻出血超過5分鐘不止；4體重1周下降＞2kg（提示腫瘤進展）。心理調(diào)適：“家屬是最好的‘心理醫(yī)生’”指導家屬學習“積極傾聽”（不急于反駁患者的負面情緒，而是說“我知道你很難受”），建議患者參與淋巴瘤患者互助小組（通過線上平臺分享經(jīng)驗）。張先生出院時，妻子說：“以前我只會哭，現(xiàn)在我知道怎么幫他打氣了?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張先生的護理過程，我最深的體會是