一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥鎖骨下動脈狹窄護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起老師說過的一句話：“血管是生命的通道，護(hù)理則是守護(hù)通道的‘檢修員’?！彪S著人口老齡化加劇及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，鎖骨下動脈狹窄（SubclavianArteryStenosis,SAS）的檢出率逐年攀升。據(jù)《2025中國外周血管疾病診療指南》數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人群中SAS患病率已達(dá)8.7%，其中20%會進(jìn)展為癥狀性狹窄，引發(fā)腦缺血、肢體功能障礙甚至急性卒中，成為急危重癥領(lǐng)域不可忽視的“隱形殺手”。作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊的一員，我深刻體會到：SAS的護(hù)理絕非“按流程操作”這么簡單。它需要我們既掌握血管解剖、血流動力學(xué)等專業(yè)知識，又具備敏銳的病情觀察能力；既要關(guān)注患者肢體溫度、肌力等“看得見”的體征，更要洞察其因反復(fù)頭暈、乏力產(chǎn)生的焦慮情緒。這份課件，既是我近5年參與32例SAS患者護(hù)理的經(jīng)驗總結(jié)，也是與神經(jīng)外科、介入科、康復(fù)科多學(xué)科協(xié)作的實踐沉淀。希望通過真實病例與細(xì)節(jié)化的護(hù)理思考，為同行們提供一份“有溫度、有依據(jù)、有對策”的臨床參考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——68歲的張大爺。他是退休教師，平時愛打太極，卻在晨練時突然暈倒，被120送醫(yī)。家屬描述：“最近3個月他總說左胳膊使不上勁，端茶杯都發(fā)抖，還經(jīng)常頭暈，尤其是轉(zhuǎn)頭的時候?！奔痹\查體發(fā)現(xiàn)：左上肢血壓85/50mmHg（右上肢130/80mmHg），左側(cè)橈動脈搏動弱，左側(cè)鎖骨上窩可聞及收縮期血管雜音；神經(jīng)科查體無明顯定位體征，但經(jīng)顱多普勒（TCD）提示左側(cè)椎動脈血流反向（盜血Ⅰ期）。CT血管造影（CTA）證實：左側(cè)鎖骨下動脈起始段狹窄率約85%，管腔呈“鼠尾狀”改變（圖1）。結(jié)合癥狀與檢查，張大爺被診斷為“癥狀性左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄（盜血綜合征）”，需急診行“鎖骨下動脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)”。術(shù)前他拉著我的手說：“護(hù)士，我這把老骨頭還能恢復(fù)嗎？會不會癱了？”那種對未知的恐懼，讓我更堅定了“不僅要護(hù)其體，更要安其心”的護(hù)理方向。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住主要矛盾（腦與上肢缺血），又要排除潛在風(fēng)險（如合并冠心病、腎功能不全）。我們從以下維度展開：健康史與致病因素詳細(xì)追問病史：張大爺有15年高血壓病史（未規(guī)律服藥），10年2型糖尿病史（飲食控制為主），吸煙30年（日均10支），無卒中或心梗史。這些都是SAS的高危因素——高血壓損傷血管內(nèi)皮，糖尿病加速動脈粥樣硬化，吸煙促進(jìn)斑塊形成，三者疊加最終導(dǎo)致管腔狹窄。身體狀況評估生命體征與缺血表現(xiàn)：重點監(jiān)測雙上肢血壓差（左比右低45mmHg）、雙側(cè)橈/肱動脈搏動（左側(cè)弱且延遲）、肢體溫度（左上肢較右側(cè)低2℃）；觀察有無頭暈、黑矇（與體位變化相關(guān)）、左側(cè)上肢乏力（握力2級，右側(cè)5級）。神經(jīng)系統(tǒng)評估：雖無明顯偏癱，但需警惕“盜血”加重導(dǎo)致的后循環(huán)缺血（如復(fù)視、行走不穩(wěn)），每日行NIHSS評分（入院時2分）。疼痛與不適：張大爺主訴左肩部“酸沉感”，考慮與肌肉缺血相關(guān)，VAS評分3分。輔助檢查解讀除了CTA，我們還關(guān)注實驗室指標(biāo)：血脂（LDL-C3.8mmol/L，高于目標(biāo)值）、同型半胱氨酸（18μmol/L，提示血管損傷風(fēng)險）、D-二聚體（0.5mg/L，排除急性血栓）。這些數(shù)據(jù)為后續(xù)抗血小板、調(diào)脂治療及護(hù)理監(jiān)測提供了依據(jù)。心理社會評估張大爺是家里的“主心骨”，突然發(fā)病讓他既擔(dān)心拖累子女，又害怕“不能再打太極”。查房時他常望著窗外發(fā)呆，家屬說他“夜里總翻來覆去”——焦慮自評量表（GAD-7）評分12分，提示中度焦慮。過渡：通過系統(tǒng)評估，我們明確了張大爺?shù)暮诵膯栴}：腦與上肢缺血風(fēng)險、潛在并發(fā)癥（如支架內(nèi)血栓）、心理壓力。接下來需要將這些問題轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷，才能“有的放矢”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張大爺?shù)脑u估結(jié)果，我們列出以下主要護(hù)理問題：01有跌倒的危險與頭暈、肢體無力有關(guān)：張大爺入院前有暈倒史，NIHSS評分提示輕度神經(jīng)功能缺損。03焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：GAD-7評分12分，睡眠質(zhì)量差。05組織灌注無效（腦、左上肢）與鎖骨下動脈狹窄導(dǎo)致血流減少有關(guān)：依據(jù)為雙上肢血壓差大、左上肢乏力、TCD顯示椎動脈盜血。02疼痛（左肩部酸沉）與肌肉缺血、代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)：VAS評分3分，活動后加重。04知識缺乏（疾病與治療相關(guān)）與未系統(tǒng)接觸過血管疾病知識有關(guān)：家屬詢問“盜血是什么意思？支架能管多久？”0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對張大爺，我們制定了“72小時內(nèi)腦/上肢缺血癥狀緩解、住院期間無跌倒/出血事件、焦慮評分降至7分以下”的短期目標(biāo)，以及“出院前掌握用藥/隨訪要點”的長期目標(biāo)。措施圍繞“穩(wěn)血流、防風(fēng)險、解心憂”展開：組織灌注無效：動態(tài)監(jiān)測，維持血流血流動力學(xué)監(jiān)測：每2小時測量雙上肢血壓（右為對照），記錄差值變化（目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)差值＜20mmHg）；觸診雙側(cè)橈動脈（頻率由q2h漸改為q4h），觀察搏動強(qiáng)度是否對稱。A體位護(hù)理：避免突然轉(zhuǎn)頭、長時間患側(cè)肢體下垂（加重盜血），指導(dǎo)患者起床時“三步法”（平臥→坐起30秒→站立30秒），預(yù)防直立性低血壓誘發(fā)頭暈。B用藥護(hù)理：術(shù)前遵醫(yī)囑予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗血小板（監(jiān)測凝血功能，INR控制在1.5-2.0）；術(shù)后予低分子肝素抗凝（注射部位輪換，觀察皮膚瘀斑）。C有跌倒的危險：環(huán)境改造+行為干預(yù)231病房設(shè)置：床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，床欄拉起，地面防滑墊全覆蓋，常用物品（水杯、遙控器）置于右側(cè)易取處。活動指導(dǎo)：急性期（術(shù)后24小時）臥床休息，如廁需陪檢；24小時后可床邊坐起，由護(hù)士協(xié)助行走（首次下地時監(jiān)測血壓，收縮壓＜90mmHg則暫停）。家屬教育：告知“頭暈時立即扶住固定物，不要強(qiáng)行行走”，并示范“輪椅-床-衛(wèi)生間”轉(zhuǎn)移技巧。疼痛管理：缺血性疼痛的針對性護(hù)理局部干預(yù)：左上肢保暖（使用恒溫墊，溫度38℃），促進(jìn)血管擴(kuò)張；輕柔按摩三角肌（避開血管雜音明顯處），避免用力按壓加重缺血。藥物輔助：VAS≥4分時，遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉凝膠局部涂抹（避開穿刺點），觀察疼痛緩解情況（目標(biāo)：30分鐘內(nèi)評分≤2分）。焦慮干預(yù)：建立信任，傳遞希望共情溝通：晨間護(hù)理時坐在床旁說：“大爺，我知道您擔(dān)心胳膊沒力氣，其實我們科上個月剛治好一位和您情況類似的爺爺，現(xiàn)在他又能下棋了?！闭J(rèn)知行為療法：用簡易圖解釋“盜血”（畫個箭頭表示血流從椎動脈倒流入鎖骨下動脈），說明“支架就像給狹窄的水管撐大，血流順了，頭暈和胳膊沒勁都會慢慢好”。家庭支持：組織家屬參與宣教，指導(dǎo)子女多陪伴（如一起看老照片、聊孫輩趣事），張大爺?shù)呐畠汉髞砻刻炫闼牥胄r京劇，他說“心里踏實多了”。知識缺乏：分層宣教，確保掌握1術(shù)前：用“提問-解答”模式：“大爺，您知道為什么要做支架嗎？”針對回答補(bǔ)充：“支架能把狹窄的血管撐開，讓大腦和胳膊都有足夠的血?！?術(shù)后：重點強(qiáng)調(diào)“抗血小板藥必須按時吃，漏服可能長血栓”，用手機(jī)拍照示范“氯吡格雷是白色片，阿司匹林是腸溶片”；發(fā)放“用藥提醒卡”（標(biāo)注服藥時間、常見副作用）。3過渡：護(hù)理措施的執(zhí)行過程中，最讓我緊張的是并發(fā)癥的觀察——它們可能在術(shù)后幾小時內(nèi)突然發(fā)生，稍有疏忽就可能影響預(yù)后。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鎖骨下動脈狹窄患者，尤其是介入術(shù)后，需警惕以下并發(fā)癥，我們總結(jié)了“三早”原則（早識別、早報告、早處理）：腦缺血加重（盜血進(jìn)展或血栓栓塞）觀察要點：術(shù)后24小時內(nèi)重點監(jiān)測意識（是否嗜睡）、語言（是否含糊）、雙側(cè)瞳孔（是否等大等圓）；詢問“有沒有新的頭暈、看東西重影？”案例應(yīng)對：張大爺術(shù)后6小時訴“左眼有點模糊”，我們立即匯報醫(yī)生，急查頭顱CT排除腦出血，TCD顯示左側(cè)椎動脈血流仍反向但速度減慢，考慮為術(shù)后血流重建的“過渡反應(yīng)”。予尼莫地平擴(kuò)血管，30分鐘后癥狀緩解。穿刺點出血/血腫介入治療多經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺，張大爺選擇的是右側(cè)橈動脈入路。觀察要點：每1小時查看穿刺點（有無滲血、皮下瘀青）、右上肢腫脹程度（測量臂圍，對比術(shù)前）；觸診右側(cè)橈動脈（確保未因壓迫過緊導(dǎo)致閉塞）。護(hù)理措施：術(shù)后壓迫器加壓6小時（壓力以能觸及橈動脈搏動為宜），指導(dǎo)患者“右手不要提重物，咳嗽時用左手按壓穿刺點”；若出現(xiàn)血腫（直徑＞5cm），立即調(diào)整壓迫力度，冰敷24小時（避免凍傷）。支架內(nèi)血栓形成高危時間：術(shù)后3天內(nèi)（血小板激活高峰期）。識別信號：左上肢再次出現(xiàn)無力、發(fā)涼（皮溫較對側(cè)低＞2℃）、橈動脈搏動減弱或消失；若伴劇烈疼痛，需警惕急性血栓。應(yīng)急處理：一旦懷疑血栓，立即通知醫(yī)生，急查血管超聲；確診后予尿激酶溶栓（監(jiān)測APTT，維持在正常1.5-2倍），同時心理安撫（“我們正在處理，您別緊張”）。對比劑腎?。–IN）張大爺術(shù)前血肌酐110μmol/L（臨界值），術(shù)后需重點預(yù)防。預(yù)防措施：術(shù)前2小時開始靜滴0.9%氯化鈉（1ml/kg/h），術(shù)后繼續(xù)水化24小時；記錄24小時尿量（目標(biāo)＞1500ml）；避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺握著我的手說：“護(hù)士，我回家后該注意啥？您得給我好好說說?！边@正是健康教育的最佳時機(jī)。我們從“保命”（防復(fù)發(fā)）、“保功能”（促康復(fù)）、“保生活”（提質(zhì)量）三方面展開：疾病知識：理解才能重視用通俗語言解釋：“您的血管就像水管，里面長了‘水垢’（斑塊），支架是把水管撐大，但‘水垢’還可能再長。所以要控制好血壓、血糖、血脂，把‘水垢’長慢些?！庇盟幹笇?dǎo)：“按時吃，別亂吃”抗血小板藥：阿司匹林+氯吡格雷至少聯(lián)用6個月（不能自行停藥，漏服＜12小時補(bǔ)服，＞12小時跳過）；觀察黑便、牙齦出血（如有，立即就診）。調(diào)脂藥：阿托伐他汀需長期服用（睡前吃，定期查肝功能，ALT＞3倍正常值需停藥）。降壓/降糖藥：監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、空腹血糖（＜7.0mmol/L），記錄在“健康手冊”上。生活方式：細(xì)節(jié)決定預(yù)后飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（少吃動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥），張大爺愛吃咸菜，我們特意提醒“用醋、蒜調(diào)味代替鹽”。運動：術(shù)后1個月內(nèi)避免患側(cè)肢體提重物（＞2kg），3個月后可恢復(fù)打太極（以不感疲勞為度），強(qiáng)調(diào)“運動前熱身，冷天戴圍巾（避免頸部受涼血管收縮）”。戒煙：遞給他一張“戒煙日歷”，標(biāo)注“戒煙第1天可能煩躁，第7天嗅覺改善，第30天肺功能開始恢復(fù)”，家屬承諾“家里不存煙”。隨訪計劃：“有問題，早聯(lián)系”術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查：超聲（看支架內(nèi)血流）、血生化（肝腎功能、血脂）。緊急情況就診：突發(fā)頭暈加重、左上肢不能抬舉、穿刺點大出血，立即撥打120。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)淖o(hù)理過程，從入院時的焦