一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“讓患者成為‘自己的護(hù)士’”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理一線，我常想起導(dǎo)師說過的一句話：“急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的護(hù)理，是與時(shí)間賽跑的‘生命保衛(wèi)戰(zhàn)’。”作為血液科最常見的急危重癥之一，ALL起病急、進(jìn)展快，患者常因高熱、出血、嚴(yán)重貧血或器官浸潤就診，尤其兒童及青年群體高發(fā)。近年來，隨著分子生物學(xué)檢測技術(shù)的突破（如流式細(xì)胞術(shù)、二代測序）和靶向治療的普及（如CAR-T細(xì)胞治療），ALL的緩解率顯著提升，但急危重癥階段的護(hù)理挑戰(zhàn)卻有增無減——感染、出血、腫瘤溶解綜合征（TLS）等并發(fā)癥可能在48小時(shí)內(nèi)危及生命，而患者和家屬的心理創(chuàng)傷往往比疾病本身更難愈合。作為每天與患者“零距離”接觸的護(hù)理人員，我們不僅要掌握最新的護(hù)理規(guī)范（如2025版《血液腫瘤急危重癥護(hù)理專家共識》），更要成為患者的“生命守護(hù)者”和“心靈支撐者”。這份課件，我將結(jié)合近3年參與救治的37例ALL急危重癥患者的經(jīng)驗(yàn)，以真實(shí)病例為線索，系統(tǒng)梳理護(hù)理全流程，希望能為同行提供一份“有溫度、有細(xì)節(jié)”的實(shí)踐參考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我至今難忘的患者——17歲的小薇（化名）。這個(gè)本該在教室備戰(zhàn)高考的女孩，因“發(fā)熱伴鼻出血1周，意識模糊1天”由120送入急診。主訴與現(xiàn)病史家屬代訴：小薇1周前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），自服退燒藥后體溫反復(fù)；3天前雙側(cè)鼻腔持續(xù)滲血，用棉球填塞后仍有血染；1天前出現(xiàn)乏力加重、反應(yīng)遲鈍，今晨呼之不應(yīng)。入院時(shí)評估生命體征：T39.2℃，P128次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO?92%（未吸氧）；?？企w征：面色蒼白如紙，全身皮膚可見散在瘀點(diǎn)、瘀斑（以雙下肢為著），雙側(cè)鼻腔可見陳舊性血痂，牙齦滲血；頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心音低鈍；肝肋下3cm，脾肋下2cm，質(zhì)韌；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC52×10?/L（原始淋巴細(xì)胞占89%），Hb55g/L，PLT12×10?/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常23-35秒）；血生化：尿酸480μmol/L（正常150-420μmol/L），血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；骨髓穿刺：原始+幼稚淋巴細(xì)胞占92%，免疫分型提示B-ALL（CD19?、CD22?）；入院時(shí)評估影像學(xué)：胸部CT示雙肺紋理增多，未見明顯感染灶；頭顱CT未見出血及占位。診療方案入院后立即予特級護(hù)理，緊急輸注紅細(xì)胞2U、單采血小板1個(gè)治療量糾正貧血及出血傾向；予別嘌醇抑制尿酸生成，碳酸氫鈉堿化尿液預(yù)防TLS；予頭孢哌酮舒巴坦+伏立康唑覆蓋細(xì)菌及真菌感染；第3天啟動(dòng)VDCLP方案（長春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）化療。小薇的病情像一面鏡子——急危重癥ALL的典型特征：高白細(xì)胞負(fù)荷、嚴(yán)重骨髓抑制、多器官功能受累，每一個(gè)指標(biāo)都在“拉響警報(bào)”。而我們的護(hù)理，必須從她入院的第一分鐘開始，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)同步“精準(zhǔn)作戰(zhàn)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小薇這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿整個(gè)病程的動(dòng)態(tài)過程。我們采用“ABCDE”評估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure全身暴露）為框架，結(jié)合血液科?？铺攸c(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：生理評估——“生命體征的每一次波動(dòng)都是信號”感染風(fēng)險(xiǎn)：持續(xù)高熱（＞38.5℃）、WBC異常升高（＞50×10?/L）、中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）＜0.5×10?/L（小薇入院時(shí)ANC僅0.2×10?/L），都是感染的“高危標(biāo)識”。我們每日檢查口腔（有無潰瘍、白膜）、肛周（有無紅腫、壓痛）、留置導(dǎo)管（PICC）穿刺點(diǎn)（有無滲液、紅腫），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。出血風(fēng)險(xiǎn)：PLT＜20×10?/L（小薇入院時(shí)PLT12×10?/L）、凝血功能異常（PT/APTT延長）、鼻腔/牙齦持續(xù)滲血，提示存在顱內(nèi)出血、消化道出血等致命風(fēng)險(xiǎn)。我們重點(diǎn)觀察患者意識（有無頭痛、嘔吐、嗜睡）、大便顏色（有無黑便）、尿液顏色（有無血尿），并記錄24小時(shí)出血點(diǎn)變化。生理評估——“生命體征的每一次波動(dòng)都是信號”器官功能：小薇入院時(shí)尿酸、血鉀升高，提示TLS風(fēng)險(xiǎn)；肝脾腫大可能影響藥物代謝；心率增快、血壓偏低需警惕感染性休克。我們每2小時(shí)監(jiān)測一次生命體征，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。心理評估——“恐懼比疼痛更折磨人”小薇入院時(shí)意識模糊，清醒后第一句話是：“護(hù)士姐姐，我是不是快死了？”她的母親躲在病房外抹眼淚，父親攥著繳費(fèi)單的手在發(fā)抖。急危重癥ALL患者常經(jīng)歷“震驚-否認(rèn)-憤怒-抑郁-接受”的心理階段，而年輕患者（尤其是學(xué)生）更容易因“學(xué)業(yè)中斷”“未來無望”產(chǎn)生嚴(yán)重的預(yù)感性悲哀。我們通過觀察患者的眼神（是否回避交流）、睡眠（是否頻繁驚醒）、家屬的陪伴狀態(tài)（是否沉默或爭吵），結(jié)合簡易焦慮量表（GAD-7）評估心理狀態(tài)。小薇GAD-7評分18分（中度焦慮），存在明顯的“死亡恐懼”和“分離焦慮”（擔(dān)心離開家人）。社會支持評估——“家庭是最后的堡壘”小薇一家來自農(nóng)村，父親打零工，母親在家務(wù)農(nóng)，醫(yī)保報(bào)銷后仍需自費(fèi)10余萬元。經(jīng)濟(jì)壓力、照護(hù)知識缺乏（母親不會用PICC維護(hù)手冊）、家庭角色紊亂（小薇是獨(dú)女，父母首次接觸白血?。际怯绊懽o(hù)理效果的關(guān)鍵因素。我們通過訪談了解家庭支持系統(tǒng)，聯(lián)系醫(yī)院社工部評估經(jīng)濟(jì)需求，同時(shí)培訓(xùn)家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能（如口腔清潔、體溫測量）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們?yōu)樾∞敝贫艘韵?項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體溫過高：與白血病細(xì)胞浸潤、繼發(fā)感染有關(guān)（首要診斷）依據(jù)：T39.2℃，WBC52×10?/L（原始細(xì)胞高負(fù)荷），CRP120mg/L（正常＜10mg/L）。2.有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)（次首要診斷）依據(jù)：PLT12×10?/L，PT/APTT延長，鼻腔、牙齦滲血。3.潛在并發(fā)癥：腫瘤溶解綜合征（TLS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）依據(jù)：入院時(shí)尿酸480μmol/L、血鉀5.8mmol/L（TLS高危）；ALL為B細(xì)胞型（CNSL風(fēng)險(xiǎn)較高）?；顒?dòng)無耐力：與貧血、化療藥物副作用有關(guān)依據(jù)：Hb55g/L（重度貧血），主訴“乏力到無法翻身”。預(yù)感性悲哀：與疾病預(yù)后不確定、社會角色中斷有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分18分，反復(fù)詢問“我還能上學(xué)嗎？”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可追蹤”，措施則要“個(gè)體化、有依據(jù)”。我們?yōu)樾∞痹O(shè)定了“72小時(shí)關(guān)鍵目標(biāo)”（控制感染及出血、預(yù)防TLS）和“2周短期目標(biāo)”（心理狀態(tài)改善、活動(dòng)耐力提升），具體措施如下：體溫過高——“降溫不是目的，找到感染源才是關(guān)鍵”目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)體溫正常。措施：物理降溫：使用降溫貼（避開后頸、心前區(qū)），溫水擦浴（重點(diǎn)腋窩、腹股溝），每30分鐘復(fù)測體溫并記錄；避免酒精擦?。赡芗又仄つw出血）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免布洛芬，防血小板抑制），觀察用藥后30分鐘體溫變化及有無出汗過多（防虛脫）。感染源追蹤：每4小時(shí)口腔護(hù)理（生理鹽水+制霉菌素溶液交替），每日2次會陰沖洗（溫水+聚維酮碘），PICC導(dǎo)管每72小時(shí)換藥（嚴(yán)格無菌操作）；留取血培養(yǎng)（高熱時(shí)2套/次）、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，48小時(shí)內(nèi)反饋結(jié)果（小薇血培養(yǎng)最終提示大腸埃希菌，調(diào)整抗生素為美羅培南）。有出血的危險(xiǎn)——“每一滴血都要珍惜”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)鼻腔、牙齦滲血停止，72小時(shí)內(nèi)無新發(fā)出血點(diǎn)。措施：絕對臥床：抬高床頭15（防顱內(nèi)壓升高），限制活動(dòng)（如廁需協(xié)助），避免用力擤鼻、摳耳、刷牙（改用棉簽蘸生理鹽水清潔口腔）。局部止血：鼻腔滲血時(shí)用腎上腺素棉球填塞（每次不超過15分鐘），冰袋冷敷前額；牙齦滲血用云南白藥粉外敷，指導(dǎo)患者勿吞咽血液（防刺激胃黏膜）。成分輸血護(hù)理：輸注血小板前輕搖血袋（防血小板聚集），輸注時(shí)控制滴速（60滴/分），密切觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）；輸注后30分鐘復(fù)查PLT（小薇輸注后PLT升至35×10?/L，出血明顯減少）。潛在并發(fā)癥——“早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)”TLS預(yù)防：水化堿化：每日補(bǔ)液量3000ml/m2（小薇體表面積1.6m2，日補(bǔ)液4800ml），使用智能輸液泵控制滴速（125ml/h）；口服碳酸氫鈉片（3次/日），維持尿pH7.0-7.5（每日測尿pH4次）。監(jiān)測指標(biāo)：每6小時(shí)查電解質(zhì)（重點(diǎn)鉀、磷、鈣）、尿酸，每12小時(shí)查腎功能（小薇第2天尿酸降至320μmol/L，血鉀4.5mmol/L，脫離TLS高危）。CNSL預(yù)防：鞘內(nèi)注射護(hù)理：化療第7天予甲氨蝶呤+地塞米松鞘注，操作前協(xié)助患者取側(cè)臥位（屈膝抱頸），操作后去枕平臥4小時(shí)（防低顱壓頭痛），觀察有無惡心、嘔吐、肢體麻木（小薇未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）?；顒?dòng)無耐力——“從翻身到坐起，每一步都要鼓勵(lì)”目標(biāo)：2周內(nèi)可床邊坐立10分鐘，3周內(nèi)可室內(nèi)慢走50米。措施：分級活動(dòng)：第1周（Hb＜60g/L）：協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次）、被動(dòng)肢體按摩（每次10分鐘）；第2周（Hb＞70g/L）：指導(dǎo)床上坐起（從30開始，每日增加10）、主動(dòng)屈伸下肢；第3周（Hb＞80g/L）：攙扶下床站立（每次5分鐘）、沿床邊慢走。營養(yǎng)支持：予高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高鐵（紅肉、菠菜）、易消化飲食（避免生硬食物），每日記錄飲食量（小薇從“吃半碗粥”到“一頓能吃1個(gè)雞蛋+小半碗肉末粥”）。預(yù)感性悲哀——“傾聽比說教更有效”目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評分降至10分以下，2周內(nèi)主動(dòng)表達(dá)治療意愿。措施：情感支持：每天固定15分鐘“心靈時(shí)間”，握著小薇的手聽她講“以前的校園生活”“喜歡的明星”，不急于“安慰”，而是說“我能感覺到你很害怕”；認(rèn)知干預(yù)：用漫畫手冊講解ALL治療流程（“化療就像給身體‘大掃除’，雖然辛苦但能趕走壞細(xì)胞”），邀請已緩解的患者分享經(jīng)歷（小薇認(rèn)識了同病房的19歲姐姐，兩人現(xiàn)在還保持聯(lián)系）；家庭參與：組織“家屬課堂”，教父母如何說“我們一起加油”而不是“你要堅(jiān)強(qiáng)”，允許他們在小薇面前適當(dāng)流淚（情緒釋放比強(qiáng)裝樂觀更健康）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ALL急危重癥的并發(fā)癥就像“隱藏的炸彈”，有些在入院時(shí)已顯現(xiàn)（如感染、出血），有些則在化療后“爆發(fā)”（如TLS、CNSL）。結(jié)合小薇的救治經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了以下4類并發(fā)癥的“觀察要點(diǎn)-護(hù)理對策”：感染——“最常見的‘隱形殺手’”觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)2小時(shí)、寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰（尤其鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌）、肛周紅腫（＞2cm提示肛周膿腫）、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲液（渾濁提示感染）。護(hù)理對策：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停化療（待感染控制后），加強(qiáng)手衛(wèi)生（接觸患者前用速干手消劑），限制探視（僅1-2名家屬），病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘）。出血——“顱內(nèi)出血死亡率超50%”觀察要點(diǎn)：頭痛進(jìn)行性加重（尤其是前額部）、嘔吐（呈噴射狀）、意識改變（從嗜睡到昏迷）、瞳孔不等大（提示腦疝）；黑便（＞50ml）、血尿（＞100ml）、嘔血（＞200ml）。護(hù)理對策：立即頭偏向一側(cè)（防誤吸），保持呼吸道通暢，高流量吸氧（4-6L/min），快速建立靜脈通道（輸注血小板、凝血因子），準(zhǔn)備氣管插管及急救藥品（如甘露醇降顱壓）。TLS——“化療后48-72小時(shí)的‘代謝風(fēng)暴’”觀察要點(diǎn)：惡心嘔吐（高尿酸刺激胃腸道）、少尿（＜400ml/日，提示腎功能損傷）、肌肉抽搐（低鈣血癥）、心電圖T波高尖（高鉀血癥）。護(hù)理對策：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量＞出量500ml），遵醫(yī)囑予呋塞米利尿，血鉀＞6.0mmol/L時(shí)予葡萄糖酸鈣拮抗（緩慢靜推10分鐘以上），必要時(shí)行血液透析（小薇未達(dá)透析指征）。CNSL——“‘沉默’的神經(jīng)侵犯”觀察要點(diǎn)：頭痛（晨起加重）、視力模糊（視神經(jīng)浸潤）、面癱（顱神經(jīng)受累）、頸項(xiàng)強(qiáng)直（腦膜刺激征）。護(hù)理對策：協(xié)助完成腰椎穿刺（測腦脊液壓力，送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)及生化），鞘注后密切觀察有無頭痛加重（提示腦脊液漏），予生理鹽水靜脈輸注（補(bǔ)充腦脊液容量）。07健康教育——“讓患者成為‘自己的護(hù)士’”健康教育——“讓患者成為‘自己的護(hù)士’”健康教育不是“一次性講座”，而是“分階段、個(gè)性化”的指導(dǎo)。我們?yōu)樾∞敝贫恕白≡浩?出院后”雙階段教育計(jì)劃：住院期（治療前2周）——“掌握基礎(chǔ)，減少恐懼”1用藥指導(dǎo)：“這是別嘌醇，每天3次，飯后吃，能幫你排尿酸；這是潑尼松，早上8點(diǎn)頓服，不能隨便停，否則會‘反跳’?！保ㄓ帽愫灱垖懬逅幟?、劑量、時(shí)間，貼在床頭）。2自我監(jiān)測：“體溫超過38℃要馬上按鈴；如果發(fā)現(xiàn)身上有新的紫斑，或者大便變黑，一定要告訴我們。”（教小薇用手機(jī)拍照記錄出血點(diǎn)變化）。3家屬培訓(xùn)：“給小薇擦身時(shí)動(dòng)作要輕，指甲剪短；她吃飯前，你們的手要先用肥皂洗2分鐘?！保ㄊ痉镀卟较词址ǎ尲覍佻F(xiàn)場操作）。出院后（緩解期）——“延續(xù)護(hù)理，預(yù)防復(fù)發(fā)”感染預(yù)防：“盡量不去超市、商場，戴醫(yī)用外科口罩（每4小時(shí)換一次）；回家后先洗手再碰小薇的東西；水果要