一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥結(jié)核性腦積水護(hù)理課件01前言前言在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）工作的第十年，我仍清晰記得第一次參與結(jié)核性腦積水患者搶救時(shí)的震撼——那個(gè)24歲的女孩因持續(xù)高熱、劇烈頭痛被送醫(yī)，入院時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔不等大。當(dāng)時(shí)我站在她的病床前，聽著主管醫(yī)生急促地匯報(bào)：“結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓已達(dá)380mmH?O，再拖延半小時(shí)可能腦疝。”那一刻，我深刻意識(shí)到：結(jié)核性腦積水絕非普通感染，它是結(jié)核桿菌在顱內(nèi)“興風(fēng)作浪”的終末階段，既是結(jié)核性腦膜炎（TBM）的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者致殘、致死的“隱形殺手”。近年來(lái)，隨著結(jié)核發(fā)病率的波動(dòng)及不規(guī)范抗結(jié)核治療的增多，結(jié)核性腦積水的臨床接診率較十年前上升了約23%（據(jù)2023年《中國(guó)結(jié)核性腦膜炎診療指南》數(shù)據(jù)）。這類患者多以“三高三急”為特點(diǎn)——高顱內(nèi)壓、高致殘率、高死亡率，起病急、進(jìn)展急、病情變化急。而護(hù)理，作為連接治療與康復(fù)的“最后一公里”，不僅要精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)顱內(nèi)壓管理、感染控制等“技術(shù)關(guān)”，更要兼顧患者的心理支撐與長(zhǎng)期康復(fù)，其復(fù)雜性遠(yuǎn)超普通腦積水護(hù)理。前言今天，我將結(jié)合近三年參與救治的27例結(jié)核性腦積水患者的經(jīng)驗(yàn)，以其中一位典型病例為線索，與大家共同梳理急危重癥結(jié)核性腦積水的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，我們收治了28歲的小周。她是一名社區(qū)護(hù)士，3個(gè)月前因“午后低熱、盜汗、乏力”在外院診斷為“肺結(jié)核”，規(guī)律服用異煙肼、利福平4周后，自覺(jué)癥狀緩解便自行停藥。1周前無(wú)誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，以額顳部為著，伴噴射性嘔吐3次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“病毒性腦膜炎”治療無(wú)改善；3天前出現(xiàn)意識(shí)淡漠、行走不穩(wěn)，1天前突發(fā)抽搐1次，急診轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)查體：T38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP145/90mmHg；嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答不切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓（2.5mm），光反射遲鈍；頸抵抗（++），克氏征（+）；右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)5級(jí)；病理征未引出。急診頭顱MRI提示：腦池、腦溝模糊，第四腦室及中腦導(dǎo)水管周圍可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)強(qiáng)化，幕上腦室對(duì)稱性擴(kuò)大（側(cè)腦室前角指數(shù)＞35%），符合梗阻性腦積水表現(xiàn)。病例介紹腦脊液檢查：壓力410mmH?O（正常80-180mmH?O），外觀毛玻璃樣，白細(xì)胞320×10?/L（淋巴為主），蛋白1.8g/L（正常0.15-0.45g/L），糖1.2mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），氯化物101mmol/L（正常120-130mmol/L）；腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)（TB-DNA）陽(yáng)性。結(jié)合病史、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為“結(jié)核性腦膜炎（晚期）、梗阻性腦積水、顱內(nèi)高壓癥”。入院后立即予20%甘露醇125ml快速靜滴（q6h）降顱壓，異煙肼0.6g+利福平0.45g+吡嗪酰胺1.5g+乙胺丁醇0.75g（HRZE方案）抗結(jié)核，地塞米松10mg靜滴（抑制炎癥反應(yīng)），并請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估是否需腦室外引流（EVD）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等核心指標(biāo)，又要兼顧全身狀態(tài)與潛在風(fēng)險(xiǎn)。我們的評(píng)估分為三個(gè)層面：身體狀況評(píng)估生命體征與顱內(nèi)壓：入院時(shí)已存在高熱（38.9℃）、心率增快（108次/分），均與顱內(nèi)感染及高顱壓相關(guān)；血壓偏高（145/90mmHg）需警惕是否為代償性升高（庫(kù)欣反應(yīng)）。最關(guān)鍵的是顱內(nèi)壓（ICP）——腦脊液壓力410mmH?O提示嚴(yán)重高顱壓，若持續(xù)＞400mmH?O超過(guò)2小時(shí)，腦疝風(fēng)險(xiǎn)極高。神經(jīng)系統(tǒng)功能：嗜睡狀態(tài)提示意識(shí)障礙（GCS評(píng)分12分：E3-V4-M5）；右側(cè)肢體肌力4級(jí)（正常5級(jí)），提示左側(cè)大腦半球受累；頸抵抗（++）、克氏征（+）為腦膜刺激征陽(yáng)性，是結(jié)核性腦膜炎的典型表現(xiàn)。全身狀態(tài)：小周入院時(shí)體重52kg（身高162cm，BMI19.8），近3個(gè)月因結(jié)核消耗體重下降約5kg，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良；皮膚彈性稍差，尿量約1000ml/24h（正常1500-2000ml），提示可能存在脫水或容量不足（需結(jié)合血電解質(zhì)判斷）。心理與社會(huì)評(píng)估小周作為醫(yī)護(hù)同行，對(duì)自身病情有一定認(rèn)知，但因自行停藥導(dǎo)致病情進(jìn)展，存在明顯自責(zé)情緒（入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“我要是沒(méi)停藥就好了”）；其丈夫是快遞員，育有1歲女兒，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大；父母從外地趕來(lái)陪護(hù)，對(duì)“結(jié)核”“腦積水”等術(shù)語(yǔ)一知半解，表現(xiàn)出焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“能治好嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”）。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤01除了入院時(shí)的腦脊液、MRI，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：05頭顱CT動(dòng)態(tài)復(fù)查：入院24小時(shí)后復(fù)查CT，側(cè)腦室較前擴(kuò)大（前角指數(shù)40%），提示腦積水進(jìn)展。03肝腎功能：異煙肼、利福平可能導(dǎo)致肝損傷，入院時(shí)ALT42U/L（正常＜40），需警惕藥物性肝損害；02血常規(guī)+CRP：入院時(shí)白細(xì)胞12.3×10?/L（中性68%），CRP56mg/L（正常＜10），提示感染活動(dòng)；04電解質(zhì)：入院時(shí)血鈉132mmol/L（正常135-145），低鈉與抗利尿激素異常分泌（SIADH）或脫水有關(guān)；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響康復(fù)-長(zhǎng)期管理”排序：02顱內(nèi)壓增高與結(jié)核性腦膜炎致腦脊液循環(huán)受阻、炎性滲出增多有關(guān)（首要診斷，直接危及生命）；03意識(shí)障礙（嗜睡）與腦實(shí)質(zhì)受累、高顱壓導(dǎo)致腦灌注不足有關(guān)；04潛在并發(fā)癥：腦疝、中樞性高熱、藥物性肝損傷、電解質(zhì)紊亂；05營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與結(jié)核消耗、嘔吐導(dǎo)致攝入不足有關(guān)；06焦慮/恐懼與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力及對(duì)預(yù)后的不確定感有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)，涵蓋24小時(shí)內(nèi)緊急干預(yù)、3-7天病情控制、2周后康復(fù)過(guò)渡三個(gè)階段。首要目標(biāo)：控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝（24小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)將顱內(nèi)壓降至200mmH?O以下，GCS評(píng)分提升至14分以上。措施：體位管理：抬高床頭15-30（以患者頸靜脈無(wú)明顯充盈為宜），避免頸部扭曲或受壓（可墊軟枕固定），促進(jìn)腦脊液回流；禁忌劇烈翻身，需2人協(xié)同軸線翻身，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)。脫水治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用20%甘露醇（125mlq6h），需30分鐘內(nèi)滴完（可使用加壓輸液袋）；用藥后15-30分鐘觀察尿量（正常應(yīng)＞150ml/小時(shí)），并記錄24小時(shí)出入量（入量控制在1500-2000ml，出量＞入量約300ml）；監(jiān)測(cè)腎功能（每12小時(shí)查一次肌酐、尿素氮），警惕甘露醇腎損傷（小周用藥后第2天肌酐從78μmol/L升至92μmol/L，及時(shí)調(diào)整為q8h）。首要目標(biāo)：控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝（24小時(shí)內(nèi)）腦室外引流（EVD）準(zhǔn)備：因小周復(fù)查CT提示腦積水進(jìn)展，神經(jīng)外科決定行EVD。我們提前備齊引流包、無(wú)菌手套、測(cè)壓管，協(xié)助擺側(cè)臥位（頭偏向?qū)?cè)）；術(shù)后保持引流袋高度（額平面上10-15cm），每小時(shí)觀察引流量（控制在100-150ml/天，避免引流過(guò)快導(dǎo)致顱內(nèi)出血），記錄腦脊液顏色（小周術(shù)后第1天引流液為淡紅色，第3天轉(zhuǎn)清亮）。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：小周因頭痛躁動(dòng)（GCS評(píng)分降至10分），遵醫(yī)囑予地西泮5mg靜推（緩慢），用藥后密切觀察呼吸（R維持在18-22次/分），避免過(guò)度鎮(zhèn)靜掩蓋病情變化。關(guān)鍵目標(biāo)：改善意識(shí)狀態(tài)，維持神經(jīng)功能（3-7天）目標(biāo)：7天內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒（GCS評(píng)分15分），肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)，腦膜刺激征減輕。措施：氣道管理：小周嗜睡狀態(tài)下咳嗽反射減弱，予側(cè)臥位防誤吸，每2小時(shí)叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），霧化吸入（生理鹽水+布地奈德2mgbid）濕化氣道；每日評(píng)估吞咽功能（用棉簽輕觸咽后壁，觀察有無(wú)惡心反射），未恢復(fù)前暫禁食，予鼻飼營(yíng)養(yǎng)（后詳述）。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、光反射）、肌力（雙側(cè)對(duì)比）；小周入院第3天出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力3級(jí)，立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查MRI提示左側(cè)丘腦新發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)，加用鞘內(nèi)注射異煙肼50mg（每周2次），3天后肌力回升至4級(jí)。關(guān)鍵目標(biāo)：改善意識(shí)狀態(tài)，維持神經(jīng)功能（3-7天）炎癥控制護(hù)理：地塞米松10mg靜滴（qd）需在甘露醇后使用（避免加重高顱壓），用藥期間監(jiān)測(cè)血糖（小周第4天空腹血糖7.2mmol/L，予胰島素4U皮下注射）；觀察有無(wú)上腹痛、黑便（警惕消化道潰瘍），預(yù)防性使用奧美拉唑20mgqd。基礎(chǔ)目標(biāo)：糾正營(yíng)養(yǎng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（貫穿全程）目標(biāo)：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，血白蛋白＞35g/L，電解質(zhì)正常。措施：營(yíng)養(yǎng)支持：小周入院第2天腸鳴音恢復(fù)（4次/分），予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（能全素500mlbid，逐漸加至1000mlbid），鼻飼前回抽胃液（殘余量＜150ml可繼續(xù)），溫度38-40℃，速度50ml/小時(shí)（用輸注泵控制）；第5天可經(jīng)口少量進(jìn)食（米湯、蛋羹），逐步過(guò)渡至高蛋白飲食（魚、蝦、瘦肉），每日熱量目標(biāo)25-30kcal/kg（小周約1300-1500kcal）。電解質(zhì)管理：入院時(shí)血鈉132mmol/L，限制入水量（＜1500ml/天），避免低滲液體；第3天血鈉128mmol/L（提示SIADH），遵醫(yī)囑予托伐普坦15mgqd（選擇性V2受體拮抗劑），3天后血鈉回升至135mmol/L；每日監(jiān)測(cè)血鉀（小周因嘔吐+甘露醇利尿，第4天血鉀3.2mmol/L，予口服補(bǔ)鉀緩釋片1gtid）。心理目標(biāo)：緩解焦慮，建立治療信心（貫穿全程）措施：患者層面：小周因自責(zé)拒絕溝通時(shí)，我握著她的手說(shuō)：“我理解你現(xiàn)在的難受，但你是護(hù)士，更該知道現(xiàn)在配合治療才是對(duì)家人最好的交代?！贝榫w緩和后，用她熟悉的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)解釋病情（“你的腦積水是結(jié)核炎癥堵住了腦脊液循環(huán)的‘下水道’，我們現(xiàn)在做的引流就是臨時(shí)開個(gè)‘小泵’排水”）。家屬層面：每日晨交班后用5分鐘與小周丈夫溝通（避免在患者面前討論病情），重點(diǎn)說(shuō)明“今天的治療進(jìn)展”（如“引流液變清了，說(shuō)明炎癥在控制”）、“需要家屬配合的事”（如“喂飯時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嗆咳”），并留下聯(lián)系電話（“有問(wèn)題隨時(shí)打我手機(jī)”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理結(jié)核性腦積水的并發(fā)癥如同“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們總結(jié)了最常見(jiàn)的4類并發(fā)癥，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。腦疝（最危急）觀察要點(diǎn)：意識(shí)突然加深（GCS評(píng)分下降＞2分）、雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)＞5mm，光反射消失）、呼吸不規(guī)則（潮式呼吸或嘆息樣呼吸）、血壓驟升（收縮壓＞160mmHg）伴心率減慢（＜60次/分）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，快速靜推20%甘露醇250ml（10分鐘內(nèi)），保持氣道通暢（必要時(shí)氣管插管），準(zhǔn)備急診去骨瓣減壓術(shù)（小周入院第1天曾出現(xiàn)左側(cè)瞳孔3mm→4mm，立即處理后未進(jìn)展）。中樞性高熱（常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：體溫＞39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)差（因下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損）。護(hù)理措施：首選物理降溫（冰帽+大動(dòng)脈冰敷），冰帽需墊紗布防凍傷，每30分鐘更換冰敷部位；體溫＞40℃時(shí)予亞低溫治療儀（控制體溫36-37℃），監(jiān)測(cè)肛溫（更準(zhǔn)確）；避免酒精擦?。赡苷T發(fā)癲癇）。藥物性肝損傷（需長(zhǎng)期警惕）觀察要點(diǎn)：食欲下降、惡心、尿色加深（濃茶色）、皮膚黃染，ALT＞2倍正常值（小周入院第7天ALT升至89U/L）。護(hù)理措施：加用護(hù)肝藥（多烯磷脂酰膽堿465mgbid靜滴），暫停吡嗪酰胺（肝毒性最強(qiáng)），每3天復(fù)查肝功能；告知患者“尿液變黃是利福平的正常反應(yīng)，但如果眼睛也黃了要馬上說(shuō)”。腦積水復(fù)發(fā)（出院后隱患）觀察要點(diǎn)：出院后頭痛、嘔吐、視物模糊、行走不穩(wěn)（可能為分流管堵塞或感染）。護(hù)理措施：帶EVD出院患者需教會(huì)家屬“如何觀察引流袋高度”“記錄每日引流量”；行腦室-腹腔分流（VPS）患者需告知“避免劇烈彎腰、撞擊頭部”，出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）及時(shí)就診（分流管感染死亡率高達(dá)20%）。07健康教育健康教育結(jié)核性腦積水的康復(fù)是“三分治療，七分管理”，健康教育需分階段、個(gè)性化，重點(diǎn)解決“患者能做什么”“家屬該幫什么”。急性期（住院1-2周）患者教育：強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)臥床”的重要性（“現(xiàn)在坐起來(lái)可能加重頭痛”），教會(huì)“如何配合測(cè)顱內(nèi)壓”（測(cè)壓時(shí)身體放松，不要用力）；解釋抗結(jié)核藥物需“全程、規(guī)律服用”（“你之前停藥才導(dǎo)致病情加重，這次一定要堅(jiān)持12-18個(gè)月”）。家屬教育：示范“鼻飼喂養(yǎng)步驟”（“先抽胃液，再緩慢推注”）、“翻身拍背方法”（“手掌呈杯狀，從下往上拍”），告知“禁止擅自調(diào)整引流袋高度”（“調(diào)太低會(huì)引流出太多腦脊液，導(dǎo)致頭痛”）?；謴?fù)期（住院2周后至出院）患者教育：指導(dǎo)“循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練”（從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走，每次10分鐘，每日3次）；強(qiáng)調(diào)“結(jié)核具有傳染性”（“咳嗽時(shí)用紙巾捂住口鼻，痰液吐在帶蓋的容器里”）。家屬教育：制定“飲食計(jì)劃表”（如“早餐：雞蛋+牛奶+饅頭；午餐：魚+青菜+米飯”），提醒“監(jiān)督患者按時(shí)服藥”（“可以用手機(jī)設(shè)鬧鐘，避免漏服”），并告知“復(fù)查時(shí)間”（“