一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥胸廓出口綜合征護(hù)理課件01前言前言作為急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“急危重癥的護(hù)理，拼的是對(duì)疾病的深度理解和對(duì)細(xì)節(jié)的極致把控?！毙乩隹诰C合征（ThoracicOutletSyndrome，TOS）便是這樣一種讓我們既警惕又重視的疾病——它隱匿起病，卻可能在短時(shí)間內(nèi)造成神經(jīng)、血管的不可逆損傷；它癥狀多樣，常被誤診為頸椎病、周圍神經(jīng)病變或血管性疾病，延誤救治。TOS是指鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)在胸廓出口（由第1肋骨、鎖骨、前中斜角肌圍成的骨性-肌性間隙）受壓引發(fā)的一組癥候群，臨床分為神經(jīng)型（占90%以上）、血管型（動(dòng)脈/靜脈受壓）及混合型。我曾參與搶救過(guò)因腋靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的TOS患者，也見(jiàn)過(guò)年輕程序員因長(zhǎng)期伏案誘發(fā)神經(jīng)型TOS，最終出現(xiàn)手部肌肉萎縮的案例。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：在急危重癥場(chǎng)景下，TOS的早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估及個(gè)體化護(hù)理，直接關(guān)系到患者的功能預(yù)后甚至生命安全。前言今天，我將結(jié)合近期我們科室收治的一例急危重癥混合型TOS患者的全程護(hù)理，與大家分享護(hù)理實(shí)踐中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——32歲的李女士，主訴“右上肢麻木、疼痛1月，伴腫脹、皮膚發(fā)紺3天”。她是一名電商主播，每天需舉著手機(jī)直播6-8小時(shí)，近1個(gè)月來(lái)逐漸出現(xiàn)右肩背酸痛，右手拇指、食指麻木，夜間加重，自行按“頸椎病”貼膏藥無(wú)緩解。3天前直播時(shí)突然發(fā)現(xiàn)右手背腫脹，皮膚呈青紫色，指尖發(fā)涼，這才緊急就診。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率92次/分（右上肢血壓未測(cè)出，左上肢120/75mmHg）；右上肢皮溫較左側(cè)低2℃，皮膚發(fā)紺，以手背、指端為著；右鎖骨上窩壓痛（+），前斜角肌緊張；右上肢肌力4級(jí)（左手5級(jí)），拇指、食指痛覺(jué)減退；Adson試驗(yàn)陽(yáng)性（深吸氣后屏氣、頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱），Allen試驗(yàn)陽(yáng)性（壓迫尺橈動(dòng)脈后松手，右手恢復(fù)血色時(shí)間＞15秒，左側(cè)＜5秒）。病例介紹輔助檢查：右上肢靜脈超聲提示腋靜脈-鎖骨下靜脈血栓形成（管腔閉塞約70%）；臂叢神經(jīng)超聲顯示右側(cè)臂叢神經(jīng)增粗、走行僵硬；頸椎MRI未見(jiàn)明顯椎間盤突出；CT血管造影（CTA）示右側(cè)第1肋骨先天高位，前斜角肌止點(diǎn)增厚，鎖骨下動(dòng)靜脈受壓。結(jié)合癥狀、體征及檢查，李女士被確診為“混合型胸廓出口綜合征（神經(jīng)+靜脈受壓）、右上肢深靜脈血栓形成”。由于靜脈血栓有脫落風(fēng)險(xiǎn)，且神經(jīng)受壓進(jìn)行性加重，她被收入EICU，予低分子肝素抗凝、脫水減輕神經(jīng)水腫，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備（計(jì)劃行前斜角肌切斷+第1肋骨部分切除術(shù)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的急危重癥TOS患者，護(hù)理評(píng)估需兼顧“快速識(shí)別危急信號(hào)”與“系統(tǒng)收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)”。我們的評(píng)估分為三部分：主觀資料收集通過(guò)SPQRT疼痛評(píng)估法（Site部位、Provoke誘因、Quality性質(zhì)、Radiate放射、Time時(shí)間、Severity程度），李女士描述：右肩背部“緊繃樣疼痛”，向拇指、食指放射，夜間靜息時(shí)加重（NRS評(píng)分6-7分）；麻木感“像戴了薄手套”，影響持手機(jī)、抓握鼠標(biāo)；腫脹感“手背發(fā)沉，戒指摘不下來(lái)”；近3天因疼痛失眠，擔(dān)心“手會(huì)不會(huì)殘廢”，焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮）?？陀^體征觀察A除生命體征外，重點(diǎn)關(guān)注“一溫二色三動(dòng)”：B皮溫：右上肢（腕部）32.5℃（左側(cè)34.8℃），提示血運(yùn)障礙；C皮膚顏色：右手背、指端發(fā)紺（血氧飽和度右手89%，左手98%）；D動(dòng)脈搏動(dòng)：右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱（觸診+多普勒超聲確認(rèn)），右側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓較左側(cè)低30mmHg；E神經(jīng)功能：右側(cè)大魚際肌輕度萎縮（周徑較左側(cè)小1cm），拇指對(duì)掌試驗(yàn)陽(yáng)性（不能完成拇指與小指對(duì)合）；F活動(dòng)能力：右肩外展90時(shí)疼痛加?。ɑ颊呔芙^繼續(xù)外展），日常進(jìn)食、梳頭需協(xié)助。輔助檢查解讀我們與醫(yī)生共同分析：靜脈血栓提示血管受壓已進(jìn)展至器質(zhì)性損傷階段，若不及時(shí)干預(yù)，血栓脫落可能導(dǎo)致肺栓塞（致死風(fēng)險(xiǎn)）；神經(jīng)超聲顯示的神經(jīng)增粗提示“神經(jīng)卡壓性水腫”，若持續(xù)受壓將進(jìn)展為軸索變性（不可逆損傷）。這些數(shù)據(jù)為后續(xù)護(hù)理重點(diǎn)（預(yù)防血栓脫落、減輕神經(jīng)水腫、緩解疼痛）提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01急性疼痛（右肩背、上肢）：與神經(jīng)卡壓、肌肉緊張、靜脈回流障礙有關(guān)；02軀體活動(dòng)障礙（右上肢）：與疼痛、肌力下降、神經(jīng)功能受損有關(guān)；03焦慮：與疼痛反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；04潛在并發(fā)癥：肺栓塞（與右上肢深靜脈血栓脫落有關(guān)）；05潛在并發(fā)癥：神經(jīng)功能惡化（與持續(xù)神經(jīng)卡壓、水腫進(jìn)展有關(guān)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。（一）急性疼痛管理（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤4分，3天內(nèi)≤3分）體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取“低坡半臥位”（床頭抬高15-30），避免患側(cè)肩部外展、上舉（如舉手機(jī)）；夜間睡眠時(shí)在患側(cè)肩下墊軟枕，保持肩關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收，減少前斜角肌張力。物理鎮(zhèn)痛：患側(cè)鎖骨上窩予熱敷（40℃，每次20分鐘，每日3次），緩解肌肉緊張；疼痛部位行經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS），頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布（200mgbid）聯(lián)合加巴噴丁（300mgtid），前者針對(duì)肌肉骨骼痛，后者針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛；疼痛發(fā)作時(shí)予地佐辛5mg肌注（必要時(shí)），用藥后30分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。護(hù)理目標(biāo)與措施被動(dòng)活動(dòng)：每日2次協(xié)助患側(cè)上肢行“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰，患肢自然下垂，順時(shí)針/逆時(shí)針畫圈，幅度由小到大），每次10分鐘，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；ACB主動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行“握力球訓(xùn)練”（使用軟質(zhì)握力球，每次握10秒，放松5秒，10次/組，每日3組），促進(jìn)手部血液循環(huán)及肌力恢復(fù)；生活輔助：提供“長(zhǎng)臂勺”“加粗手柄餐具”，幫助患者完成進(jìn)食；將常用物品（水杯、手機(jī)）放置于患側(cè)可觸及范圍內(nèi)，減少肩部代償動(dòng)作。（二）軀體活動(dòng)障礙干預(yù)（目標(biāo)：3天內(nèi)完成獨(dú)立進(jìn)食、梳頭，7天內(nèi)肩外展達(dá)120無(wú)明顯疼痛）焦慮緩解（目標(biāo)：3天內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分）認(rèn)知干預(yù)：用“圖示法”向患者解釋TOS的病因（第1肋骨高位+前斜角肌緊張壓迫血管神經(jīng)）、治療方案（手術(shù)解除壓迫+抗凝）及預(yù)后（80%患者術(shù)后癥狀顯著改善），糾正“手會(huì)殘廢”的錯(cuò)誤認(rèn)知；情緒支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)患者對(duì)直播工作的擔(dān)憂（“斷更會(huì)掉粉”），與其共同制定“術(shù)后康復(fù)期輕量工作計(jì)劃”（如語(yǔ)音回復(fù)粉絲、錄制短文案），減輕經(jīng)濟(jì)壓力引發(fā)的焦慮；環(huán)境調(diào)節(jié)：安排單人間，減少噪音刺激；床頭放置患者寵物貓的照片，播放其喜歡的輕音樂(lè)（每日午休、睡前各30分鐘）。123肺栓塞預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)肺栓塞發(fā)生）血栓監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觀察患肢腫脹程度（測(cè)量肘下10cm處周徑，每日固定時(shí)間記錄），若24小時(shí)內(nèi)增加＞2cm或出現(xiàn)患肢劇痛、皮溫驟降，立即報(bào)告醫(yī)生；抗凝護(hù)理：嚴(yán)格按時(shí)間注射低分子肝素（臍周皮下注射，左右交替），觀察注射部位有無(wú)瘀斑、血腫；監(jiān)測(cè)D-二聚體（每日1次）、凝血功能（INR維持1.5-2.5）；活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（血栓形成72小時(shí)內(nèi)）患肢制動(dòng)（避免按摩、擠壓），但鼓勵(lì)患者行“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，20次/組，每小時(shí)1組）促進(jìn)下肢靜脈回流；72小時(shí)后協(xié)助坐起，逐步過(guò)渡到床邊站立（需佩戴醫(yī)用彈力襪，壓力梯度20-30mmHg）。肺栓塞預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)肺栓塞發(fā)生）脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h靜滴（快速滴注，30分鐘內(nèi)完成），觀察尿量（每小時(shí)≥30ml）及電解質(zhì)（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀）；ACB神經(jīng)功能評(píng)估：每日晨、晚間用棉簽輕劃患側(cè)拇指、食指指腹（痛覺(jué)），用音叉檢測(cè)骨間肌振動(dòng)覺(jué)，記錄肌力（MMT評(píng)分）及大魚際肌周徑；避免二次損傷：靜脈穿刺、血壓測(cè)量避開(kāi)患肢（防止外壓加重血管神經(jīng)損傷），必要時(shí)選擇下肢或?qū)?cè)上肢。（五）神經(jīng)功能保護(hù)（目標(biāo)：住院期間神經(jīng)損傷無(wú)進(jìn)展，大魚際肌周徑無(wú)進(jìn)一步縮?。?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TOS急危重癥患者的并發(fā)癥多與神經(jīng)、血管損傷相關(guān)，需“早識(shí)別、快干預(yù)”。肺栓塞（最危急）A李女士入院第2天，突然出現(xiàn)呼吸急促（30次/分）、胸痛（胸骨后壓榨感）、血氧飽和度85%，我們立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：B取半臥位，高流量吸氧（10L/min）；C心電監(jiān)護(hù)（持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧）；D建立兩條靜脈通路（一條用于抗凝/溶栓，一條用于維持循環(huán)）；E急查血?dú)夥治觯ㄌ崾镜脱跹Y、代謝性酸中毒）、床旁超聲（右心室擴(kuò)大）；F配合醫(yī)生行床旁溶栓（rt-PA50mg靜脈泵入），最終轉(zhuǎn)危為安。神經(jīng)功能惡化若患者出現(xiàn)“痛覺(jué)過(guò)敏（輕觸即痛）”“肌力驟降（如從4級(jí)降至3級(jí)）”“肌肉震顫”，提示神經(jīng)卡壓加重。我們的應(yīng)對(duì)措施包括：立即通知醫(yī)生，必要時(shí)提前手術(shù)；增加脫水劑劑量（如甘露醇改為q6h）；予甲鈷胺1mgimqd（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）；用軟枕固定患肢于“中立位”（肩外展30、屈肘90），減少神經(jīng)牽拉。術(shù)后血腫（針對(duì)手術(shù)患者）215李女士術(shù)后第1天，術(shù)區(qū)敷料滲血約50ml，局部腫脹、皮溫升高，考慮血腫形成：立即加壓包扎（無(wú)菌紗布+彈力繃帶，壓力適中避免壓迫血管神經(jīng)）；術(shù)后24小時(shí)復(fù)查超聲（血腫范圍未擴(kuò)大），3天后逐步吸收。4監(jiān)測(cè)血紅蛋白（從120g/L降至105g/L），未達(dá)輸血指征；3冰袋冷敷（4℃，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減少出血；07健康教育健康教育TOS的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社會(huì)”的系統(tǒng)工程，我們?yōu)槔钆恐贫恕叭A段”健康教育計(jì)劃：住院期（術(shù)前-術(shù)后1周）21疾病知識(shí)：用模型演示胸廓出口的解剖結(jié)構(gòu)，解釋“為什么舉手機(jī)會(huì)加重病情”（肩部外展時(shí)前斜角肌緊張，間隙縮?。惑w位禁忌：制作“禁止動(dòng)作卡片”（如患側(cè)提重物＞2kg、長(zhǎng)時(shí)間側(cè)睡壓迫患肩），貼于床頭提醒。用藥指導(dǎo)：發(fā)放“抗凝藥物手冊(cè)”，重點(diǎn)標(biāo)注“漏服處理”（低分子肝素漏打超過(guò)12小時(shí)需聯(lián)系醫(yī)生）、“出血信號(hào)”（牙齦出血、黑便）；3康復(fù)期（術(shù)后2周-3個(gè)月）功能鍛煉：指導(dǎo)“前斜角肌拉伸操”（坐位，頭向?qū)?cè)側(cè)屈，同時(shí)患側(cè)手向下壓座椅，保持15秒，重復(fù)10次，每日2組）；“肩部穩(wěn)定性訓(xùn)練”（用彈力帶行內(nèi)收-外展運(yùn)動(dòng)，阻力從小到大）；01工作調(diào)整：建議李女士使用“手機(jī)支架”（高度與眼平，避免抬臂），每30分鐘起身活動(dòng)肩頸（做“聳肩-沉肩”動(dòng)作）；02復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查靜脈超聲（評(píng)估血栓再通情況）、神經(jīng)電生理（評(píng)估神經(jīng)傳導(dǎo)速度），3個(gè)月復(fù)查CTA（評(píng)估術(shù)區(qū)減壓效果）。03長(zhǎng)期管理（術(shù)后3個(gè)月以上）生活方式：避免穿高領(lǐng)緊口衣物（減少頸部壓迫），選擇低枕（高度為一拳豎放）；01預(yù)警信號(hào)：告知“若再次出現(xiàn)手麻、疼痛，需24小時(shí)內(nèi)就診”（可能是瘢痕粘連導(dǎo)致復(fù)發(fā)）；02心理支持：推薦加入“TOS患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減少“復(fù)發(fā)焦慮”。0308總結(jié)總結(jié)回想起李女士出院時(shí)的場(chǎng)景——她舉著手機(jī)對(duì)鏡頭說(shuō)：“我又能直播了，但這次我學(xué)會(huì)了保護(hù)肩膀！”那一刻，我深刻體會(huì)到：TOS的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)“人”的照護(hù)。從早期識(shí)別“手麻不是小事”，到精準(zhǔn)評(píng)估“哪根神經(jīng)