一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理課件01前言前言作為在ICU工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急危重癥患者的痛，藏在監(jiān)護儀的每一道波形里，藏在他們顫抖的指尖和欲言又止的眼神里。”這些年，我見證了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜從“輔助治療”到“核心治療”的理念轉(zhuǎn)變——它不再是單純讓患者“安靜”，而是通過精準調(diào)控疼痛與鎮(zhèn)靜深度，為器官功能恢復爭取時間，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。2025年的今天，隨著多模式鎮(zhèn)痛、目標導向鎮(zhèn)靜等理念的普及，護理工作在其中的角色愈發(fā)關鍵。我們不僅要掌握RASS（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）、NRS（數(shù)字評分法）等評估工具，更要像“疼痛翻譯官”一樣，解讀患者無法言說的不適；像“鎮(zhèn)靜調(diào)節(jié)師”一樣，在過度鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛不足之間找到平衡。這份課件，我想用臨床真實案例串起每一個環(huán)節(jié)，和大家聊聊那些“監(jiān)護儀之外”的護理智慧。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，急診科送來了一位38歲的男性患者張某，因“高處墜落致多發(fā)傷2小時”入院。他是建筑工人，為了趕工踩空了腳手架，從6米高處跌落。入院時意識模糊，血壓85/50mmHg，心率132次/分，呼吸28次/分，SPO?90%（面罩吸氧5L/min）。CT提示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（3-7肋）、肺挫傷、脾破裂，右側(cè)股骨中段粉碎性骨折。急診行脾切除術+肋骨固定術后，轉(zhuǎn)入ICU。此時患者清醒但躁動明顯，雙手試圖抓扯氣管插管，RASS評分+3分（躁動），NRS疼痛評分7分（皺眉、呻吟，自述“胸口像壓了塊石頭，腿骨頭在磨”）。血氣分析：PaCO?48mmHg，PaO?88mmHg，提示存在二氧化碳潴留；血乳酸2.9mmol/L（正常值0.5-1.6），提示組織灌注不足。病例介紹主管醫(yī)生立即予丙泊酚20ml/h持續(xù)泵入、芬太尼1μg/kg/h維持鎮(zhèn)痛，但30分鐘后患者仍有肢體扭動，RASS波動在+1至+2分，NRS評分5分。這時候，護理團隊的介入就顯得尤為重要了——我們需要動態(tài)評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整護理策略，同時預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。03護理評估護理評估面對張某這樣的患者，系統(tǒng)的護理評估是一切干預的基礎。我們從“生理-心理-社會”三維度展開，像剝洋蔥一樣逐層分析。生理評估：疼痛與鎮(zhèn)靜的“雙向監(jiān)測”No.3疼痛評估：除了患者自述的NRS評分，我們觀察到他的非語言信號——眉頭緊鎖、鼻翼煽動、雙下肢不自主屈曲，這些都是疼痛的客觀表現(xiàn)。另外，注意到他咳嗽時因胸痛不敢用力，導致氣道分泌物積聚（聽診雙肺底濕啰音），這提示疼痛已影響呼吸功能。鎮(zhèn)靜深度評估：使用RASS評分動態(tài)監(jiān)測，每30分鐘記錄一次。初始階段患者躁動（+3分），給藥后降至+1分（焦慮/輕度躁動），但仍有“過度反應”（如對吸痰刺激出現(xiàn)肢體掙扎），說明鎮(zhèn)靜深度未達標。器官功能關聯(lián)評估：疼痛和躁動會增加氧耗（他的心率始終＞110次/分），而肺挫傷患者氧儲備本就不足；同時，躁動可能導致手術切口張力增加（脾切除術后切口敷料有少量滲血），影響愈合。No.2No.1心理評估：恐懼比疼痛更“痛”張某清醒后第一句話是：“我老婆快生了……我不能有事?！边@句話讓我印象深刻。他的焦慮不僅來自軀體疼痛，更源于對家庭責任的擔憂。我們觀察到他眼神游離、反復詢問“什么時候能轉(zhuǎn)普通病房”“會不會殘疾”，這些都是心理應激的表現(xiàn)。社會支持評估張某妻子孕37周，由妹妹陪同在ICU外守候。妹妹文化程度不高，但反復說：“他是家里頂梁柱，我們都等他回去。”這提示家屬對患者的心理支持至關重要，但需要我們進行適當?shù)慕】到逃苊饧覍僖蚪箲]而干擾治療。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛（胸痛、下肢痛）與多發(fā)傷、手術切口有關：NRS評分5-7分，影響呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。2躁動與疼痛未控制、機械通氣不適、環(huán)境陌生有關：RASS評分+1至+2分，存在非計劃性拔管風險。3氣體交換受損與肺挫傷、疼痛抑制咳嗽反射有關：PaCO?48mmHg，雙肺底濕啰音。4有皮膚完整性受損的風險與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下活動受限、手術切口存在有關：Braden評分12分（中度風險）。5焦慮與擔心預后、家庭責任有關：患者反復詢問病情，家屬過度緊張。605護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了“目標-措施-評價”閉環(huán)方案，其中最關鍵的是“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的動態(tài)滴定”和“多模式干預的協(xié)同作用”。急性疼痛：從“覆蓋”到“精準”目標：2小時內(nèi)NRS評分≤3分，48小時內(nèi)維持≤2分；疼痛不影響咳嗽、翻身等治療配合。措施：藥物干預：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：芬太尼滴定至1.5μg/kg/h（監(jiān)測HR、BP，避免低血壓），加用帕瑞昔布40mgq12h（非甾體抗炎藥，減少阿片類用量）；觀察30分鐘后，患者NRS降至4分，仍有皺眉，予酮咯酸氨丁三醇30mg靜推（封頂劑量，避免胃腸道風險），1小時后NRS評分2分（自述“能忍住，不那么鉆心了”）。非藥物干預：指導患者“疼痛日記”（用手勢表示疼痛變化）；調(diào)整體位（半臥位，患側(cè)肢體墊軟枕）；播放輕音樂（患者偏好的民歌，降低交感神經(jīng)興奮）；冷敷下肢腫脹部位（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，避免凍傷）。躁動：從“控制”到“理解”目標：6小時內(nèi)RASS評分維持在0至-1分（安靜合作），無自拔管、拔線行為。措施：優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案：丙泊酚泵速調(diào)整至30ml/h（目標血漿濃度2-4μg/ml），同時加用右美托咪定0.3μg/kg/h（兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，減少呼吸抑制風險）。30分鐘后患者眼神放松，肢體無掙扎，RASS評分-1分（嗜睡但易喚醒）。減少刺激源：將監(jiān)護儀報警音量調(diào)至最低（但保持可視）；集中進行護理操作（如吸痰、翻身間隔≥1小時）；用約束帶時選擇“手套式”（避免手腕勒傷），每2小時松解一次并按摩皮膚。建立溝通橋梁：制作“溝通卡片”（寫有“要吸痰嗎？”“疼嗎？”等問題，配合點頭/搖頭示意），讓患者感受到“被理解”比單純“被約束”更能減少躁動。氣體交換受損：從“被動”到“主動”目標：48小時內(nèi)PaCO?≤45mmHg，雙肺濕啰音減少，咳嗽有效。措施：鎮(zhèn)痛輔助排痰：在疼痛評分≤3分時，指導患者“分段咳嗽”（深吸氣→短暫屏氣→分次輕咳），同時手掌呈杯狀叩擊背部（避開手術切口）。呼吸功能鍛煉：使用呼吸訓練器（患者能配合時），每次5-10分鐘，每日3次；監(jiān)測SPO?變化，若低于92%立即暫停并面罩吸氧。體位管理：每2小時翻身（患側(cè)在上，減少肺受壓），床頭抬高30（促進膈肌下降，增加肺通氣量）。皮膚完整性：從“預防”到“動態(tài)”目標：住院期間皮膚無壓紅、破損，手術切口無滲液、感染。措施：壓力性損傷預防：使用氣墊床（充氣頻率每15分鐘交替），骨隆突處（骶尾、足跟）貼泡沫敷料；每2小時翻身時檢查皮膚（重點觀察約束帶部位、氣管插管壓痕）。切口護理：脾切除術后切口用無菌透明敷貼覆蓋（便于觀察滲液），若滲液超過5ml/24小時，及時通知醫(yī)生；下肢骨折處牽引裝置保持中立位，避免皮膚牽拉。焦慮：從“告知”到“共情”目標：24小時內(nèi)患者焦慮評分（HAMA）≤14分（輕度焦慮），家屬能配合簽署鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知情同意書。措施：患者層面：每次操作前解釋“我們現(xiàn)在要給您吸痰，可能有點難受，但很快就好”；用手機播放妻子的錄音：“老公，我和寶寶等你回家”——這句話讓他原本緊繃的肩膀明顯放松了。家屬層面：每日固定時間（16:00-16:30）進行“家屬溝通會”，用通俗語言解釋“為什么要鎮(zhèn)靜”（減少氧耗、保護肺）、“鎮(zhèn)痛會不會上癮”（短期使用安全）；教妹妹用手機拍攝寶寶的B超照片，帶給患者看。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中，“防患于未然”比“事后處理”更重要。我們重點監(jiān)測以下4類并發(fā)癥：呼吸抑制張某使用丙泊酚+芬太尼后，我們每小時監(jiān)測呼吸頻率（目標12-20次/分）、SPO?（≥95%）。有一次發(fā)現(xiàn)他呼吸頻率降至10次/分，SPO?93%（吸氧5L/min），立即通知醫(yī)生下調(diào)丙泊酚至25ml/h，同時手控呼吸囊輔助通氣2分鐘，5分鐘后呼吸頻率回升至14次/分，SPO?97%。低血壓芬太尼可能引起血管擴張，我們每30分鐘測血壓（目標≥90/60mmHg）。張某初始血壓90/55mmHg，予加快補液（晶體液250ml/h），同時將下肢抬高15促進回心血量，3小時后血壓穩(wěn)定在105/65mmHg。譫妄鎮(zhèn)靜過深或鎮(zhèn)痛不足都可能誘發(fā)譫妄。我們每日2次使用CAM-ICU（重癥監(jiān)護室譫妄評估表）評估，發(fā)現(xiàn)張某有1次出現(xiàn)“注意力不集中”（無法完成“從100倒數(shù)7”的指令），立即調(diào)整右美托咪定至0.2μg/kg/h（減少鎮(zhèn)靜深度），并增加家屬錄音播放頻率，2小時后評估恢復正常。深靜脈血栓（DVT）鎮(zhèn)靜狀態(tài)下活動減少，DVT風險增加。我們予氣壓治療（每日3次，每次30分鐘）、低分子肝素4000IUq12h抗凝，同時觀察雙下肢周徑（右側(cè)比左側(cè)粗1cm屬正常，若＞2cm立即報告）。張某住院期間未出現(xiàn)DVT。07健康教育健康教育鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，離不開患者與家屬的“主動配合”。我們分階段進行健康教育：急性期（轉(zhuǎn)入ICU24小時內(nèi)）患者：用溝通卡片解釋“現(xiàn)在用的藥是幫您減輕疼痛、讓身體休息”，示范“如果難受，就眨兩下眼睛”。家屬：強調(diào)“鎮(zhèn)靜不是‘昏迷’，是讓器官‘省電’”；發(fā)放《鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見問題手冊》（含“為什么不能自行調(diào)快泵速？”“躁動時家屬能做什么？”等問答）。穩(wěn)定期（生命體征平穩(wěn)后）患者：指導“疼痛時及時用卡片表達，我們會調(diào)整藥物”；教簡單的放松技巧（如腹式呼吸：吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒）。家屬：培訓“探視時的溝通技巧”（避免說“你怎么還不好”，改說“今天醫(yī)生說你恢復得不錯”）；解釋“拔管前會逐步減少鎮(zhèn)靜藥，可能會有點難受，但我們會陪著你”。轉(zhuǎn)出期（準備轉(zhuǎn)普通病房前）患者：告知“轉(zhuǎn)回普通病房后，疼痛管理方案會調(diào)整，護士會繼續(xù)評估”；提醒“不要因為怕疼不敢咳嗽，痰出來了肺才能好”。家屬：指導“回家后觀察哪些情況要警惕”（如煩躁加重、切口紅腫）；預留護理門診電話，方便出院后咨詢。08總結(jié)總結(jié)張某在ICU住了7天，轉(zhuǎn)出時RASS評分0分（安靜合作），NRS評分0分（無痛），PaCO?42mmHg，雙肺呼吸音清，切口愈合良好。他轉(zhuǎn)出前握著我的手說：“謝謝你們，讓我在最疼的時候，還能感受到希望。”