2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥肝腎綜合征護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在ICU工作了12年的臨床護士，我始終記得第一次接觸肝腎綜合征（HRS）患者時的震撼——那位56歲的乙肝肝硬化患者，腹脹如鼓，尿量一天不到200ml，血肌酐像坐過山車般從120μmol/L飆升至350μmol/L。當時我翻遍教科書，只看到“死亡率高達80%”的冰冷數(shù)字，但更讓我揪心的是患者妻子攥著我衣角問“還有救嗎”時的顫抖。這些年，隨著醫(yī)學(xué)進步，HRS的診療指南不斷更新（2021年國際腹水俱樂部已將HRS分為快速進展型和緩慢進展型），但臨床中仍有太多挑戰(zhàn)：肝病患者一旦合并HRS，往往處于多器官功能衰竭的“風暴眼”，護理稍有疏漏就可能加速病情惡化。而護理作為連接治療與患者的“最后一公里”，從液體管理到并發(fā)癥預(yù)警，從營養(yǎng)支持到心理安撫，每個環(huán)節(jié)都可能成為逆轉(zhuǎn)預(yù)后的關(guān)鍵。今天，我想用我們科最近一例重癥HRS患者的全程護理經(jīng)歷，和大家分享這套“與時間賽跑”的護理邏輯。02病例介紹病例介紹去年11月，我們收治了48歲的張師傅。他是位長期酗酒的建筑工人，10年前確診酒精性肝硬化，3個月前因腹水首次住院，當時血肌酐還在正常范圍（85μmol/L）。這次家屬說他“肚子脹得像揣了個球，尿少得可憐，人也沒力氣走路”，急診查尿量24小時僅280ml，血肌酐290μmol/L，結(jié)合超聲提示“肝硬化、大量腹水”，符合國際腹水俱樂部HRS-1型診斷標準（2周內(nèi)血肌酐翻倍且>226μmol/L）。入院時，張師傅半臥位，呼吸急促（28次/分），皮膚鞏膜重度黃染，頸部可見2枚蜘蛛痣，腹部膨隆如孕8月，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫（+++）。他皺著眉說：“護士，我這肚子墜得腰疼，尿就是擠不出來。”家屬補充：“這兩天他總說‘心里發(fā)慌’，昨晚還說看到墻上有小蟲子爬——會不會是腦子出問題了？”病例介紹我們立即開通靜脈通路，急查血氣（pH7.48，BE+3.2，提示代謝性堿中毒）、血氨（98μmol/L，正常值<55）、血常規(guī)（WBC12.3×10?/L，中性粒細胞89%），同時予特利加壓素2mgq6h+白蛋白10gqd擴容，螺內(nèi)酯40mgbid+呋塞米20mgbid利尿。但治療第3天，他的尿量仍徘徊在400ml/天，血肌酐升至320μmol/L，血壓從入院時的105/65mmHg降至90/50mmHg——這是HRS患者最危險的“循環(huán)衰竭螺旋”：肝腎灌注不足→尿量減少→有效血容量進一步下降→腎損傷加重。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從四個層面展開：健康史與致病因素張師傅有15年飲酒史（日均白酒250ml），無乙肝史，符合酒精性肝硬化路徑；3個月前腹水首次出現(xiàn)時未規(guī)范限鹽（家屬說“他總偷偷吃腌菜”），利尿劑依從性差（“覺得吃藥麻煩，腹水消了就停”），這些都是HRS的高危因素。身體狀況評估生命體征：T37.8℃（低熱提示可能感染），P110次/分（代償性心率增快），R28次/分（腹水壓迫膈?。?，BP90/50mmHg（低灌注）；腹部體征：腹圍112cm（入院時105cm），觸診張力高，肝脾觸診不滿意（大量腹水掩蓋）；尿液觀察：尿色深黃，尿比重1.025（濃縮尿），尿鈉4mmol/L（<10mmol/L，符合HRS特征）；神經(jīng)精神狀態(tài)：定向力正常，但計算力下降（“100減7等于幾？”答90），撲翼樣震顫（+）——這是肝性腦?、衿诘念A(yù)警。3214實驗室與輔助檢查01020304腎功能：Scr320μmol/L（基線85），BUN18mmol/L（↑），eGFR18ml/min（↓）；肝功能：TBil189μmol/L（↑），ALB25g/L（↓），INR1.8（凝血功能障礙）；炎癥指標：PCT0.5ng/ml（輕度升高，警惕腹腔感染）；影像學(xué)：超聲示腹腔積液深度12cm，雙腎大小正常（排除器質(zhì)性腎病）。心理社會評估張師傅是家里的頂梁柱，兒子剛上大學(xué)，妻子打零工，住院1周已花掉2萬多。他反復(fù)說：“別治了，浪費錢?！逼拮油低的I：“他要是走了，這個家就散了。”焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出4個核心護理診斷，每個都緊扣“肝腎互損”的病理核心：體液過多與肝功能減退（白蛋白合成減少）、門脈高壓（腹水生成增加）、腎灌注不足（尿量減少）有關(guān)（依據(jù)：腹圍增加、雙下肢水腫、24h尿量<500ml）；潛在并發(fā)癥：肝性腦病與血氨升高（98μmol/L）、肝功能衰竭（ALB25g/L）有關(guān)（依據(jù)：計算力下降、撲翼樣震顫）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退（每日進食<300kcal）、消化吸收功能障礙（肝硬化）有關(guān)（依據(jù)：ALB25g/L、體重3月下降8kg）；焦慮與病情危重（HRS-1型）、經(jīng)濟壓力（自費比例高）有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分、拒絕治療傾向）。3214505護理目標與措施護理目標與措施護理目標必須“可量化、有時限”，我們以72小時、1周、2周為節(jié)點，制定了分層目標（見表1），并通過“三查七對”式的細節(jié)管理確保落實。表1護理目標與對應(yīng)措施|護理診斷|目標（72小時/1周/2周）|具體護理措施||-------------------|-------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|護理目標與措施|體液過多|72小時尿量≥500ml/天；1周腹圍≤105cm|1.嚴格記錄24h出入量（精確到10ml），入量=前1日尿量+500ml；2.每日8點測體重（空腹、排空膀胱）、腹圍（臍水平線）；3.抬高下肢30，定時翻身防壓瘡；4.監(jiān)測血壓（q2h），若BP<85/50mmHg，暫停利尿劑并報告醫(yī)生。||潛在并發(fā)癥：肝性腦病|72小時血氨≤70μmol/L；1周無性格行為改變|1.每日評估意識（GCS評分）、計算力（100-7連續(xù)減）、撲翼樣震顫；2.限制蛋白攝入（<0.5g/kg/d），予支鏈氨基酸；3.口服乳果糖15mltid（保持大便2-3次/天）；4.避免便秘（開塞露納肛）、感染（監(jiān)測體溫）等誘因。|護理目標與措施|營養(yǎng)失調(diào)|1周ALB≥28g/L；2周每日攝入熱量≥1500kcal|1.飲食指導(dǎo)：低鹽（<2g/d）、低脂、高熱量（碳水化合物為主）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚/蛋/乳清蛋白，占50%）；2.少食多餐（6餐/天），避免粗糙食物（防食管靜脈曲張破裂）；3.靜脈補充丙氨酰谷氨酰胺（0.3g/kg/d）；4.每周測前白蛋白（更敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)）。||焦慮|3天GAD-7評分≤8分；1周主動配合治療|1.每日3次床邊溝通（晨間護理、治療時、晚間巡視），用“我理解您擔心費用”“我們一起想辦法”共情；2.家屬教育：發(fā)放《HRS護理手冊》（圖文版），解釋“特利加壓素需用5天起效”等知識；3.聯(lián)系醫(yī)院慈善基金，申請部分費用減免。|護理目標與措施舉個實操例子：張師傅入院第2天，我們發(fā)現(xiàn)他偷偷喝了半瓶礦泉水（家屬說“他說口干，我沒攔住”）。當天入量超標300ml，尿量僅350ml，腹圍增至114cm。我們立即召集家屬開“小會”，用量杯演示“今天尿量350ml，明天只能喝850ml（350+500）”，并在床頭掛“每日允許飲水量”提示卡（用紅色記號筆標注）。之后他主動說：“護士，我拿吸管抿，不喝多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理HRS患者就像“走鋼絲的人”，一個并發(fā)癥可能成為壓垮的最后一根稻草。我們重點監(jiān)測以下3類并發(fā)癥：肝性腦?。ㄗ畛Ｒ姡垘煾等朐旱?天，夜班護士發(fā)現(xiàn)他“對著空氣說話”，問“這是幾樓”答“30樓”（實際3樓），GCS評分從15分降至13分。我們立即：①暫停蛋白飲食，改鼻飼葡萄糖；②予拉克替醇20g灌腸（比乳果糖更易耐受）；③靜滴門冬氨酸鳥氨酸10g（降血氨）；④約束帶保護（防墜床），2小時后血氨降至75μmol/L，意識轉(zhuǎn)清。關(guān)鍵提醒：撲翼樣震顫是早期信號，哪怕患者“只是有點迷糊”，也要立即查血氣（堿中毒會加重氨毒性）和血氨。感染（最隱匿）HRS患者因免疫力低下（ALB↓、補體↓），腹腔感染（SBP）發(fā)生率高達30%。張師傅入院第5天，體溫升至38.5℃，腹軟但有壓痛（之前無），立即腹穿抽液（外觀渾濁，WBC1200×10?/L，中性粒細胞85%），確診SBP。我們：①遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h（覆蓋革蘭陰性菌）；②嚴格無菌操作（腹穿后敷料每48h更換）；③口腔護理（氯己定含漱qid），會陰護理（bid）；④監(jiān)測PCT（3天后降至0.2ng/ml，提示感染控制）。經(jīng)驗分享：低熱（37.5-38℃）可能是SBP的唯一表現(xiàn)，不要輕易歸因于“吸收熱”，腹穿是金標準。電解質(zhì)紊亂（最致命）利尿劑和大量放腹水易導(dǎo)致低鉀（張師傅入院時血鉀3.2mmol/L），而低鉀會加重堿中毒（促進氨入腦）。我們：①每日查電解質(zhì)（qAM）；②口服補鉀（枸櫞酸鉀10mltid），靜脈補鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h）；③觀察心電圖（有無U波）、肌無力癥狀；④張師傅第3天血鉀升至3.8mmol/L，第5天正常（4.1mmol/L）。07健康教育健康教育出院前1天，張師傅能自己走到護士站，笑著說：“護士，我現(xiàn)在尿量能憋住了，肚子也軟和多了?！钡覀冎?，HRS患者出院后3個月復(fù)發(fā)率高達50%，健康教育必須“手把手、可操作”。疾病知識用通俗語言解釋：“您的肝‘累壞了’，影響了腎的供血，現(xiàn)在肝在慢慢恢復(fù)，腎也會跟著好起來，但需要您配合?！敝攸c強調(diào)“尿量是晴雨表，少了必須馬上來醫(yī)院”。用藥指導(dǎo)制作“用藥卡”（見圖1），標注：①特利加壓素需用滿5天（不能自行停藥）；②螺內(nèi)酯和呋塞米要“一起吃”（避免單獨用呋塞米導(dǎo)致低鉀）；③禁用布洛芬（傷腎）、地西泮（誘發(fā)肝性腦?。?。飲食管理發(fā)放“食物交換份手冊”，舉例：“1個雞蛋≈25g瘦肉≈100ml牛奶，每天吃2份優(yōu)質(zhì)蛋白；鹽勺用3g的（一平勺），醬油算鹽（5ml≈1g鹽）?！弊晕冶O(jiān)測教會家屬測腹圍（用軟尺繞臍）、稱體重（每天晨起空腹），記錄“尿量日記”（用帶刻度的尿壺）。重點強調(diào)：“如果尿量<400ml/天，或體重1天漲1斤，或說胡話、手抖，立刻來急診！”復(fù)診計劃預(yù)約1周后復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、腹水超聲，1月后門診隨訪，提醒“哪怕沒癥狀也要來，HRS可能悄悄復(fù)發(fā)”。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的21天住院，從“尿量280ml/天、血肌酐320μmol/L”到“尿量1200ml/天、血肌酐180μmol/L”好轉(zhuǎn)出院，每一步都離不開護理的“精準干預(yù)”：液體管理像“調(diào)水龍頭”，多一點少一點都可能打破平衡；并發(fā)癥觀察要“眼尖手快”，早10分鐘發(fā)現(xiàn)肝性腦病就能避免昏迷；心理護理則是“心靈補丁”，讓患者從“放棄治療”到“主動配合”。作為臨床