一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥腰椎管狹窄癥護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里扶著助行器緩緩挪動的李叔，我又想起上個月科里連續(xù)收住的3例急性加重期腰椎管狹窄癥患者——他們蜷著背、皺著眉，每走兩步就要扶墻喘氣的樣子，總讓我想起教科書里"間歇性跛行"的定義。隨著我國老齡化進(jìn)程加速，腰椎退行性疾病已成為50歲以上人群的"常見病"，而腰椎管狹窄癥作為其中的"急危重癥代表"，近年來發(fā)病率逐年攀升。2023年《中國脊柱外科發(fā)展藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人群中，腰椎管狹窄癥的影像學(xué)檢出率已達(dá)32.7%，其中約15%會因急性神經(jīng)壓迫、嚴(yán)重疼痛或運(yùn)動功能障礙需緊急入院。這類患者不僅要面對"走不出50米就要休息"的生理折磨，更常因生活自理能力驟降產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。前言作為臨床一線護(hù)理人員，我們深刻體會到：急危重癥腰椎管狹窄癥的護(hù)理絕非簡單的"術(shù)后照護(hù)"，而是貫穿"院前-院中-院后"的全周期管理。從疼痛評估到神經(jīng)功能監(jiān)測，從心理疏導(dǎo)到康復(fù)指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)士以"?？?人文"的雙重視角去應(yīng)對。今天，我將結(jié)合近期收治的典型病例，與大家分享這類患者的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹記得那是個周三的夜班，120送來了68歲的王大爺。他蜷在平車上，雙手撐著腰部，額角滲著汗珠："護(hù)士，我腰腿疼得沒法走，剛才在小區(qū)里走了100米，左腿就像過電似的麻，蹲下來歇了5分鐘才緩過來......"主訴：反復(fù)腰痛10年，加重伴左下肢麻木、間歇性跛行1周，無法獨(dú)立行走2天。現(xiàn)病史：患者10年前因搬運(yùn)重物后出現(xiàn)腰痛，休息后緩解，未系統(tǒng)治療。近1年行走距離逐漸縮短至500米需休息，1周前晨起后腰痛劇烈，左小腿外側(cè)麻木，跛行距離縮短至100米，2天前僅能扶墻走20米即需蹲下，夜間因疼痛無法平臥。既往史：高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；2型糖尿病5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖6-7mmol/L）。病例介紹查體：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓135/85mmHg；腰椎生理曲度變直，L3-L5棘突及椎旁壓痛（++），左直腿抬高試驗(yàn)30（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；左小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，踇背伸肌力3級（右側(cè)5級）；膝腱反射左（+）右（++），病理征未引出。輔助檢查：腰椎MRI示L3-4、L4-5椎間盤突出（中央型），黃韌帶肥厚，椎管矢狀徑最窄處僅7mm（正常>12mm），硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根明顯受壓；CT三維重建顯示L4椎體輕度滑脫（Ⅰ度）。治療方案：入院后予甘露醇+地塞米松脫水消腫、塞來昔布鎮(zhèn)痛、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療3天，癥狀無緩解，經(jīng)多學(xué)科會診后決定行"腰椎后路減壓+椎弓根螺釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)"（L3-5）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王大爺這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須"快而細(xì)"——既要在入院30分鐘內(nèi)完成初始評估，又要動態(tài)追蹤病情變化。我們的評估框架主要圍繞"生理-心理-社會"三個維度展開。生理評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），王大爺靜臥時(shí)腰痛4分，翻身時(shí)6分，站立時(shí)左下肢放射痛8分（"像有根針從屁股扎到腳底"）；疼痛日記顯示夜間痛醒3次，VAS睡眠干擾評分7分。12活動能力評估：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估，王大爺日常生活（穿衣、如廁）需家人協(xié)助，ODI評分為62%（>40%為嚴(yán)重功能障礙）。3神經(jīng)功能評估：重點(diǎn)關(guān)注"運(yùn)動-感覺-反射"三聯(lián)征。入院時(shí)左踇背伸肌力3級（無法對抗阻力），左小腿外側(cè)痛覺減退（棉簽輕劃無明顯感知），膝腱反射減弱；踝泵試驗(yàn)（主動背伸跖屈踝關(guān)節(jié)）完成5次即感疲勞（正常可連續(xù)完成20次）。心理評估入院時(shí)王大爺反復(fù)念叨："我以前還能遛彎買菜，現(xiàn)在連廁所都去不了，拖累孩子......"焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），其女兒補(bǔ)充："他最近總說'活著沒意思'，夜里偷偷抹眼淚。"社會支持評估家庭支持系統(tǒng)良好：女兒女婿輪流陪床，女婿是建筑工人，對醫(yī)學(xué)知識了解有限；經(jīng)濟(jì)狀況中等，已購買城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，對手術(shù)費(fèi)用有一定顧慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于系統(tǒng)評估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為急性期重點(diǎn)：急性疼痛（腰痛及左下肢放射痛）：與腰椎管狹窄致神經(jīng)根受壓、炎癥反應(yīng)有關(guān)（NRS評分靜息4分，活動8分）。軀體移動障礙：與神經(jīng)受壓致肌力下降、疼痛限制活動有關(guān)（左踇背伸肌力3級，ODI62%）。焦慮：與疾病急性加重、生活自理能力喪失及手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)（SAS58分，主訴"拖累家人"）。潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）：與活動減少、高齡、糖尿病高凝狀態(tài)有關(guān)（Caprini評分5分，中危）。知識缺乏（特定的）：缺乏圍手術(shù)期配合、康復(fù)鍛煉及疾病管理知識（家屬提問集中在"術(shù)后能走多遠(yuǎn)""什么時(shí)候能彎腰"）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以"緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-促進(jìn)功能恢復(fù)-改善心理狀態(tài)"為主線，制定了分階段護(hù)理計(jì)劃。術(shù)前護(hù)理（入院至手術(shù)前）目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛NRS≤5分，焦慮SAS≤50分，DVT風(fēng)險(xiǎn)降至低危。措施：疼痛管理：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布0.2gbid餐后口服（觀察胃腸道反應(yīng)），配合甘露醇125mlq8h靜滴（監(jiān)測電解質(zhì)），地塞米松10mgqd（控制3天，避免長期使用）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用"屈膝側(cè)臥位"（雙膝間夾軟枕）減輕腰椎壓力；予腰部熱敷（45℃，每次20分鐘，避開皮膚破損處）；播放輕音樂（患者偏好的民歌）轉(zhuǎn)移注意力。動態(tài)評估：每4小時(shí)評估疼痛部位、性質(zhì)、評分，發(fā)現(xiàn)患者夜間疼痛加重時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，加用氨酚羥考酮5mg（必要時(shí)），30分鐘后NRS從6分降至3分。術(shù)前護(hù)理（入院至手術(shù)前）心理支持：建立信任：晨間護(hù)理時(shí)主動握住王大爺?shù)氖郑?您昨天說夜里疼得睡不著，我給您調(diào)了軟一點(diǎn)的床墊，今天試試？"；傾聽他"拖累孩子"的擔(dān)憂時(shí)，回應(yīng)："您女兒說'只要您能好，累點(diǎn)也甘心'，您看她剛才買了您愛吃的小米粥，多在意您啊。"認(rèn)知干預(yù)：用腰椎模型演示狹窄部位與神經(jīng)的關(guān)系，解釋"手術(shù)是為了給神經(jīng)'松綁'"；播放本科室同類患者術(shù)后1個月扶杖行走的視頻（經(jīng)患者同意），王大爺看完說："原來做完手術(shù)真能走?。?DVT預(yù)防：術(shù)前護(hù)理（入院至手術(shù)前）機(jī)械預(yù)防：術(shù)后前予間歇充氣加壓裝置（IPC）雙下肢治療，每次30分鐘，bid；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動："像踩縫紉機(jī)一樣，用力勾腳-伸腳，每個動作保持5秒，一組20次，每小時(shí)做1組。"王大爺初期只能完成10次，我們便握著他的腳輔助，逐漸增加至20次/組。藥物預(yù)防：Caprini評分5分，予低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射（注射部位輪換臍周，觀察有無瘀斑）。術(shù)后護(hù)理（術(shù)后24小時(shí)至出院前）目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能無惡化（踇背伸肌力≥4級），切口無感染（紅腫熱痛評分0分），可在助行器輔助下行走10米。措施：神經(jīng)功能監(jiān)測：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘評估1次：觀察雙下肢感覺（用棉簽輕觸足背、小腿）、運(yùn)動（囑患者主動屈趾、背伸踇指）、皮膚溫度及顏色。王大爺術(shù)后2小時(shí)訴"左小腿有點(diǎn)發(fā)緊"，立即檢查發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動正常（與術(shù)前一致），考慮為術(shù)區(qū)水腫刺激，予抬高下肢15，3小時(shí)后癥狀緩解。重點(diǎn)關(guān)注"5P征"（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。體位與活動指導(dǎo)：術(shù)后護(hù)理（術(shù)后24小時(shí)至出院前）術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，6小時(shí)后予軸線翻身（護(hù)士站于患者同側(cè)，一手托肩，一手托臀，同步翻轉(zhuǎn)），保持脊柱水平位；翻身時(shí)王大爺因切口疼痛皺眉，我們便邊翻邊說："咱們慢一點(diǎn)，您數(shù)1-2-3，我?guī)湍D(zhuǎn)。"術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)床上坐起（搖高床頭至30，雙腿下垂于床沿，適應(yīng)5分鐘無頭暈后再坐起）；術(shù)后48小時(shí)在腰圍保護(hù)下（選擇硬質(zhì)、可調(diào)節(jié)型），由2名護(hù)士協(xié)助首次下床："您先扶著我的肩膀，腳慢慢著地，咱們先站30秒，不頭暈再走。"王大爺?shù)谝淮握酒饡r(shí)腿發(fā)抖，我們鼓勵："您看，您的腳能踩穩(wěn)地面了，特別棒！"切口護(hù)理：觀察敷料滲液：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滲血約50ml（屬正常范圍），予無菌紗布覆蓋；若滲液呈淡紅色、量>100ml/24h，警惕腦脊液漏（及時(shí)通知醫(yī)生）。術(shù)后護(hù)理（術(shù)后24小時(shí)至出院前）保持切口干燥：王大爺術(shù)后第3天出汗較多，我們用無菌棉簽輕拭切口周圍皮膚，更換敷料時(shí)說："您看，切口長得多好，沒有紅腫，很快就能拆線了！"06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥腰椎管狹窄癥患者因神經(jīng)損傷重、手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的"觀察-處理"流程：神經(jīng)根損傷觀察要點(diǎn)：術(shù)后出現(xiàn)新的下肢麻木、肌力下降（如踇背伸肌力從4級降至3級）、足下垂；或原有癥狀加重（疼痛評分較術(shù)前升高2分以上）。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助完善肌電圖檢查；予甲鈷胺0.5mgimqd營養(yǎng)神經(jīng)；指導(dǎo)患者避免下肢劇烈活動（如突然踢腿），防止二次損傷。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑較對側(cè)增粗>2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；Homans征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽性。護(hù)理措施：一旦懷疑DVT，立即抬高患肢30，禁止按摩；急查D-二聚體、下肢血管超聲；確診后遵醫(yī)囑予抗凝治療（如利伐沙班15mgbid），監(jiān)測凝血功能（INR控制在2-3）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、足跟等骨突處皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、水皰或破潰。護(hù)理措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身1次；用軟枕墊高足跟，避免與床面直接接觸；皮膚發(fā)紅處予賽膚潤涂抹按摩（環(huán)形打圈，每次3分鐘）。尿潴留觀察要點(diǎn)：術(shù)后6小時(shí)未排尿，下腹部膨隆，叩診濁音；患者主訴"小腹脹痛，想尿但尿不出來"。護(hù)理措施：先予誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、熱敷下腹部）；無效時(shí)予導(dǎo)尿（嚴(yán)格無菌操作，首次放尿≤1000ml，避免膀胱出血）；拔管前夾閉尿管，每2小時(shí)開放1次，訓(xùn)練膀胱功能。07健康教育健康教育健康教育不是"發(fā)一張紙"，而是"反復(fù)講、示范做、看著練"。我們針對王大爺一家的需求，制定了"三階教育法"：術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）用通俗語言解釋手術(shù)過程："手術(shù)就像給神經(jīng)'松綁'，醫(yī)生會打開狹窄的椎管，去掉壓迫神經(jīng)的骨刺和突出的椎間盤，再用釘子把骨頭固定牢。"示范床上排便：準(zhǔn)備便盆，指導(dǎo)"屈膝抬臀，我們幫您墊好便盆"；王大爺擔(dān)心"拉不出來"，我們說："術(shù)后前3天可能因?yàn)槁樽碛绊懪疟?，咱們可以吃點(diǎn)香蕉、喝蜂蜜水，實(shí)在不行用開塞露，很安全的。"術(shù)后教育（重點(diǎn)：康復(fù)鍛煉，預(yù)防復(fù)發(fā)）指導(dǎo)正確佩戴腰圍："起床時(shí)先戴腰圍（魔術(shù)貼貼緊但不勒肚子），躺下后再取下，術(shù)后1個月內(nèi)每天佩戴不超過8小時(shí)（吃飯、睡覺不戴）。"康復(fù)鍛煉階梯：術(shù)后1周（床上）：直腿抬高（30，每組10次，3組/天）、股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松，20次/組）；術(shù)后2周（床下）：扶拐行走（患側(cè)不負(fù)重），每次10分鐘，3次/天；術(shù)后1個月（社區(qū)）：散步（每次20分鐘，避免爬坡、走樓梯）。出院教育（重點(diǎn)：長期管理，定期隨訪）生活方式指導(dǎo)："控制體重（您現(xiàn)在BMI27，目標(biāo)24以下），避免彎腰搬重物（改蹲下來抱）；睡覺選硬板床，枕頭高度以一拳為宜。"復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查腰椎X線（看內(nèi)固定位置）、MRI（看神經(jīng)恢復(fù)情況）；若出現(xiàn)"腰痛突然加重、下肢無力不能走路"，立即就診。08總結(jié)總結(jié)看著王大爺出院時(shí)自己扶著助行器走到電梯口，女兒紅著眼眶說"謝謝你們"，我深深體會到：急危重癥腰椎管狹窄癥的護(hù)理，是一場與時(shí)間、疼痛、恐懼的"三方博弈"。從入院時(shí)蜷著背的