一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥結(jié)核性膀胱炎護理課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭正在做膀胱沖洗的患者，我總想起三年前參與搶救的那位結(jié)核性膀胱炎急危重癥患者——他蜷縮在病床上，因每10分鐘一次的排尿沖動而渾身顫抖，血尿染紅的尿墊換了又換，家屬攥著檢查單的手直發(fā)抖：“大夫，這膀胱怎么就成了‘漏勺’？”結(jié)核性膀胱炎，這個被很多人忽視的“沉默殺手”，正隨著結(jié)核發(fā)病率的波動和耐藥菌株的出現(xiàn)，逐漸進入急危重癥護理的視野。它是泌尿系統(tǒng)結(jié)核的終末表現(xiàn)，多由腎結(jié)核下行感染而來，結(jié)核分枝桿菌長期侵蝕膀胱黏膜，導(dǎo)致充血、潰瘍、纖維化，最終可能發(fā)展為膀胱攣縮（容量＜100ml）、輸尿管反流甚至腎功能衰竭。而“急危重癥”的界定，不僅在于患者突發(fā)的劇烈尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）、肉眼血尿或尿失禁，更在于其背后可能隱藏的結(jié)核播散風險（如合并腎結(jié)核、生殖器結(jié)核）、電解質(zhì)紊亂（頻繁排尿?qū)е碌外洠┘皣乐馗腥荆ɑ旌霞毦腥荆?。前言作為臨床護理工作者，我們常說“三分治療，七分護理”，這句話在結(jié)核性膀胱炎的急危重癥管理中尤為貼切。規(guī)范的抗結(jié)核治療需要護理團隊監(jiān)督用藥依從性；劇烈的尿路刺激征需要精準的癥狀管理；患者的焦慮與恐懼需要心理護理的疏導(dǎo)；而并發(fā)癥的早期識別（如膀胱攣縮、腎功能惡化）更依賴護理觀察的細致入微。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這類患者的全流程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了45歲的王女士，她是我近年來接觸過最典型的急危重癥結(jié)核性膀胱炎患者。主訴：尿頻、尿急、尿痛伴肉眼血尿1月，加重3天，近24小時排尿47次，每次尿量＜30ml，昨夜出現(xiàn)排尿時刀割樣疼痛，今晨因暈厥被家屬送醫(yī)?，F(xiàn)病史：10年前曾患肺結(jié)核，規(guī)律抗結(jié)核治療1年，復(fù)查胸片示“鈣化灶”后停藥。1月前無誘因出現(xiàn)尿頻（白天15-20次/日，夜間5-8次），未重視；近3天癥狀驟增，伴全程肉眼血尿（尿色如洗肉水）、下腹部墜脹，自服“左氧氟沙星”無效。查體：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；痛苦面容，貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白），下腹部膀胱區(qū)壓痛（+），無反跳痛；雙腎區(qū)叩擊痛（+）。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)：白細胞（+++），紅細胞（++++），蛋白（+），尿pH5.0；尿抗酸桿菌涂片：陽性（3次）；結(jié)核菌素試驗（PPD）：強陽性（硬結(jié)22mm×25mm，伴水皰）；膀胱鏡（因患者無法耐受未完成）：可見膀胱三角區(qū)黏膜充血、多發(fā)潰瘍，表面覆白色壞死物；腹部CT：雙腎多發(fā)鈣化灶（考慮陳舊性結(jié)核），膀胱壁增厚（最厚處1.2cm），容量約80ml（正常350-500ml）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后診斷為“急危重癥結(jié)核性膀胱炎（活動期）、雙腎結(jié)核（陳舊性活動？）、輕度貧血、低鉀血癥（血鉀3.0mmol/L）”。予異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核，靜脈補鉀（10%氯化鉀30ml加入500ml生理鹽水），膀胱沖洗（0.9%氯化鈉+異煙肼0.1g）bid，哌替啶臨時鎮(zhèn)痛（必要時），并請感染科、腎內(nèi)科會診。03護理評估護理評估面對王女士這樣的急?；颊撸o理評估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵點（如容量不足、電解質(zhì)紊亂），又要系統(tǒng)梳理潛在風險（如結(jié)核播散、膀胱攣縮進展）。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們獲取了關(guān)鍵信息：結(jié)核暴露史：10年前肺結(jié)核病史（未規(guī)律復(fù)查），其母親3年前因“腎結(jié)核”去世；治療依從性：患者自述“肺結(jié)核治好就沒再管”，從未定期復(fù)查尿常規(guī)或泌尿系統(tǒng)超聲；近期誘因：近3月因照顧生病的母親長期熬夜，自述“免疫力下降，總感冒”。03040201身體狀況評估癥狀評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛：排尿時下腹痛NRS8分（10分為劇痛）；尿頻程度：24小時排尿47次，每次尿量20-30ml（正常3-5次/日，200-400ml/次）；血尿程度：全程肉眼血尿（尿色分級Ⅲ級，即血樣尿）。體征評估：生命體征提示低熱、心動過速（可能與疼痛、容量不足有關(guān)）；膀胱區(qū)壓痛提示黏膜炎癥刺激；腎區(qū)叩痛提示可能合并上尿路結(jié)核。實驗室及影像學(xué)：尿抗酸桿菌陽性確認結(jié)核活動；膀胱容量80ml提示已進入攣縮早期；低鉀血癥（血鉀3.0mmol/L）與頻繁排尿?qū)е骡浟魇嚓P(guān)。心理社會狀況評估王女士入院時情緒激動，反復(fù)說“這病是不是治不好了？”“我會不會尿一輩子床？”；其丈夫因工作原因僅能夜間陪護，女兒在讀大學(xué)，家庭支持相對薄弱；經(jīng)濟方面，患者為全職主婦，醫(yī)療費用主要依賴丈夫收入，擔心“長期治療拖垮家庭”。04護理診斷護理診斷215基于評估結(jié)果，我們提煉出5個核心護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：排尿型態(tài)異常（尿頻、尿急、尿痛、尿量減少）：與結(jié)核性炎癥刺激膀胱黏膜、膀胱容量減少有關(guān)；焦慮：與病情反復(fù)、治療周期長（至少12個月）及經(jīng)濟壓力有關(guān)；4有感染擴散的危險：與結(jié)核分枝桿菌活動期、患者免疫力低下有關(guān)；3急性疼痛（下腹部）：與膀胱黏膜潰瘍、膀胱痙攣及血尿刺激有關(guān)；6知識缺乏（特定的）：缺乏結(jié)核性膀胱炎的防治知識及抗結(jié)核藥物副作用認知。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標及個性化措施，其中前兩項為急性期重點，后三項貫穿全程。（一）排尿型態(tài)異常：2周內(nèi)尿頻次數(shù)減少至15次/日，單次尿量＞50ml措施：精準記錄：使用專用排尿日記表，記錄每次排尿時間、尿量、尿色（如“10:00，35ml，洗肉水樣”），每8小時匯總總量，動態(tài)評估膀胱功能變化；膀胱訓(xùn)練：在疼痛可耐受時（NRS≤5分），指導(dǎo)患者嘗試“延遲排尿”：有尿意時計數(shù)100秒再去廁所，逐漸延長間隔（從10分鐘→15分鐘→20分鐘）；藥物護理：遵醫(yī)囑予抗結(jié)核藥（注意異煙肼需空腹服用，利福平需與維生素B6同服防周圍神經(jīng)炎），同時予山莨菪堿10mgtid解痙（觀察口干、視物模糊等副作用）；護理目標與措施膀胱沖洗護理：嚴格無菌操作，溫度控制在37℃（過冷易致膀胱痙攣），速度40-60滴/分，沖洗后夾閉尿管30分鐘（促進藥物與黏膜接觸），觀察沖洗液顏色（若由淡紅轉(zhuǎn)澄清，提示出血減輕）。急性疼痛：3天內(nèi)疼痛NRS評分≤4分措施：動態(tài)評估：每2小時評估疼痛（排尿前、中、后），繪制疼痛曲線圖，識別疼痛高峰時段（王女士的高峰在夜間2-4點，可能與膀胱充盈刺激有關(guān)）；非藥物干預(yù)：下腹部熱敷（40℃熱水袋，包裹毛巾防燙傷），聽輕音樂分散注意力；指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒），降低痛覺敏感度；藥物干預(yù)：疼痛NRS≥6分時，予哌替啶50mgim（間隔≥4小時），并觀察呼吸抑制（＜12次/分需警惕）；疼痛NRS5分時，改用雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（直腸吸收快，避免口服刺激胃黏膜）。急性疼痛：3天內(nèi)疼痛NRS評分≤4分（三）有感染擴散的危險：住院期間無肺、生殖器等其他器官結(jié)核活動證據(jù)措施：隔離防護：患者住單獨病房，病房每日紫外線消毒2次（30分鐘/次），限制探視；護理時戴N95口罩、手套，接觸分泌物后用含氯消毒液洗手；用藥監(jiān)測：每周復(fù)查肝功能（利福平、吡嗪酰胺易致肝損）、血常規(guī)（乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，需觀察視力變化）；免疫支持：遵醫(yī)囑予胸腺肽α11.6mg皮下注射biw，指導(dǎo)進食高蛋白飲食（如雞蛋、魚肉），每日補充維生素C（1000mg）增強免疫力。急性疼痛：3天內(nèi)疼痛NRS評分≤4分（四）焦慮：1周內(nèi)SAS（焦慮自評量表）評分從65分（重度焦慮）降至50分以下措施：建立信任：每天晨間護理時主動詢問“昨晚睡了幾小時？”“今天疼痛有沒有輕一點？”，用“王姐”“我們一起想辦法”等親切稱呼拉近距離；認知干預(yù)：用簡易圖講解結(jié)核性膀胱炎的病程（“結(jié)核桿菌就像小蟲子，現(xiàn)在在膀胱黏膜上‘啃’出了小坑，我們用抗結(jié)核藥把蟲子殺死，小坑慢慢就能長好”），展示同類患者治療前后膀胱容量對比圖（治療前80ml→治療后1年200ml）；家庭支持：聯(lián)系其丈夫參與護理，教他如何記錄排尿日記，鼓勵女兒視頻安慰（患者女兒錄制了“媽媽加油”的短視頻，王女士看后哭著說“有她們我就有盼頭”）。知識缺乏：出院前能復(fù)述抗結(jié)核藥服用方法及副作用識別措施：圖文手冊：制作“抗結(jié)核藥小課堂”卡片，標注異煙肼（早餐前1小時）、利福平（紅色尿液屬正常）、吡嗪酰胺（關(guān)節(jié)痛需報告）、乙胺丁醇（視力模糊立即停藥）的關(guān)鍵點；情景模擬：用玩偶模擬膀胱，演示膀胱沖洗的目的（“就像給膀胱‘洗澡’，把壞死的組織沖掉，藥才能更好地發(fā)揮作用”）；提問反饋：每天睡前問“王姐，今天的藥都按時吃了嗎？如果尿變紅了要不要緊張？”，確保知識掌握。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理結(jié)核性膀胱炎的急危重癥階段，并發(fā)癥就像“隱形炸彈”，稍有疏忽便可能危及生命。我們重點關(guān)注以下4類：膀胱攣縮觀察要點：尿量進行性減少（每日總尿量＜1000ml），超聲提示膀胱容量＜50ml，患者出現(xiàn)尿失禁（因膀胱無法儲存尿液）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)容量＜80ml，立即報告醫(yī)生，協(xié)助行膀胱擴大術(shù)術(shù)前準備（如腸道準備、皮膚準備）；尿失禁時及時更換尿墊，溫水清潔會陰部，涂抹氧化鋅軟膏防濕疹。腎積水/腎功能不全觀察要點：血肌酐升高（＞133μmol/L），尿素氮＞7.1mmol/L，患者出現(xiàn)下肢水腫、食欲減退；超聲提示腎盂分離＞1cm。護理：限制每日飲水量（前1日尿量+500ml），低鹽飲食（＜3g/日）；監(jiān)測體重（每日晨起空腹稱重，體重增加＞0.5kg/日提示水潴留）。結(jié)核性尿道瘺觀察要點：會陰部出現(xiàn)異常滲液（尿液從尿道外口以外的部位流出），局部皮膚紅腫、潰爛；患者主訴“漏尿不受控制”。護理：用無菌紗布覆蓋瘺口，保持干燥；滲液多時予負壓吸引（30-50mmHg），避免感染擴散；指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，減少瘺口受壓。結(jié)核播散（如肺結(jié)核復(fù)發(fā)）觀察要點：出現(xiàn)咳嗽、咳痰（尤其是午后低熱、盜汗），胸片提示新發(fā)病灶；痰抗酸桿菌陽性。護理：立即轉(zhuǎn)隔離病房，指導(dǎo)患者咳嗽時用紙巾捂住口鼻，痰液用含氯消毒液浸泡2小時后丟棄；遵醫(yī)囑調(diào)整抗結(jié)核方案（如加用鏈霉素）。07健康教育健康教育出院前1天，王女士拉著我的手說：“小劉，我現(xiàn)在不怕了，但就怕回家后又搞錯了?！边@句話讓我意識到，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“手把手”教會患者“自己當醫(yī)生”。疾病知識用通俗語言解釋：“結(jié)核性膀胱炎是結(jié)核桿菌‘跑’到膀胱里搗亂，需要長期用藥把細菌‘趕盡殺絕’，如果中途停藥，細菌會‘卷土重來’，膀胱會變得越來越小，甚至影響腎臟?！庇盟幹笇?dǎo)126543重點強調(diào)“十字原則”：早：晨起空腹先吃異煙肼（吸收好）；規(guī)：每天固定時間服藥（用手機鬧鐘提醒）；聯(lián)：四種藥必須一起吃（少一種就像打仗少了一個兵）；足：至少吃12個月（復(fù)查尿抗酸桿菌陰性后再鞏固3個月）；查：每月查肝功能（停藥指標：ALT＞3倍正常上限）、每3個月查膀胱超聲。123456生活方式飲食：多吃“三高一低”（高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪），如牛奶250ml/日、雞蛋1個/日、新鮮蔬菜500g/日；避免辛辣（辣椒、酒精會刺激膀胱）；休息：保證每日8小時睡眠，避免熬夜（免疫力下降是結(jié)核復(fù)發(fā)的“幫兇”）；衛(wèi)生：勤換內(nèi)褲（棉質(zhì)、寬松），排便后從前向后擦拭（防腸道細菌污染尿道）。隨訪計劃制定“333”隨訪表：前3個月：每2周門診復(fù)查（尿常規(guī)、尿抗酸桿菌）；3-6個月：每月復(fù)查（膀胱超聲、腎功能）；6-12個月：每3個月復(fù)查（靜脈腎盂造影，評估輸尿管是否狹窄）。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護理過程，我最深的體會是：急危重癥結(jié)核性膀胱炎的護理，是“細節(jié)與溫度”的雙重考驗——既要像“偵探”一樣敏銳捕捉每一個病情變化（比如尿量減少10ml可能是膀