2025醫(yī)學急危重癥重癥病毒性腦炎護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育——回家后的“延續(xù)護理”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在護士站的窗前，望著監(jiān)護室里那盞始終亮著的紅燈，我總想起去年7月那個暴雨夜——8歲的小悅被推進急診時，高熱40.2℃，全身抽搐，父母抱著她的手直發(fā)抖。那是我今年經手的第12例重癥病毒性腦炎患兒。重癥病毒性腦炎，這個被神經科醫(yī)生稱為“大腦的風暴”的疾病，近年來隨著病毒變異、人口流動加速，發(fā)病率在兒童及免疫力低下人群中呈上升趨勢。2025年最新流行病學數(shù)據(jù)顯示，其死亡率仍高達15%-20%，幸存者中30%以上遺留癲癇、智力障礙等后遺癥。作為一線護理人員，我們深知：從患者被推進病房的那一刻起，每一次體溫監(jiān)測、每一次瞳孔觀察、每一句對家屬的安撫，都可能成為改寫生命軌跡的關鍵。今天，我想以小悅的救治過程為線索，和大家分享重癥病毒性腦炎護理的“生死課”——不是冰冷的操作流程，而是用溫度和專業(yè)織就的生命防護網。02病例介紹病例介紹小悅，8歲，2024年7月15日23:00由120送入我院急診。主訴：“發(fā)熱伴抽搐3小時”。家屬代述：患兒3天前無誘因出現(xiàn)低熱（37.8℃），伴頭痛、食欲下降，當?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療無緩解；入院前3小時體溫驟升至40.2℃，突發(fā)四肢強直陣攣性抽搐，持續(xù)約2分鐘，意識未恢復。急診查體：淺昏迷狀態(tài)，GCS評分9分（E2，V3，M4）；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；頸抵抗（+），克氏征（+）；心率145次/分，呼吸28次/分（深大呼吸），血壓105/65mmHg；雙側巴氏征（+）。急診頭顱CT未見出血及占位，腰椎穿刺提示腦脊液壓力280mmH?O（正常80-180），白細胞計數(shù)120×10?/L（以淋巴細胞為主），蛋白0.8g/L（正常0.15-0.45），病毒核酸檢測（單純皰疹病毒Ⅰ型）陽性。病例介紹入院診斷：重癥病毒性腦炎（單純皰疹病毒Ⅰ型）、癥狀性癲癇、腦水腫。轉入ICU后予阿昔洛韋抗病毒（10mg/kg，q8h）、甘露醇125ml快速靜滴（q6h）降顱壓、丙戊酸鈉持續(xù)泵入抗癲癇、亞低溫治療（目標體溫35.5-36.5℃）等綜合治療。03護理評估護理評估面對小悅這樣的重癥患者，護理評估必須“快、準、全”。我們的團隊用了30分鐘完成了三級評估：初始評估（黃金5分鐘）重點關注生命體征與氣道安全：意識狀態(tài)（淺昏迷）、呼吸頻率（28次/分，節(jié)律不齊）、血氧飽和度（92%，未吸氧）、雙側瞳孔（等大但反射弱）、有無嘔吐物阻塞氣道（口腔可見少量白沫，已清理）。立即開放氣道，予鼻導管吸氧（3L/min），血氧升至96%。系統(tǒng)評估（15分鐘內）按“ABCDE”原則展開：A（Airway）：氣道通暢，無舌后墜，無喉鳴音；B（Breathing）：呼吸深大，雙肺聽診未聞及濕啰音（暫未出現(xiàn)神經源性肺水腫）；C（Circulation）：心率145次/分（竇性心動過速），四肢末梢溫暖（毛細血管再充盈時間2秒），血壓105/65mmHg（未達高血壓腦病標準）；D（Disability）：神經系統(tǒng)：GCS評分9分，頸抵抗（+），雙側巴氏征（+），肌力檢查不配合（昏迷狀態(tài)）；E（Exposure）：全身皮膚無皮疹、瘀斑，骶尾部皮膚完整（Braden評分16分，有壓瘡風險）。動態(tài)評估（持續(xù)進行）實驗室指標：血常規(guī)（白細胞12.8×10?/L，中性粒細胞78%）、C反應蛋白25mg/L（輕度升高）；血生化（血鈉132mmol/L，偏低；乳酸2.1mmol/L，提示輕度缺氧）；病原學：腦脊液HSV-1核酸陽性（確診關鍵）；心理社會因素：父母均為外來務工人員，對“病毒性腦炎”認知僅停留在“感冒加重”，反復詢問“會不會傻？”“能不能治好？”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了6項核心護理診斷：顱內壓增高與病毒感染致腦實質炎癥、腦水腫有關（依據(jù)：腦脊液壓力280mmH?O，頸抵抗（+），GCS評分9分）；體溫過高與病毒血癥及中樞性發(fā)熱有關（依據(jù)：體溫40.2℃，亞低溫治療中）；意識障礙與腦實質損害、腦水腫壓迫皮層及網狀上行激活系統(tǒng)有關（依據(jù)：淺昏迷，GCS評分9分）；有受傷的危險與抽搐、意識障礙有關（依據(jù)：入院前有抽搐史，昏迷狀態(tài)無自我保護能力）；營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與意識障礙、高熱致代謝增加有關（依據(jù)：3天進食少，血前白蛋白180mg/L（正常200-400））；照顧者焦慮與疾病知識缺乏、患兒病情危重有關（依據(jù)：父母反復詢問預后，睡眠差）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：72小時內控制顱內壓（腦脊液壓力≤200mmH?O）、體溫維持35.5-36.5℃、無新增并發(fā)癥（如腦疝、肺部感染）、家屬焦慮評分降至7分以下。顱內壓增高——生死線的“降壓戰(zhàn)”措施：體位管理：抬高床頭15-30，頭頸部保持中立位（避免扭曲影響靜脈回流），每2小時軸線翻身（防止壓瘡同時避免顱內壓波動）；用藥監(jiān)護：甘露醇125ml需在15-20分鐘內滴完（用加壓輸液袋），記錄每小時尿量（尿量＜30ml/h警惕腎損傷）；觀察用藥后30分鐘是否出現(xiàn)“甘露醇反應”（頭痛減輕、意識好轉）；監(jiān)測指標：每15分鐘記錄意識（GCS評分）、瞳孔（直徑、對光反射）、呼吸（頻率、節(jié)律）；每小時測血壓（維持平均動脈壓≥70mmHg，保證腦灌注）；環(huán)境控制：減少刺激（調低監(jiān)護儀音量，操作集中進行），避免用力咳嗽（必要時予霧化稀釋痰液）、用力排便（開塞露輔助）。顱內壓增高——生死線的“降壓戰(zhàn)”小悅入院后第2小時，出現(xiàn)頻繁嘔吐（非噴射性），GCS評分降至8分（E2，V2，M4），雙側瞳孔直徑3.5mm（對光反射遲鈍）。我們立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT提示“彌漫性腦水腫”，調整甘露醇為q4h，并加用呋塞米20mg靜推。4小時后，患兒嘔吐停止，GCS回升至9分，瞳孔對光反射恢復。體溫過高——大腦的“降溫保護”措施：亞低溫治療：使用控溫毯（設定目標溫度35.5℃），冰帽保護頭部（耳周墊紗布防凍傷），每30分鐘測肛溫（避免腋溫誤差）；藥物輔助：布洛芬混懸液（5ml，q6h）經鼻胃管注入（入院后2小時留置胃管），避免肌注（昏迷患者易致局部感染）；皮膚護理：控溫毯接觸部位每2小時檢查皮膚（小悅背部出現(xiàn)1處1cm×1cm紅斑，予水膠體敷料保護后消退）；復溫管理：體溫穩(wěn)定48小時后，以0.5℃/小時速度復溫（避免反跳性高熱）。小悅入院48小時內體溫波動在35.2-36.8℃，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)（予地西泮1mg靜推預防），腦氧飽和度（通過頸靜脈血氧監(jiān)測）維持在65%-75%（正常55%-75%），提示腦代謝控制良好。意識障礙與受傷風險——24小時的“安全守護”措施：約束護理：使用軟質上肢約束帶（松緊以容1指為宜），每2小時松解5分鐘（觀察皮膚顏色、活動度）；床欄加軟墊（防碰撞），床尾置警示牌“防墜床”；癲癇監(jiān)測：持續(xù)腦電監(jiān)護（EEG），記錄抽搐時間、部位（小悅入院后6小時出現(xiàn)右上肢陣攣，持續(xù)45秒，立即予丙戊酸鈉負荷劑量15mg/kg靜推）；口腔護理：每4小時用生理鹽水棉球清潔口腔（小悅口腔黏膜干燥，予石蠟油涂抹口唇），防止?jié)兗罢`吸。營養(yǎng)支持——修復的“能量供給”措施：腸內營養(yǎng)優(yōu)先：入院6小時開始鼻飼（瑞代，50ml/h），每4小時回抽胃殘余（殘余＞100ml則暫停30分鐘）；靜脈補充：血前白蛋白低（180mg/L），予人血白蛋白10g靜滴（qod），同時補充維生素B1（促進神經修復）；代謝監(jiān)測：每日測血糖（小悅第3天出現(xiàn)高血糖11.2mmol/L，予胰島素0.1u/kg/h泵入，維持血糖7-10mmol/L）。家屬支持——焦慮的“心理疏導”措施：每日溝通：早8點、晚6點固定時間與父母談話，用“病情-治療-進展”三段式溝通（如“小悅今天顱內壓下降了，體溫穩(wěn)定，明天可能嘗試減少鎮(zhèn)靜藥”）；參與護理：教父母為小悅做四肢被動活動（每天2次，每次10分鐘），增強其“被需要感”；資源支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助辦理異地醫(yī)保備案（父母因擔心費用一度想轉院）。小悅入院第5天，母親紅著眼睛告訴我：“昨晚我給她擦手，她手指動了一下，是不是有意識了？”那瞬間，我知道，信任的種子已經發(fā)芽。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥病毒性腦炎的并發(fā)癥就像隱藏的“地雷”，稍有疏忽就可能前功盡棄。我們重點監(jiān)測了以下4類：腦疝——最兇險的“致命危機”表現(xiàn)：劇烈頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為頻繁躁動）、嘔吐加?。▏娚湫裕⒁庾R驟降（GCS評分下降≥2分）、瞳孔不等大（一側散大＞5mm，對光反射消失）、呼吸不規(guī)則（潮式呼吸或嘆息樣呼吸）。護理：每15分鐘觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，同時快速靜滴20%甘露醇250ml（10分鐘內滴完），保持氣道通暢（準備氣管插管）。小悅住院期間未發(fā)生腦疝，但我們的急救車始終停在床旁，吸痰器、喉鏡處于備用狀態(tài)——這是對生命最基本的敬畏。癲癇持續(xù)狀態(tài)——神經的“異常放電風暴”表現(xiàn)：抽搐持續(xù)＞5分鐘或2次抽搐間意識未恢復。護理：持續(xù)腦電監(jiān)護，抽搐時立即置牙墊（防舌咬傷），頭偏向一側（防誤吸），記錄抽搐起始部位（提示病灶位置）。小悅入院后共發(fā)生3次局限性抽搐（每次＜2分鐘），經調整丙戊酸鈉血藥濃度（目標50-100μg/ml，最終穩(wěn)定在78μg/ml）后未再發(fā)作。肺部感染——昏迷患者的“沉默殺手”表現(xiàn)：體溫復升＞37.5℃，呼吸頻率＞30次/分，肺部濕啰音，痰量增多（黃色黏痰）。護理：每2小時翻身拍背（從下往上，避開腰部），按需吸痰（小悅第7天出現(xiàn)少量白痰，予氨溴索15mg霧化q8h），嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）。住院14天，小悅未發(fā)生肺部感染。壓瘡——長期臥床的“皮膚警報”表現(xiàn)：皮膚紅斑（指壓不褪色）、水皰、破潰。護理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身（記錄翻身時間），大小便后立即清潔（用溫水+pH中性清潔劑），骨隆突處（骶尾、足跟）予泡沫敷料保護。小悅住院期間皮膚始終完整。07健康教育——回家后的“延續(xù)護理”健康教育——回家后的“延續(xù)護理”小悅入院第21天，意識完全清醒（GCS評分15分），能認人、說話，復查頭顱MRI提示“腦實質水腫消退”。出院前，我們?yōu)楦改笢蕚淞恕叭垌摗笔謨?，重點強調：用藥指導阿昔洛韋需足療程（共21天），不可自行停藥（漏服需2小時內補服，超過2小時跳過）；01丙戊酸鈉需定期查血藥濃度（出院后2周、1個月、3個月復查），觀察有無皮疹（警惕過敏）；02補鈣（長期用丙戊酸鈉易致低鈣），每日口服維生素D400IU。03康復訓練運動康復：每日3次肢體主動/被動活動（每次15分鐘），重點訓練手抓握（用串珠游戲）；01認知康復：從簡單記憶（記家庭成員名字）開始，逐步增加（背兒歌、認數(shù)字）；02語言康復：鼓勵多說話（從單字到短句），避免急于糾正（減少挫敗感）。03復診與預警出院后1周、1個月、3個月復查腦電圖（監(jiān)測癲癇灶）、頭顱MRI（評估腦損傷修復）；預警信號：發(fā)熱（＞37.5℃）、頭痛（持續(xù)＞2小時）、嘔吐（非飲食相關）、抽搐（哪怕1次），立即就診。最后，我握著小悅媽媽的手說：“她現(xiàn)在就像剛發(fā)芽的小樹苗，需要耐心呵護。有問題隨時打我們的隨訪電話，我們和你們一起‘闖關’?！?8總結總結從監(jiān)護室的“生死72小時”到出院時的“揮手再見”，小悅的康復是團隊協(xié)作的結晶——醫(yī)生精準的抗病毒方案、護士24小時的細致觀察、家屬無條件