一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥消化科急救護(hù)理課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的監(jiān)護(hù)儀仍在規(guī)律地跳動(dòng)，我站在12床老陳的床頭，看著他逐漸平穩(wěn)的呼吸和趨于正常的血壓，懸了8小時(shí)的心終于落回原處。這是消化科急危重癥護(hù)理最常遇到的場景——上消化道大出血患者從失血性休克邊緣被拉回。作為從業(yè)15年的消化科急救護(hù)士，我深知：在急危重癥領(lǐng)域，時(shí)間以秒計(jì)算，護(hù)理以“毫米級”精細(xì)度推進(jìn)。2025年，隨著人口老齡化加劇與飲食結(jié)構(gòu)變化，消化科急危重癥呈現(xiàn)“三高一快”特征：高發(fā)病率（如急性上消化道出血年增長率達(dá)3.2%）、高死亡率（重癥胰腺炎72小時(shí)內(nèi)死亡率仍超15%）、高并發(fā)癥率（腸梗阻并發(fā)腸壞死風(fēng)險(xiǎn)20%）、病情進(jìn)展快（食管胃底靜脈曲張破裂出血患者1小時(shí)內(nèi)出血量可達(dá)1500ml）。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)像老陳這樣的家庭在生死線上的掙扎。前言急救護(hù)理作為急危重癥救治的“前哨”與“接力者”，不僅需要熟練掌握胃腸減壓、三腔二囊管置管、內(nèi)鏡下止血配合等核心技術(shù)，更要具備“動(dòng)態(tài)評估-精準(zhǔn)干預(yù)-全程追蹤”的系統(tǒng)思維。今天，我將以一個(gè)真實(shí)的上消化道大出血病例為線索，帶大家走進(jìn)消化科急危重癥急救護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹我至今記得2024年11月那個(gè)暴雨夜。23:15，急救車鳴笛駛?cè)耄拼脖挥晁驖竦倪吘夁€在滴水，患者老陳（68歲，男性）蜷著身子，家屬舉著的塑料袋里裝著咖啡樣胃內(nèi)容物，初步估計(jì)量約800ml?！爸髟V：突發(fā)嘔血2次，黑便3次，伴頭暈、心悸2小時(shí)?！蔽疫吅藢本葐芜吙焖俨轶w：面色蒼白如紙，四肢濕冷，橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱；血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素維持中），心率132次/分，血氧92%（未吸氧）；患者意識模糊，對答不切題，能斷續(xù)說出“有乙肝肝硬化10年，3天前吃了炒花生”。急診血常規(guī)顯示：血紅蛋白52g/L（正常130-175），血小板68×10?/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14），INR1.5；急診胃鏡提示：食管胃底靜脈曲張破裂出血（GOV2型），可見活動(dòng)性噴血。病例介紹這是典型的肝硬化門脈高壓并發(fā)上消化道大出血，且已進(jìn)展為失血性休克代償期。從入院到進(jìn)入搶救室，我們僅有30分鐘“黃金救治窗”——再晚，多器官功能衰竭將不可逆。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老陳這樣的急?；颊?，護(hù)理評估必須“快、全、準(zhǔn)”，像掃描機(jī)一樣同時(shí)捕捉生理、病理、心理、社會(huì)多維度信息。主觀評估癥狀與主訴：患者意識模糊狀態(tài)下仍能主訴“心里發(fā)慌、眼前發(fā)黑”，家屬補(bǔ)充“最近1周有乏力、尿少，沒敢告訴他，怕他著急”——提示存在慢性肝功能失代償基礎(chǔ)，本次出血可能與粗糙飲食（炒花生）誘發(fā)靜脈曲張破裂相關(guān)。心理狀態(tài)：老伴攥著患者的手哭著說“他最怕抽血，現(xiàn)在插著管子會(huì)不會(huì)疼？”，兒子反復(fù)問“能救過來嗎？花多少錢都行”——焦慮、恐懼、無助交織，需重點(diǎn)關(guān)注家屬心理狀態(tài)對患者的影響?？陀^評估生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測：入院時(shí)BP78/45mmHg，HR132次/分，CVP3cmH?O（正常5-12），尿量10ml/h（導(dǎo)尿后）——提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足；2小時(shí)后輸注紅細(xì)胞4U、血漿800ml，BP回升至95/60mmHg，HR110次/分，CVP6cmH?O，尿量25ml/h——容量復(fù)蘇初見成效，但仍需警惕再出血。出血程度判斷：嘔血咖啡樣（提示血液在胃內(nèi)停留時(shí)間較長）與黑便交替出現(xiàn)，結(jié)合血紅蛋白下降速度（2小時(shí)內(nèi)從52g/L降至45g/L），判斷為活動(dòng)性出血未控制?；A(chǔ)疾病評估：乙肝肝硬化病史10年，腹部膨?。ㄒ苿?dòng)性濁音陽性），雙下肢凹陷性水腫（+），肝功能Child-Pugh評分B級（總分8分）——提示肝臟合成、代謝功能嚴(yán)重受損，凝血障礙會(huì)加重出血風(fēng)險(xiǎn)，腹水也可能誘發(fā)感染等并發(fā)癥。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通過“消化科急危重癥風(fēng)險(xiǎn)評估量表（2025版）”評分：年齡68歲（+3分）、肝硬化失代償（+5分）、活動(dòng)性出血（+5分）、收縮壓＜90mmHg（+4分）、意識改變（+3分），總分20分（≥15分極高危）——需24小時(shí)特級護(hù)理，每15分鐘記錄生命體征。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：體液不足與上消化道大出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)（首要）：依據(jù)為血壓下降、心率增快、尿量減少、CVP降低。潛在并發(fā)癥：失血性休克（已部分發(fā)生）、肝性腦病、窒息與持續(xù)出血、氨代謝障礙、嘔血誤吸相關(guān)（緊急）：肝硬化患者腸道積血分解產(chǎn)氨增加，易誘發(fā)肝性腦??；大量嘔血可能堵塞氣道。疼痛與胃酸刺激破損黏膜、三腔二囊管壓迫有關(guān)（需關(guān)注）：患者雖意識模糊，但插胃管時(shí)出現(xiàn)皺眉、肢體抗拒動(dòng)作。焦慮（家屬）/恐懼（患者）與疾病危重性、環(huán)境陌生感、治療創(chuàng)傷性有關(guān)（心理）：家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，患者清醒后緊抓護(hù)士手腕說“我是不是快不行了”。護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期肝硬化消化吸收障礙、急性出血期禁食有關(guān)（后續(xù)重點(diǎn)）：白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白80mg/L（正常200-400），提示慢性營養(yǎng)不良。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限、針對性”，措施則要“分秒必爭、多維度協(xié)同”。（一）體液不足——48小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定，CVP8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h措施：精準(zhǔn)容量管理：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于快速補(bǔ)液（乳酸林格液+紅細(xì)胞+血漿），一條用于血管活性藥物（去甲腎上腺素微泵維持）；使用床旁超聲評估下腔靜脈塌陷指數(shù)（塌陷指數(shù)＞50%提示需繼續(xù)補(bǔ)液），避免過量補(bǔ)液誘發(fā)腹水或肺水腫。出血控制配合：內(nèi)鏡下套扎止血時(shí)，協(xié)助擺左側(cè)臥位，準(zhǔn)備吸引器（負(fù)壓-80mmHg）及時(shí)清除口咽血液，防止誤吸；術(shù)后觀察套扎部位有無滲血，每30分鐘記錄胃管引流液顏色（由鮮紅→暗紅→淡紅→澄清為有效）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）潛在并發(fā)癥——24小時(shí)內(nèi)無失血性休克加重，72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生肝性腦病、窒息措施：失血性休克預(yù)防：每15分鐘監(jiān)測BP、HR、SpO?，記錄嘔血/黑便量（使用帶刻度的便盆），若出現(xiàn)BP＜90mmHg、HR＞140次/分、意識進(jìn)行性模糊，立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備輸血。肝性腦病監(jiān)測：每2小時(shí)評估意識狀態(tài)（GCS評分），觀察有無撲翼樣震顫；予乳果糖30ml口服（鼻飼）酸化腸道，減少氨吸收；限制蛋白攝入（＜0.5g/kg/d），避免血氨升高。窒息預(yù)防：床頭抬高15-30，頭偏向一側(cè)；備好氣管插管包于床旁；若患者突然劇烈嘔吐，立即用壓舌板撐開口腔，用吸痰管（14號）深部吸痰（深度不超過15cm）。疼痛——2小時(shí)內(nèi)疼痛評分（NRS）≤3分措施：三腔二囊管壓迫時(shí)，鼻腔涂抹液體石蠟，每4小時(shí)放氣10分鐘（遵醫(yī)囑），避免黏膜缺血壞死；清醒后指導(dǎo)患者用手勢表達(dá)疼痛（如“1根手指”代表輕微痛），必要時(shí)予哌替啶25mg肌注（需排除肝性腦病）；播放輕音樂（選擇患者家屬說他“平時(shí)愛聽的民歌”）分散注意力。（四）焦慮/恐懼——48小時(shí)內(nèi)家屬情緒穩(wěn)定（SAS評分＜50），患者配合治療（依疼痛——2小時(shí)內(nèi)疼痛評分（NRS）≤3分從性評分≥8分）措施：家屬：安排固定護(hù)士溝通，每小時(shí)告知病情進(jìn)展（如“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，出血速度減慢”），用通俗語言解釋“為什么不能吃飯”“管子什么時(shí)候能拔”；患者：清醒后握住他的手說“陳叔，您現(xiàn)在在搶救室，我們已經(jīng)幫您止住血了，現(xiàn)在要好好休息”，用他能理解的方式解釋“吸的氧氣是幫您補(bǔ)能量，手上的針是幫您補(bǔ)血”。營養(yǎng)失調(diào)——7天后白蛋白≥30g/L，能耐受流質(zhì)飲食措施：出血停止48小時(shí)后（胃管引流液澄清），予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（短肽型）50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h；監(jiān)測血糖（肝硬化易合并糖代謝異常），每4小時(shí)聽腸鳴音（活躍≥4次/分提示可耐受）；聯(lián)合營養(yǎng)科制定長期方案：優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋）占50%，控制鈉鹽（＜2g/d）防腹水加重。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥消化科患者的并發(fā)癥如同“暗礁”，需“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合老陳的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下3類：再出血——最兇險(xiǎn)的“回頭箭”觀察要點(diǎn)：嘔血再發(fā)（鮮紅色提示活動(dòng)性出血）、黑便次數(shù)增加（＞3次/天）、HR＞120次/分且與補(bǔ)液量不匹配、血紅蛋白24小時(shí)內(nèi)下降＞20g/L。護(hù)理：立即禁食水，保持安靜（減少活動(dòng)增加腹壓），備血600-1000ml，必要時(shí)配合醫(yī)生行TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）。肝性腦病——最隱蔽的“神經(jīng)陷阱”觀察要點(diǎn)：性格改變（老陳平時(shí)開朗，清醒后突然沉默）、計(jì)算力下降（讓他算“100-7”，3次錯(cuò)誤）、睡眠倒錯(cuò)（白天嗜睡、夜間躁動(dòng)）、呼氣有肝臭味。護(hù)理：保持環(huán)境安靜（減少刺激），躁動(dòng)時(shí)使用約束帶（松緊要能插入2指），避免墜床；遵醫(yī)囑予門冬氨酸鳥氨酸10g靜滴降血氨。腹腔感染——最易忽視的“炎癥風(fēng)暴”觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（老陳第3天體溫38.9℃）、腹痛加?。ò磯焊共炕颊甙櫭迹⒏顾Ｒ?guī)提示白細(xì)胞＞250×10?/L。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（腹腔穿刺時(shí)戴無菌手套），保持腹帶清潔干燥；予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染，監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）變化。07健康教育健康教育“救命是一時(shí)，防病是一世?！被颊叱鲈呵?天，我們開始分階段進(jìn)行健康教育，確?！奥牭枚⒂浀米?、做得到”。疾病知識——打破“無知恐懼”用圖片+口頭講解：“您的出血是因?yàn)楦闻K變硬了，血管像被吹脹的氣球，吃硬的東西（比如花生、瓜子）會(huì)劃破‘氣球’。以后吃飯要軟、爛、溫，像粥、面條、豆腐都可以?！庇盟幹笇?dǎo)——避免“自行停藥”制作“用藥卡片”：“這是恩替卡韋（抗病毒），每天早上空腹吃1片；這是普萘洛爾（降門脈壓），飯后吃半片，心跳低于55次/分要停藥；利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）要按尿量調(diào)，記得每天稱體重（增＞0.5kg要加藥）。”自我監(jiān)測——掌握“預(yù)警信號”教家屬和患者：“如果出現(xiàn)嘔酸水、肚子咕嚕叫（可能要出血），或者說胡話、手像鳥飛一樣抖（可能肝昏迷），要立刻打120，不要等！”心理支持——重建“生活信心”握著老陳的手說：“您看，這次我們一起闖過來了，以后只要按時(shí)吃藥、好好吃飯，還能抱孫子呢！”聯(lián)系“肝硬化患者互助小組”，讓他出院后每周和病友通電話，減少孤獨(dú)感。08總結(jié)總結(jié)從老陳入院時(shí)的命懸一線，到出院時(shí)能扶著老伴在走廊散步，這23天的急救護(hù)理，像一場精密的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”——護(hù)士既是“沖鋒的戰(zhàn)士”（