2025醫(yī)學(xué)急危重癥教學(xué)護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在ICU的走廊里，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、呼吸機(jī)的送氣聲、醫(yī)護(hù)人員的輕聲交流，交織成這個(gè)特殊空間里獨(dú)有的生命交響。作為一名在急危重癥護(hù)理崗位摸爬滾打了12年的“老護(hù)理”，我太清楚：這里的每一分鐘都可能是生死線的拉鋸戰(zhàn)——一個(gè)及時(shí)的吸痰操作能挽救窒息的患者，一次精準(zhǔn)的容量管理能逆轉(zhuǎn)休克的走向，而一句溫暖的安撫，或許就能讓瀕于崩潰的患者重新拾起求生的意志。2025年，隨著人口老齡化加劇、創(chuàng)傷和急重癥發(fā)病率攀升，急危重癥護(hù)理的內(nèi)涵早已從“救命”延伸到“救心”，從“技術(shù)操作”升級(jí)為“全人照護(hù)”。我們面對(duì)的不僅是器官衰竭的軀體，更是一個(gè)個(gè)被病痛撕裂的家庭；我們需要的不僅是嫻熟的氣管插管、CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）操作技術(shù)，更要有對(duì)病情變化的敏銳洞察、對(duì)患者心理的深度共情，以及多學(xué)科協(xié)作的全局思維。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例作為線索，和大家一起拆解急危重癥護(hù)理的核心邏輯——從評(píng)估到診斷，從干預(yù)到預(yù)防，從技術(shù)到溫度。因?yàn)樵谶@個(gè)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)上，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能成為撬動(dòng)生命天平的支點(diǎn)。02病例介紹病例介紹那是去年深秋的一個(gè)深夜，120的鳴笛聲劃破了急診的寂靜。推床被快速推進(jìn)搶救室時(shí)，我一眼就認(rèn)出患者：58歲的張叔，3天前因“重癥肺炎”在外院治療，昨夜突然出現(xiàn)呼吸衰竭，血氧飽和度（SpO?）最低掉到72%，緊急轉(zhuǎn)院。“患者既往有2型糖尿病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍；3天前受涼后發(fā)熱，最高39.5℃，伴咳嗽、咳黃膿痰，外院予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，但癥狀持續(xù)加重。”家屬一邊抹淚一邊補(bǔ)充。此時(shí)張叔的狀態(tài)讓人心揪——呼吸頻率（RR）38次/分，呈點(diǎn)頭樣呼吸，口唇發(fā)紺明顯；血壓（BP）89/52mmHg，心率（HR）128次/分，律齊；體溫（T）38.9℃；意識(shí)模糊，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但無(wú)法完整回答問(wèn)題。病例介紹急查血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?48mmHg，PaCO?55mmHg，乳酸（Lac）3.2mmol/L；胸部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃影，呈“白肺”表現(xiàn)；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92%；降鈣素原（PCT）12.3ng/mL。結(jié)合病史和檢查，醫(yī)生立即診斷為“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥休克”，予氣管插管機(jī)械通氣（模式：容量控制+呼氣末正壓PEEP10cmH?O）、廣譜抗生素（亞胺培南西司他丁）覆蓋、去甲腎上腺素維持血壓，并收入ICU?！白o(hù)士，他還能挺過(guò)來(lái)嗎？”張嬸攥著我的手，指甲幾乎掐進(jìn)我手背。我看著監(jiān)護(hù)儀上此起彼伏的警報(bào)，心里也揪成一團(tuán)——但作為護(hù)理人員，我們必須先穩(wěn)住自己，才能給患者和家屬希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我一邊配合醫(yī)生完成氣管插管，一邊啟動(dòng)系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估（ABCDE法則）氣道（Airway）：氣管插管位置確認(rèn)（聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，呼氣末CO?監(jiān)測(cè)波形正常），導(dǎo)管固定妥善，口腔無(wú)分泌物潴留。呼吸（Breathing）：機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置（潮氣量420mL，F(xiàn)iO?60%，PEEP10cmH?O），胸廓起伏對(duì)稱，聽(tīng)診雙肺可聞及廣泛濕啰音；SpO?維持在92%-95%，但需警惕氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）僅80mmHg（重度ARDS）。循環(huán)（Circulation）：血壓在去甲腎上腺素0.3μg/kgmin維持下95/60mmHg，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，四肢皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）4秒，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。生理評(píng)估（ABCDE法則）神經(jīng)（Disability）：GCS評(píng)分9分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。暴露（Exposure）：全身皮膚未見(jiàn)瘀斑、皮疹，骶尾部皮膚完整（Braden評(píng)分12分，屬壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)）；留置導(dǎo)尿，尿色深黃，尿量20mL/h（需警惕急性腎損傷）。病理生理評(píng)估膿毒癥是核心矛盾——感染觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加（肺水腫加重ARDS）、微循環(huán)障礙（組織灌注不足，乳酸升高）、心肌抑制（心輸出量下降）。需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（PCT、WBC）、氧代謝（乳酸、混合靜脈血氧飽和度）、器官功能（尿量、血肌酐、膽紅素）。心理與社會(huì)評(píng)估張叔意識(shí)模糊，但偶有煩躁（可能與缺氧、氣管插管不適有關(guān)）；張嬸全程守在床旁，反復(fù)詢問(wèn)“什么時(shí)候能醒”“費(fèi)用高不高”，顯示出明顯的焦慮和經(jīng)濟(jì)壓力；兒子在外地工作，24小時(shí)內(nèi)才能趕回來(lái)，家庭支持暫時(shí)薄弱。這次評(píng)估像一張網(wǎng)，把患者的“整體狀態(tài)”精準(zhǔn)捕獲——他不僅是“ARDS+膿毒癥休克”的病理集合體，更是一個(gè)有家庭牽掛、有生存欲望的“人”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按優(yōu)先級(jí)梳理出以下護(hù)理診斷（NANDA標(biāo)準(zhǔn)）：1.氣體交換受損與ARDS導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、肺順應(yīng)性下降有關(guān)（依據(jù)：PaO?/FiO?80mmHg，SpO?需高濃度氧維持，雙肺濕啰音）。2.組織灌注無(wú)效（外周）與膿毒癥休克引起的微循環(huán)障礙、血管收縮有關(guān)（依據(jù)：四肢濕冷、CRT延長(zhǎng)、尿量＜0.5mL/kgh）。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與臥床、低蛋白血癥、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：Braden評(píng)分12分，白蛋白28g/L）。4.焦慮（家屬）與患者病情危重、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)病情，情緒激動(dòng)）。5.潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、深靜脈血栓（DVT）、多器官功能障護(hù)理診斷礙綜合征（MODS）（依據(jù)：機(jī)械通氣＞48小時(shí)、膿毒癥狀態(tài)、臥床）。這些診斷不是孤立的——?dú)怏w交換受損會(huì)加重組織缺氧，組織灌注不足會(huì)影響皮膚血供，而家屬的焦慮又可能影響患者的心理狀態(tài)。護(hù)理干預(yù)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)核心問(wèn)題，我們制定了“72小時(shí)關(guān)鍵期”的護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)提升至150mmHg以上，48小時(shí)內(nèi)尿量＞0.5mL/kgh，72小時(shí)內(nèi)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)降至中度（Braden≥14分），同時(shí)家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）下降5分。具體措施如下：改善氣體交換（首要目標(biāo)）通氣管理：嚴(yán)格遵循“肺保護(hù)性通氣策略”——潮氣量6mL/kg（張叔體重70kg，設(shè)定420mL），平臺(tái)壓＜30cmH?O（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）；每2小時(shí)評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整FiO?和PEEP（目標(biāo)SpO?92%-95%，避免氧中毒）；每日實(shí)施“自主呼吸試驗(yàn)（SBT）”，評(píng)估脫機(jī)可能性。體位干預(yù)：采取30-45半臥位（降低VAP風(fēng)險(xiǎn)），每2小時(shí)軸線翻身，配合胸壁振動(dòng)排痰（使用振動(dòng)排痰儀，頻率20-30Hz，每次10分鐘），促進(jìn)痰液引流（痰液性狀、量每4小時(shí)記錄，當(dāng)日痰量約150mL，黃色黏稠，提示感染未控制）。氧療監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末CO?分壓（PetCO?）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO?），動(dòng)態(tài)對(duì)比動(dòng)脈血?dú)?，避免因末梢循環(huán)差導(dǎo)致SpO?監(jiān)測(cè)誤差。優(yōu)化組織灌注容量管理：在CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）和每搏量變異度（SVV＜10%）指導(dǎo)下，遵醫(yī)囑輸注晶體液（乳酸林格液）和白蛋白（糾正低蛋白血癥，提高膠體滲透壓），24小時(shí)入量控制在2500mL左右（出量2200mL，維持輕度負(fù)平衡，減輕肺水腫）。血管活性藥物護(hù)理：去甲腎上腺素使用微量泵精準(zhǔn)輸注，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整劑量（目標(biāo)MAP≥65mmHg）；避免藥液外滲（選擇中心靜脈置管），若發(fā)生外滲立即用酚妥拉明局部封閉。末梢循環(huán)改善：使用保暖毯維持體溫36-37℃（避免低體溫加重凝血障礙），被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（每2小時(shí)1次），促進(jìn)靜脈回流；監(jiān)測(cè)乳酸（每4小時(shí)1次），當(dāng)日乳酸從3.2mmol/L降至2.1mmol/L，提示灌注改善。123皮膚保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：使用水膠體敷料保護(hù)骶尾部、足跟等骨隆突處；每2小時(shí)翻身并記錄皮膚情況（重點(diǎn)觀察發(fā)紅部位是否30分鐘內(nèi)消退）；使用氣墊床（壓力30mmHg），降低局部壓力。營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)鼻胃管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞代，50mL/h起始），監(jiān)測(cè)胃殘余量（每4小時(shí)1次，＜150mL），若不耐受則加用胃腸動(dòng)力藥（莫沙必利）；同時(shí)補(bǔ)充白蛋白（每日10g），提升血漿膠體滲透壓。家屬心理支持信息透明：每日固定時(shí)間（16:00）與張嬸溝通病情（使用“病情-治療-預(yù)期”三要素法），例如：“今天張叔的氧合比昨天好，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)小了；我們正在調(diào)整抗生素，明天會(huì)復(fù)查CT；預(yù)計(jì)下周可能嘗試脫機(jī)?！眳⑴c照護(hù)：指導(dǎo)張嬸為患者擦拭手腳、按摩肩頸（避開(kāi)管路），讓她感覺(jué)“自己能為丈夫做些什么”；提供ICU探視視頻（每日1次，5分鐘），緩解分離焦慮。資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工，評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用壓力（張叔有居民醫(yī)保，自付比例約40%），協(xié)助申請(qǐng)“大病救助”，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些措施不是“紙上談兵”——記得第三天晨間護(hù)理時(shí)，張叔的右手突然輕輕碰了碰我的手背，雖然說(shuō)不出話，但眼神里多了幾分“信任”。這是護(hù)理措施起效的最好證明。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者的病情像天氣一樣多變，并發(fā)癥的預(yù)防和早期識(shí)別是護(hù)理的“第二道防線”。針對(duì)張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫＞38℃或＜36℃，氣道分泌物增多、變膿性，白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L，胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影。預(yù)防措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑）；保持氣管插管氣囊壓力25-30cmH?O（每6小時(shí)監(jiān)測(cè)）；聲門下分泌物吸引（每2小時(shí)1次）；避免不必要的鎮(zhèn)靜（每日實(shí)施“鎮(zhèn)靜中斷”，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差＞2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征陽(yáng)性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。預(yù)防措施：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日12小時(shí)；低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次，監(jiān)測(cè)D-二聚體）；避免在下肢靜脈輸液（減少血管損傷）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5mL/kgh持續(xù)2小時(shí)（腎）、膽紅素＞34.2μmol/L（肝）、血小板＜100×10?/L（凝血）、GCS評(píng)分下降（腦）。應(yīng)對(duì)策略：每2小時(shí)記錄出入量，監(jiān)測(cè)血肌酐（從132μmol/L升至158μmol/L，提示腎損傷早期）；遵醫(yī)囑予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、APTT），避免抗凝過(guò)度。有天夜班，我發(fā)現(xiàn)張叔的氣道分泌物突然變綠，伴體溫39.2℃——這是VAP的典型信號(hào)！立即留取痰培養(yǎng)（結(jié)果提示銅綠假單胞菌），醫(yī)生調(diào)整抗生素為頭孢他啶+阿米卡星，同時(shí)加強(qiáng)氣道管理（每小時(shí)評(píng)估痰液性狀）。3天后體溫降至37.8℃，分泌物轉(zhuǎn)清，這場(chǎng)“肺炎阻擊戰(zhàn)”總算扳回一局。07健康教育健康教育急危重癥的護(hù)理從ICU延伸到家庭，健康教育必須“早、準(zhǔn)、細(xì)”。我們分階段對(duì)張叔和家屬進(jìn)行指導(dǎo)：急性期（機(jī)械通氣期）患者：雖然意識(shí)模糊，但需通過(guò)非語(yǔ)言溝通傳遞信息——握握他的手說(shuō)“我們?cè)趲湍愫粑?，別緊張”；用寫字板提示“想咳嗽就示意，我們幫你吸痰”，減少因不適導(dǎo)致的人機(jī)對(duì)抗。家屬：教會(huì)張嬸“如何看監(jiān)護(hù)儀上的關(guān)鍵指標(biāo)（心率、血壓、SpO?）”，解釋“為什么不能隨意調(diào)整輸液速度”，強(qiáng)調(diào)“手衛(wèi)生是預(yù)防感染的第一步”?；謴?fù)期（脫機(jī)后）張叔成功脫機(jī)拔管后，我們重點(diǎn)指導(dǎo)：呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，每日3次，每次10分鐘）、吹氣球訓(xùn)練（改善肺功能）?；顒?dòng)計(jì)劃：從床上坐起（每日2次，每次15分鐘）到床邊站立（扶床欄，每日2次，每次5分鐘），逐步增加活動(dòng)量（避免跌倒）。用藥指導(dǎo)：糖尿病飲食（控制碳水化合物，監(jiān)測(cè)空腹血糖＜7mmol/L），抗生素需足療程服用（14天，不可自行停藥）。出院前預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、呼吸困難、尿量減少需立即就診。隨訪安排：出院后第1周、第2周、1個(gè)月復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、血?dú)夥治?；?lián)系社區(qū)護(hù)士，建立“家庭隨訪檔案”。出院那天，張叔拉著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在能自己走到電梯口了！”他眼里的光，比任何護(hù)理評(píng)估指標(biāo)都讓我安心。01020308總結(jié)總結(jié)從張叔的案例里，我更深刻地理解了急危重癥