2025醫(yī)學(xué)急危重癥心包積液護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診監(jiān)護(hù)室，心電監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲突然尖銳起來。我快步走到2床，68歲的李老師正蜷縮在病床上，呼吸急促得像拉破風(fēng)箱，右手緊緊攥著胸口的病號(hào)服。"護(hù)士...我...我喘不上氣..."他的聲音帶著哭腔，額角的汗珠順著皺紋滾進(jìn)衣領(lǐng)。這是我今年遇到的第12例急性心包積液患者——這個(gè)曾被我認(rèn)為"相對(duì)少見"的病癥，在急危重癥領(lǐng)域正以越來越高的頻率叩響生命的警鐘。心包，這個(gè)僅2-3毫米厚的纖維漿膜囊，本是心臟的"保護(hù)套"，卻可能因感染、腫瘤、尿毒癥或自身免疫病變成"緊箍咒"。當(dāng)積液量超過200ml，或短時(shí)間內(nèi)快速積聚（哪怕150ml），心包腔內(nèi)壓力驟升，心臟舒張受限，每搏輸出量銳減，患者會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)陷入休克甚至猝死。作為急危重癥護(hù)理的"前哨"，我們既要像偵探般捕捉早期蛛絲馬跡，又要像戰(zhàn)士般在黃金10分鐘內(nèi)完成急救閉環(huán)——這不僅是技術(shù)的考驗(yàn)，更是對(duì)生命敬畏的踐行。02病例介紹病例介紹讓我們從李老師的故事說起。他是社區(qū)退休教師，既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長期服用甲氨蝶呤。入院前3天無誘因出現(xiàn)低熱（37.8℃），自述"胸口像壓了塊磚"，夜間不能平臥，坐起來能稍微緩解。家屬以為是"老慢支"發(fā)作，自行服用了氨茶堿，但癥狀持續(xù)加重。4月15日晚21:00，李老師突發(fā)劇烈胸痛，伴惡心、嘔吐2次（胃內(nèi)容物），測指尖血氧88%（未吸氧），由120送入我院。急診查體：BP88/50mmHg，HR124次/分（律齊），R32次/分（淺快），T38.2℃。患者呈強(qiáng)迫坐位，面色蒼白，頸靜脈怒張明顯，肝頸靜脈回流征陽性；心尖搏動(dòng)減弱，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)低鈍；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。急查床旁心臟超聲提示：心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最大深度2.3cm（舒張期），右心房、右心室舒張期塌陷征陽性——這是急性心包填塞的典型超聲表現(xiàn)。病例介紹結(jié)合病史、癥狀及檢查，醫(yī)生立即啟動(dòng)心包穿刺引流術(shù)。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)同步行動(dòng)：開放中心靜脈通路、備齊急救藥品（腎上腺素、阿托品）、準(zhǔn)備心包穿刺包及超聲引導(dǎo)設(shè)備。當(dāng)?shù)谝还馨导t色積液引出（約150ml）時(shí)，李老師的呼吸頻率逐漸降至24次/分，血壓回升至105/68mmHg，監(jiān)護(hù)儀上的ST段抬高也開始回落。術(shù)后留置心包引流管，24小時(shí)共引流出520ml血性積液，實(shí)驗(yàn)室檢查提示滲出液（蛋白45g/L，LDH320U/L），抗核抗體陽性，最終確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)急性心包炎伴心包積液（中-大量）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李老師這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須"快、準(zhǔn)、全"。我們從三個(gè)維度展開：主觀資料采集患者主訴是最直接的線索。李老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)"胸口悶得像被繩子勒住""躺下就喘"，這符合心包積液因體位改變（平臥位心包腔內(nèi)壓力升高）加重呼吸困難的特點(diǎn)。同時(shí)需關(guān)注疼痛性質(zhì)：他描述為"銳痛，向左肩背部放射"，與心包炎累及胸膜有關(guān)；而若為壓榨性疼痛，則需警惕急性冠脈綜合征。此外，詢問病史時(shí)我們注意到，他近1個(gè)月來食欲下降、體重減輕3kg，這為后續(xù)排查腫瘤性積液提供了線索（雖本例為免疫性，但這種細(xì)節(jié)不能放過）?？陀^體征觀察生命體征：低血壓（收縮壓＜90mmHg）、脈壓差減小（＜30mmHg）、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞10mmHg）是心包填塞的"血壓三征"。李老師入院時(shí)BP88/50mmHg（脈壓差38mmHg，接近臨界值），觸診橈動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)吸氣時(shí)搏動(dòng)明顯減弱，這提示心包腔內(nèi)壓力已影響左心室充盈。循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈怒張（坐位時(shí)頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm）、肝頸靜脈回流征陽性（按壓右上腹30秒，頸靜脈充盈更明顯）是右心衰竭的典型表現(xiàn)；心音遙遠(yuǎn)、心界擴(kuò)大則與心包積液導(dǎo)致心音傳導(dǎo)減弱有關(guān)。其他系統(tǒng)：呼吸頻率增快（＞24次/分）、血氧飽和度下降（＜92%）提示肺淤血；尿量減少（＜0.5ml/kg/h）反映腎灌注不足，這些都需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測。輔助檢查解讀床旁心臟超聲是"金標(biāo)準(zhǔn)"，我們需重點(diǎn)關(guān)注：①積液量（少量＜100ml：液性暗區(qū)＜1cm；中量100-500ml：1-2cm；大量＞500ml：＞2cm）；②是否存在心臟壓塞征（右房塌陷持續(xù)＞1/3心動(dòng)周期，右室塌陷持續(xù)＞1/3舒張期）；③積液分布（局限性還是彌漫性）。李老師的超聲顯示右室前壁液性暗區(qū)2.3cm，右室舒張期塌陷，屬于大量積液伴壓塞，必須立即干預(yù)。此外，心電圖（低電壓、ST段弓背向下抬高）、胸部X線（"燒瓶心"）、心包積液常規(guī)+生化+病原學(xué)檢查（區(qū)分漏出液/滲出液，明確病因）都是評(píng)估的重要依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔罾蠋熤贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損與心包積液導(dǎo)致肺淤血、限制性通氣功能障礙有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率32次/分，血氧88%（未吸氧），雙肺底濕啰音。1心輸出量減少與心包腔內(nèi)壓力增高、心臟舒張受限有關(guān)2依據(jù)：BP88/50mmHg，HR124次/分，尿量20ml/h（入量后）。3急性疼痛與心包炎癥刺激壁層胸膜有關(guān)4依據(jù)：患者主訴劇烈胸痛（NRS評(píng)分7分），疼痛與呼吸、體位改變相關(guān)。5焦慮與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)6依據(jù)：患者反復(fù)詢問"我是不是快不行了"，家屬握其手時(shí)可見雙手震顫。7潛在并發(fā)癥：心包填塞復(fù)發(fā)/感染/出血與留置心包引流管、免疫功能低下有關(guān)805護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：改善氣體交換，糾正低氧血癥（2小時(shí)內(nèi)）措施：體位管理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高45），雙下肢下垂，減少回心血量，降低心包腔內(nèi)壓力。李老師剛開始因乏力拒絕變動(dòng)體位，我們邊解釋"這樣能讓您呼吸更順暢"，邊用軟枕墊在腰背部支撐，他逐漸放松配合。氧療護(hù)理：給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），監(jiān)測指脈氧維持在95%以上。觀察到他鼻腔干燥，我們每2小時(shí)用生理鹽水棉簽濕潤鼻黏膜，并調(diào)整氧流量為4L/min（血氧穩(wěn)定后），避免高流量導(dǎo)致的不適。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇緩慢吐氣），每次5分鐘，每2小時(shí)1次，幫助提高呼吸效率。核心目標(biāo)：增加心輸出量，穩(wěn)定循環(huán)（4小時(shí)內(nèi)）措施：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄BP、HR、R、SPO?；建立中心靜脈通路（頸內(nèi)靜脈），監(jiān)測CVP（正常5-12cmH?O）。李老師入院時(shí)CVP15cmH?O（提示右心壓力增高），隨著心包引流，4小時(shí)后降至10cmH?O。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈輸注多巴胺（5μg/kg/min）提升血壓，注意觀察輸液部位有無外滲（多巴胺外滲可致組織壞死）；使用速尿20mg靜推利尿時(shí)，記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml），監(jiān)測血鉀（避免低血鉀誘發(fā)心律失常）。心包穿刺配合：術(shù)前協(xié)助患者簽署知情同意書，解釋操作過程（"醫(yī)生會(huì)在您劍突下打個(gè)小麻藥，您可能會(huì)感覺脹，但不會(huì)很痛"）；術(shù)中保持環(huán)境安靜，持續(xù)監(jiān)測生命體征，當(dāng)引流出100ml積液時(shí)，李老師突然說"心口輕松多了"，我們及時(shí)回應(yīng)"您配合得很好，馬上就結(jié)束"；術(shù)后用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，妥善固定引流管（標(biāo)識(shí)"心包引流管"，距穿刺點(diǎn)10cm處用別針固定于床單），避免打折、扭曲。關(guān)鍵目標(biāo)：緩解疼痛，改善舒適度（30分鐘內(nèi)起效）措施：疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估，李老師初始評(píng)分為7分，屬于中重度疼痛。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取舒適體位（避免左側(cè)臥位，減少心包摩擦），用軟枕支撐背部；播放輕音樂（患者偏好的古箏曲《高山流水》），分散注意力。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬0.4g口服（非甾體抗炎藥抑制心包炎癥），觀察30分鐘后NRS評(píng)分降至4分；若效果不佳，可考慮嗎啡2mg靜推（需警惕呼吸抑制，推注后監(jiān)測R≥12次/分）?；A(chǔ)目標(biāo)：減輕焦慮，建立信任（貫穿全程）措施：環(huán)境介紹："李老師，這是監(jiān)護(hù)室，儀器的聲音是在幫您監(jiān)測心跳和呼吸，我們24小時(shí)都守在您旁邊。"邊說邊指向護(hù)士站的位置，減少陌生感。信息透明：每做一項(xiàng)操作前解釋目的（"現(xiàn)在要給您抽血，看看炎癥指標(biāo)控制得怎么樣"），引流積液時(shí)告知"已經(jīng)引出200ml了，您的心臟壓力在慢慢減輕"。家屬支持：允許家屬每2小時(shí)探視5分鐘（穿隔離衣、戴口罩），李老師的女兒握著他的手說"醫(yī)生護(hù)士都很專業(yè)，我們一起加油"，他的眼角明顯放松了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心包填塞復(fù)發(fā)這是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，多因引流管堵塞、積液再次快速積聚導(dǎo)致。我們每小時(shí)擠壓引流管（從近端向遠(yuǎn)端單向擠壓），觀察引流液性狀（血性、膿性還是漿液性）、量（正常每小時(shí)＜50ml，若＞100ml需警惕出血）。李老師術(shù)后2小時(shí)引流液突然減少（僅5ml/h），檢查發(fā)現(xiàn)引流管被纖維素凝塊堵塞，立即用10ml生理鹽水緩慢沖洗（壓力不可過大，避免心包膜損傷），引流通暢后每小時(shí)引流量恢復(fù)至30ml。感染李老師長期服用免疫抑制劑，是感染高危人群。我們嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：每日2次用碘伏消毒穿刺點(diǎn)（范圍8×8cm），更換透明敷貼（若有滲液及時(shí)更換）；觀察體溫變化（術(shù)后3天內(nèi)低熱＜38.5℃可能為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃或升高需警惕感染）；留取心包積液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（本例培養(yǎng)出草綠色鏈球菌，改用青霉素G400萬Uq8h靜滴）。出血心包穿刺可能損傷冠狀動(dòng)脈或心肌導(dǎo)致出血。我們密切觀察引流液顏色（鮮紅、有血凝塊提示活動(dòng)性出血）、血紅蛋白變化（李老師術(shù)后Hb110g/L，4小時(shí)后復(fù)查105g/L，屬正常波動(dòng)）；若Hb下降＞10g/L或出現(xiàn)面色蒼白、BP下降，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸血及外科開胸止血。07健康教育急性期（住院1-3天）重點(diǎn)是"教會(huì)患者配合"：體位："您現(xiàn)在盡量半坐著，不要突然翻身，防止引流管脫落。"活動(dòng)："床上活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要慢，家屬可以幫您按摩下肢，預(yù)防血栓。"飲食："吃清淡好消化的，比如粥、面條，不要吃太咸（每天鹽＜5g），水也不要喝太多（每天1500ml以內(nèi)）。"恢復(fù)期（出院前1天）重點(diǎn)是"預(yù)防復(fù)發(fā)，識(shí)別預(yù)警"：用藥指導(dǎo)："甲氨蝶呤要按時(shí)吃，但如果出現(xiàn)口腔潰瘍、皮疹，馬上來醫(yī)院；潑尼松（激素）不能自己停，要按醫(yī)生說的慢慢減。"癥狀監(jiān)測："如果又出現(xiàn)胸口悶、平躺喘不上氣，或者發(fā)燒超過38℃，一定要第一時(shí)間就診。"生活方式："類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要注意保暖，避免受涼；可以打太極拳，但不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)；戒煙（李老師有30年煙齡），吸煙會(huì)加重心包炎癥。"隨訪計(jì)劃"我們會(huì)給您留隨訪卡，出院后第1周、1個(gè)月、3個(gè)月要來復(fù)查心臟超聲和血常規(guī)。如果引流管拔了后還有胸痛，隨時(shí)打電話找我們。"08總結(jié)總結(jié)看著李老師出院那天，他穿著女兒買的藍(lán)襯衫，站在護(hù)士站說"多虧你們救了