2025醫(yī)學(xué)急危重癥諾卡菌病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，諾卡菌病這個(gè)曾被視為“罕見病”的感染性疾病，正以逐漸上升的發(fā)病率牽動(dòng)著我們每一位醫(yī)護(hù)人員的神經(jīng)。記得三年前，我第一次參與諾卡菌病患者的護(hù)理時(shí)，科主任曾說：“這種病像根藏在陰影里的刺——起病隱匿、誤診率高、病情兇險(xiǎn)，稍有疏忽就可能釀成大錯(cuò)?！比缃瘢S著免疫抑制人群（如器官移植、腫瘤化療、長期使用激素患者）的增多，諾卡菌病已從“罕見”走向“臨床常見病”，其中急危重癥病例更因多器官受累、病情進(jìn)展迅猛，成為ICU和感染科的“棘手難題”。諾卡菌是一類需氧革蘭陽性桿菌，廣泛存在于土壤、腐殖質(zhì)中，通過呼吸道或皮膚破損侵入人體。其致病性雖弱，但一旦突破免疫防線，可引發(fā)肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚軟組織等多部位感染，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為敗血癥、膿毒血癥，死亡率高達(dá)30%-50%。作為護(hù)理人員，我們深刻認(rèn)識到：急危重癥諾卡菌病的救治，不僅依賴精準(zhǔn)的抗感染治療，更需要全程、動(dòng)態(tài)、多維度的護(hù)理干預(yù)——從早期識別癥狀到并發(fā)癥預(yù)防，從用藥監(jiān)護(hù)到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。前言接下來，我將結(jié)合近三年參與的12例急危重癥諾卡菌病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以一個(gè)典型病例為線索，系統(tǒng)梳理護(hù)理要點(diǎn)，希望能為同仁們提供參考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科室收治了一位讓我至今印象深刻的患者——張女士，58歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、頭痛20天，意識模糊1天”入院。病史回溯患者有10年系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史，長期口服潑尼松（15mg/日）控制病情。20天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱（37.5-38℃），伴干咳、乏力，外院按“社區(qū)獲得性肺炎”予頭孢類抗生素治療5天無效，體溫升至39℃，并出現(xiàn)右側(cè)額顳部持續(xù)性脹痛。1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、答非所問，急診查頭顱CT提示“左側(cè)額葉低密度影”，以“顱內(nèi)感染？狼瘡腦??？”收入我科。入院評估生命體征：T39.8℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；專科體征：嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，右肺可聞及細(xì)濕啰音；頸抵抗（+），克氏征（±）；輔助檢查：血常規(guī)WBC18.2×10?/L（N89%），超敏C反應(yīng)蛋白128mg/L；降鈣素原0.8ng/mL；痰涂片見革蘭陽性分支菌絲，弱抗酸染色（+）；血培養(yǎng)（5天后回報(bào)）：星形諾卡菌；頭顱MRI提示“左側(cè)額葉腦膿腫（約3cm×2.5cm）”，胸部CT示“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞，部分可見毛刺”。治療經(jīng)過結(jié)合病史、檢查及病原學(xué)結(jié)果，確診為“播散性諾卡菌?。ǚ?腦型）”。治療方案：復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）120mgkg?1d?1（分4次靜滴）聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉1gq8h抗感染，甘露醇125mLq8h降顱壓，同時(shí)調(diào)整激素劑量（潑尼松10mg/日）。入院第3天，患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作（持續(xù)約2分鐘），加用丙戊酸鈉抗癲癇；第7天痰培養(yǎng)再次確認(rèn)星形諾卡菌，對磺胺類敏感；第14天體溫降至正常，意識轉(zhuǎn)清；第28天復(fù)查頭顱MRI示腦膿腫縮小（1.5cm×1.2cm），胸部CT空洞閉合；住院42天后帶藥（SMZ-TMP口服）出院，3個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。這個(gè)病例讓我深刻體會到：急危重癥諾卡菌病的“急”與“重”，不僅在于病情進(jìn)展快，更在于其“偽裝性”——發(fā)熱、咳嗽、頭痛等非特異性癥狀易被誤診為普通感染或基礎(chǔ)病活動(dòng)，而一旦出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（如意識障礙、癲癇），往往已至病情晚期。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須“全面、動(dòng)態(tài)、多維度”。我們從以下四方面展開，貫穿整個(gè)住院周期。健康史評估重點(diǎn)關(guān)注“免疫狀態(tài)”與“暴露史”：患者長期使用激素（SLE治療）導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下，是諾卡菌感染的核心誘因；雖無明確土壤接觸史，但作為退休教師，日常頻繁接觸盆栽植物（土壤可能攜帶諾卡菌），這為感染提供了潛在途徑。身體狀況評估感染灶評估：肺部（咳嗽、咳痰性質(zhì)、呼吸頻率、氧飽和度）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（意識狀態(tài)、瞳孔、腦膜刺激征、肢體活動(dòng)）、皮膚（有無結(jié)節(jié)、潰瘍）；全身炎癥反應(yīng)：體溫曲線（張女士呈弛張熱，提示感染未控制）、心率（與體溫升高是否匹配，她早期心率增快明顯）、血壓（感染性休克前的血壓波動(dòng)）；治療相關(guān)反應(yīng)：磺胺類藥物易引起皮疹、肝腎功能損傷，需監(jiān)測皮膚有無紅斑、瘙癢，復(fù)查肝酶（ALT/AST）、血肌酐（Scr）；亞胺培南可能誘發(fā)癲癇，需觀察有無肢體抽搐、口角歪斜。輔助檢查解讀痰涂片弱抗酸染色陽性是關(guān)鍵線索（諾卡菌與結(jié)核分枝桿菌的抗酸染色強(qiáng)度不同），但易被忽視；血培養(yǎng)陽性率低（約30%），需多次送檢；影像學(xué)（肺部結(jié)節(jié)伴空洞、腦膿腫）結(jié)合免疫抑制病史，可高度懷疑諾卡菌病。心理社會評估患者因SLE長期治療已存在“慢性病心理”，此次病情加重、意識障礙后，家屬（女兒為主照顧者）表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問“能治好嗎？”“會不會留后遺癥？”），患者清醒后也因擔(dān)心“激素副作用”“治療費(fèi)用”出現(xiàn)情緒低落。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與諾卡菌感染致全身炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫持續(xù)＞38.5℃，最高39.8℃，伴心率增快、皮膚灼熱。氣體交換受損與肺部感染致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷有關(guān)依據(jù)：SpO?92%（吸氧2L/min），呼吸頻率24次/分，右肺細(xì)濕啰音。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/腦疝與腦膿腫占位效應(yīng)有關(guān)依據(jù)：長期激素治療，WBC雖高但免疫功能低下，需行腰椎穿刺（腦脊液檢查）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)與免疫抑制狀態(tài)、侵入性操作（如留置尿管）有關(guān)依據(jù)：頭痛、嗜睡、頸抵抗（+），頭顱MRI示腦膿腫（3cm×2.5cm）。焦慮與病情危重、治療周期長及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問預(yù)后，患者清醒后沉默少語、食欲減退。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞“控制感染、維持器官功能、預(yù)防并發(fā)癥、心理支持”展開。體溫過高目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，1周內(nèi)維持正常（36-37.2℃）。措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予冰袋冷敷額頭、腋窩（避開腹部、足底），溫水擦?。?2-34℃），每30分鐘監(jiān)測體溫并記錄；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥加重肝腎負(fù)擔(dān)），用藥后觀察出汗情況，及時(shí)更換衣物，防止受涼；補(bǔ)液支持：高熱時(shí)每日補(bǔ)液量2500-3000mL（心功能允許下），監(jiān)測尿量（＞0.5mLkg?1h?1），維持水、電解質(zhì)平衡；環(huán)境管理：保持室溫22-24℃，濕度50%-60%，減少人員流動(dòng)，避免交叉感染。氣體交換受損目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)SpO?維持＞95%（吸氧2L/min），1周內(nèi)呼吸頻率降至18-20次/分。措施：氧療護(hù)理：采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（根據(jù)SpO?調(diào)整流量），定期檢查鼻黏膜有無干燥（可涂液狀石蠟）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)清醒患者深呼吸（吸氣4秒、呼氣6秒），每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)排痰；痰液管理：痰液黏稠時(shí)予霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸），必要時(shí)吸痰（嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰＜15秒）；病情觀察：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?），若出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）、SpO?＜90%，立即通知醫(yī)生。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/腦疝目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦疝，顱內(nèi)壓（ICP）維持在7-20mmHg（經(jīng)腰椎穿刺或有創(chuàng)監(jiān)測）。措施：體位管理：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（影響靜脈回流），昏迷患者取側(cè)臥位（防止誤吸）；癥狀觀察：每小時(shí)評估意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、生命體征（重點(diǎn)關(guān)注“兩慢一高”：心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）；若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐（噴射性）、意識加深（GCS＜8分），立即報(bào)告醫(yī)生；降顱壓護(hù)理：甘露醇需快速靜滴（125mL在15-20分鐘內(nèi)輸完），觀察尿量（用藥后30分鐘尿量應(yīng)增加），記錄24小時(shí)出入量（維持負(fù)平衡100-300mL）；潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/腦疝癲癇預(yù)防：床邊加護(hù)欄，備好開口器、壓舌板；患者出現(xiàn)肢體抽搐時(shí)，勿強(qiáng)行按壓（防骨折），頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無新感染灶（如血流感染、尿路感染），血培養(yǎng)持續(xù)陰性。措施：無菌操作：所有侵入性操作（吸痰、導(dǎo)尿、靜脈穿刺）嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，留置尿管每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，及時(shí)更換尿袋（避免高于膀胱）；免疫支持：遵醫(yī)囑補(bǔ)充丙種球蛋白（20g/日×3天），監(jiān)測淋巴細(xì)胞亞群（CD4+T細(xì)胞），指導(dǎo)高蛋白飲食（如魚、蛋、乳清蛋白粉）；環(huán)境消毒：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；藥物監(jiān)護(hù)：磺胺類藥物需堿化尿液（口服碳酸氫鈉），監(jiān)測尿常規(guī)（有無結(jié)晶）、Scr（每3天查1次）；亞胺培南需現(xiàn)配現(xiàn)用（溶解后2小時(shí)內(nèi)輸注），觀察有無皮疹、腹瀉（警惕偽膜性腸炎）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬能表達(dá)內(nèi)心感受，1周內(nèi)焦慮評分（GAD-7）＜10分。措施：信息透明：每日晨間護(hù)理時(shí)用通俗語言講解病情（如“今天體溫降了，說明藥物起效了”“腦膿腫比昨天小了一點(diǎn)”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述；情感支持：家屬溝通時(shí)，主動(dòng)傾聽訴求（如“我們實(shí)在沒錢了”），聯(lián)系醫(yī)院社工部協(xié)助申請慈善救助；患者清醒后，鼓勵(lì)其表達(dá)感受（“您是不是擔(dān)心激素副作用？我們一起想辦法”）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬為患者播放輕音樂（如古箏曲《漁舟唱晚》），教患者做深呼吸放松（吸氣時(shí)雙手握拳，呼氣時(shí)緩慢松開），每日2-3次，每次10分鐘；成功案例：征得同意后，讓同病房已康復(fù)的諾卡菌病患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也很害怕，但堅(jiān)持治療就好了”），增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥諾卡菌病的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要我們“眼尖、手快、腦勤”。結(jié)合張女士的案例，重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：膿胸多因肺部感染擴(kuò)散至胸膜腔，表現(xiàn)為胸痛（深呼吸時(shí)加重）、患側(cè)呼吸音減弱、叩診濁音。護(hù)理要點(diǎn)：若懷疑膿胸，協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺（記錄引流量、性狀），引流后保持穿刺點(diǎn)干燥，觀察有無滲液；每日聽診雙肺呼吸音，觀察有無呼吸淺快；引流期間取半臥位，鼓勵(lì)咳嗽（促進(jìn)肺復(fù)張）。腦膿腫破裂21是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，可致急性腦膜炎或腦室炎，表現(xiàn)為突發(fā)高熱（＞40℃）、劇烈頭痛、意識驟降、頸項(xiàng)強(qiáng)直。護(hù)理要點(diǎn)：一旦懷疑破裂，立即禁食禁水（防誤吸），準(zhǔn)備氣管插管及搶救藥物（如地塞米松、廣譜抗生素）。密切觀察意識、瞳孔變化（每小時(shí)1次），記錄頭痛性質(zhì)（如“炸裂樣”提示病情加重）；避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖）、劇烈咳嗽（止咳藥如右美沙芬），防止顱內(nèi)壓驟升；43敗血癥諾卡菌入血可引發(fā)膿毒血癥，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱（體溫驟升或驟降）、血壓下降（＜90/60mmHg）、皮膚花斑。護(hù)理要點(diǎn)：1每2小時(shí)監(jiān)測血壓、乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）；2快速補(bǔ)液（晶體液500mL/30分鐘），必要時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素），維持平均動(dòng)脈壓＞65mmHg；3采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套，間隔1小時(shí)），避免在輸液側(cè)肢體采血。407健康教育健康教育諾卡菌病的治療周期長（通常6-12個(gè)月），出院后的健康教育直接關(guān)系到復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們?yōu)閺埮恐贫恕胺謱咏逃?jì)劃”：疾病知識向患者及家屬解釋“諾卡菌的來源（土壤、植物）”“感染途徑（呼吸道、皮膚）”，強(qiáng)調(diào)“免疫抑制是核心誘因”；告知“癥狀預(yù)警”：如再次出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）、頭痛、咳嗽，需立即就診（避免自行用藥掩蓋病情）。用藥指導(dǎo)A重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)磺胺類藥物的“足療程”（至少6個(gè)月）和“副作用監(jiān)測”：B定期復(fù)查血常規(guī)（每2周1次，警惕粒細(xì)胞減少）、肝腎功能（每月1次）；C服藥期間每日飲水＞2000mL（防結(jié)晶尿），外出戴遮陽帽（磺胺易致光敏反應(yīng)）；D激素調(diào)整需嚴(yán)格遵醫(yī)囑（不可自行增減），若出現(xiàn)“滿月臉、血糖升高”（SLE常見副作用），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。生活方式030201避免接觸土壤、腐爛植物（如翻土、打掃花盆），必要時(shí)戴口罩、手套；加強(qiáng)營養(yǎng)（每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，如雞蛋2個(gè)、牛奶250mL、瘦肉100g），避免生冷食物（防腸道感染）；適度運(yùn)動(dòng)（如散步30分鐘/日），避免勞累（以不感疲乏為度）。心理支持鼓勵(lì)加入“免疫病患者互助群”，分享治療經(jīng)驗(yàn)；家屬需“多傾聽、少說教”，避免過度保護(hù)（如限制所有社交），幫助患者重建生活信心。08總結(jié)總結(jié)從張女士的護(hù)理中，我深刻體會到：急危重癥諾卡菌病的護(hù)理，是一場“細(xì)節(jié)決定成敗”的戰(zhàn)役。我們不僅要掌握諾卡菌的生物學(xué)特性、感染特點(diǎn)，更需要以“整體護(hù)理”思維，將“病情觀察、治療配合、并發(fā)癥預(yù)防、心理支持”貫穿始終?；仡櫿麄€(gè)護(hù)理過程，有三點(diǎn)尤為重要：一是“早期識別”——對免疫抑制患者出現(xiàn)“普通抗生素?zé)o效的發(fā)熱、多系統(tǒng)癥狀”，需警惕諾卡