一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“回家前的最后一課”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥先心病術(shù)后護理課件01前言前言站在NICU（新生兒重癥監(jiān)護室）的玻璃窗前，看著保溫箱里那個皺巴巴的小生命——3公斤重的小語，術(shù)后第3天的她，胸前還纏著滲著淡紅血跡的紗布，呼吸機管道隨著她微弱的呼吸規(guī)律起伏。這一幕，我太熟悉了。近年來，隨著先心病手術(shù)技術(shù)的突飛猛進，越來越多像小語這樣的“心門缺陷”患兒獲得了“補心”機會，但術(shù)后72小時的急危重癥期，才是真正的“生命大考”。作為從業(yè)12年的心臟外科ICU護士，我深知：急危重癥先心病術(shù)后護理，不是簡單的“守著監(jiān)護儀”，而是一場與時間、與并發(fā)癥、與患兒脆弱生理機能的“精密博弈”。從監(jiān)測每1ml的尿量，到調(diào)整每0.5L的氧流量；從觀察切口滲血的顏色變化，到識別心律失常的早期波形——每個細節(jié)都可能決定患兒能否闖過“術(shù)后關(guān)”。今天，我想用小語的故事，和大家聊聊這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”的每一步。02病例介紹病例介紹小語是我去年冬天收治的患兒，出生僅28天，體重3.2kg，因“反復(fù)氣促、喂養(yǎng)困難1周”入院。產(chǎn)前B超提示“完全性大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）合并室間隔缺損（VSD）”，這是新生兒期最兇險的紫紺型先心病之一——主動脈和肺動脈位置顛倒，氧氣無法有效進入體循環(huán)，患兒隨時可能因缺氧、心衰夭折。入院時，小語的經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）僅75%（正常新生兒≥95%），呼吸頻率65次/分（正常40-45次/分），皮膚發(fā)紺明顯，哭吵時口周發(fā)青加重，喂養(yǎng)5ml奶就需歇3次，日均體重增長僅10g（正常新生兒日均增長20-30g）。心臟超聲確認：主肺動脈位置異常，室間隔缺損約5mm，左心室發(fā)育不良（左室舒張末徑僅12mm，正常同齡兒約15-18mm）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會診，團隊在小語出生第30天為其實施了“Switch手術(shù)”（大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)）+室間隔缺損修補術(shù)。手術(shù)歷時6小時，體外循環(huán)時間120分鐘，主動脈阻斷45分鐘。術(shù)后，小語帶著氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、心包縱隔引流管轉(zhuǎn)入我們ICU，此時她的血壓70/40mmHg（新生兒正常收縮壓約60-80mmHg），心率140次/分，SpO292%（吸入氧濃度40%），乳酸3.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示存在輕度組織灌注不足。03護理評估護理評估面對剛下手術(shù)的小語，我們的護理評估必須“分秒必爭”——急危重癥先心病術(shù)后的生理狀態(tài)是動態(tài)變化的，早1分鐘發(fā)現(xiàn)異常，就多1分搶救機會。循環(huán)系統(tǒng)評估血流動力學(xué)：持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）。小語術(shù)后ABP70/40mmHg（目標維持收縮壓≥65mmHg），CVP8cmH?O（正常3-8cmH?O），HR140次/分（新生兒正常120-160次/分）。心功能指標：經(jīng)皮心輸出量監(jiān)測（PiCCO）顯示心指數(shù)（CI）2.2L/(minm2)（正常新生兒CI2.5-4.0），提示心功能偏低；混合靜脈血氧飽和度（SvO?）68%（正常＞70%），反映組織氧供不足。末梢循環(huán)：觸摸小語的手腳，皮膚溫度偏涼（35.8℃），毛細血管再充盈時間（CRT）3秒（正?！?秒），提示外周灌注不良。呼吸系統(tǒng)評估呼吸支持參數(shù)：小語使用同步間歇指令通氣（SIMV）模式，潮氣量（VT）15ml（按6-8ml/kg計算，目標19-25ml，但因心功能弱需限制），呼吸頻率（RR）30次/分，吸入氧濃度（FiO?）40%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O。氣道管理：聽診雙肺呼吸音對稱，未聞及明顯濕啰音；氣管插管深度9cm（經(jīng)口插管深度=體重kg+6，3kg+6=9cm，符合）；氣道分泌物量少，呈白色泡沫樣（無血性或膿性提示無肺出血或感染）。神經(jīng)系統(tǒng)評估意識狀態(tài)：小語對疼痛刺激有反應(yīng)（壓眶反射存在），但未完全清醒（術(shù)后早期因麻醉藥物殘留）。瞳孔：雙側(cè)等大等圓（2mm），對光反射靈敏，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。切口與引流評估胸骨切口：覆蓋無菌敷料，可見少量淡血性滲液（2小時內(nèi)引流量20ml），周圍皮膚無紅腫（提示無活動性出血或感染）。心包縱隔引流管：引流通暢，術(shù)后2小時引流量共30ml（新生兒每小時引流量≤2ml/kg為正常，小語3kg，≤6ml/h，2小時30ml略高，需警惕出血）。代謝與內(nèi)環(huán)境評估血氣分析：pH7.35（正常7.35-7.45），PaCO?42mmHg（正常35-45），PaO?85mmHg（目標≥80mmHg），BE（剩余堿）-2mmol/L（正常-3-+3），乳酸2.8mmol/L（較術(shù)前下降，提示灌注改善）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉138mmol/L（正常135-145），血糖6.2mmol/L（正常3.9-6.1，略高，與應(yīng)激有關(guān)）。04護理診斷護理診斷基于系統(tǒng)評估，我們梳理出小語術(shù)后的5大核心護理診斷，這些問題環(huán)環(huán)相扣，任何一個處理不當(dāng)都可能引發(fā)連鎖反應(yīng)：1.心輸出量減少與術(shù)后心肌水腫、心功能未完全恢復(fù)、低血容量有關(guān)依據(jù)：CI2.2L/(minm2)↓，SvO?68%↓，CRT3秒↑，尿量1ml/(kgh)（術(shù)后2小時尿量6ml，3kg×1ml/h=3ml/h，達標但偏低）。2.氣體交換受損與手術(shù)創(chuàng)傷、機械通氣支持、肺順應(yīng)性降低有關(guān)依據(jù)：FiO?40%維持SpO?92%，潮氣量未達目標值，血氣PaO?85mmHg（臨界值）。護理診斷01依據(jù)：心包引流2小時30ml（略高），CVP8cmH?O（正常高限），需平衡補液與容量負荷。3.有體液不足/過多的風(fēng)險與術(shù)后引流、毛細血管滲漏、心功能不全有關(guān)02依據(jù)：體表溫度35.8℃（低體溫），手腳涼，CRT延長。4.體溫調(diào)節(jié)無效與手術(shù)暴露、體外循環(huán)低溫影響、末梢循環(huán)差有關(guān)03依據(jù)：術(shù)后心肌缺血再灌注損傷、體外循環(huán)致炎癥反應(yīng)、免疫功能低下。5.潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、心律失常、肺部感染、切口感染與先心病術(shù)后病理生理特點相關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施針對小語的護理診斷，我們制定了“以循環(huán)穩(wěn)定為核心、呼吸支持為基礎(chǔ)、多系統(tǒng)協(xié)同管理”的護理方案，目標是：術(shù)后72小時內(nèi)維持CI≥2.5L/(minm2)，SpO?≥95%（FiO?≤40%），尿量≥1ml/(kgh)，體溫36.5-37.5℃，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。維持有效心輸出量——“循環(huán)保衛(wèi)戰(zhàn)”容量管理：嚴格記錄每小時出入量（包括輸液、奶量、尿量、引流量），術(shù)后前6小時限制補液速度≤4ml/(kgh)（小語3kg，≤12ml/h），避免容量超負荷；每2小時評估CVP（目標4-8cmH?O），若CVP＞8cmH?O且尿量少，及時匯報醫(yī)生調(diào)整利尿劑（如呋塞米0.5mg/kg靜脈注射）。血管活性藥物應(yīng)用：持續(xù)泵入多巴胺5μg/(kgmin)（增強心肌收縮力）、米力農(nóng)0.3μg/(kgmin)（改善舒張功能），每30分鐘監(jiān)測血壓、心率，根據(jù)CI調(diào)整劑量（如CI＜2.5，多巴胺可加至7μg/(kgmin)）。體位與活動：保持平臥位，頭部略抬高15（減少膈肌上抬對心臟的壓迫），避免劇烈翻動（防中心靜脈導(dǎo)管移位或牽拉切口）。改善氣體交換——“呼吸護航”呼吸機參數(shù)調(diào)整：每小時聽診雙肺呼吸音，每4小時復(fù)查血氣，逐步降低FiO?（術(shù)后6小時降至35%，SpO?維持95%）；根據(jù)潮氣量（目標6-8ml/kg）調(diào)整呼吸頻率（小語潮氣量15ml，體重3kg，6ml/kg=18ml，需略增加潮氣量至18ml，同時降低RR至28次/分，減少呼吸做功）。氣道護理：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），按需吸痰（吸痰前予純氧2分鐘，負壓≤80mmHg，避免黏膜損傷），嚴格無菌操作（防肺部感染）。拔管準備：當(dāng)小語意識清醒、自主呼吸有力（自主RR30-40次/分）、FiO?≤30%時，嘗試脫機試驗（T管吸氧30分鐘，監(jiān)測SpO?≥95%、HR≤160次/分、無呼吸費力），成功后拔除氣管插管。精準液體平衡——“量出為入”引流管護理：心包縱隔引流管保持低位（低于心臟水平），每15分鐘擠壓管道（防血塊堵塞），觀察引流液顏色（淡紅→暗紅→淡紅為正常，若突然變鮮紅、每小時＞2ml/kg需警惕活動性出血）。小語術(shù)后4小時引流量共50ml（每小時12.5ml，3kg×2ml/kg=6ml/h，超標的?。?，立即通知醫(yī)生，急查凝血功能（提示纖維蛋白原1.5g/L↓，予冷沉淀補充），1小時后引流量降至5ml/h，轉(zhuǎn)危為安。營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音存在），開始微量喂養(yǎng)（5%葡萄糖水2ml/q2h），逐步過渡到母乳（10ml/q3h），喂養(yǎng)時抬高頭位30（防誤吸），喂后拍背10分鐘，記錄嘔吐、腹脹情況（小語術(shù)后第2天奶量達30ml/q3h，體重開始增長）。體溫管理——“溫暖工程”使用輻射保暖臺（設(shè)定皮膚溫度36.5℃），覆蓋薄被減少散熱；每1小時監(jiān)測肛溫（核心溫度目標36.5-37.5℃），若低于36℃，加用暖水袋（包裹毛巾防燙傷）；避免長時間暴露患兒（如更換尿布時僅暴露下半身）。小語術(shù)后8小時肛溫升至36.8℃，手腳變暖，CRT縮短至2秒。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥先心病術(shù)后的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，護士必須“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合小語的情況，我們重點防范以下4類并發(fā)癥：低心排綜合征（LCOS）——最致命的“心功能危機”表現(xiàn)：CI＜2.5L/(minm2)，尿量＜1ml/(kgh)，四肢濕冷，SvO?＜70%，乳酸＞2mmol/L持續(xù)升高。觀察要點：每小時記錄尿量、CRT、皮膚溫度；每2小時復(fù)查血氣（關(guān)注乳酸）；持續(xù)監(jiān)測PiCCO參數(shù)。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)LCOS跡象，立即加快血管活性藥物泵速（如多巴胺加至10μg/(kgmin)），限制液體入量，必要時配合醫(yī)生使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。小語術(shù)后12小時乳酸升至3.5mmol/L，CI降至2.0，我們及時調(diào)整米力農(nóng)至0.5μg/(kgmin)，1小時后乳酸下降至2.8，CI回升至2.3。心律失常——“心跳的異常變奏”常見類型：室上性心動過速（SVT，HR＞220次/分）、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB，HR＜80次/分）。觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄HR、節(jié)律；發(fā)現(xiàn)HR驟升/驟降或波形異常（如P波消失、QRS增寬），立即復(fù)查心電圖。護理措施：SVT時予物理刺激（冰袋敷面5秒），無效則遵醫(yī)囑推注腺苷（50μg/kg）；AVB時準備臨時起搏器。小語術(shù)后第2天出現(xiàn)短陣SVT（HR240次/分），我們用冰袋輕敷她的面部，10秒后HR降至140次/分，轉(zhuǎn)危為安。肺部感染——“呼吸的隱形殺手”表現(xiàn)：體溫＞38℃，氣道分泌物變膿性，胸片示斑片狀陰影，白細胞＞15×10?/L。觀察要點：每日聽診雙肺（重點聽肺底），留取痰培養(yǎng)（每3天1次），監(jiān)測體溫（每4小時1次）。護理措施：嚴格手衛(wèi)生（接觸患兒前后用快速手消），呼吸機管道每日更換，抬高床頭30（防誤吸）；確診感染后，按藥敏使用抗生素（小語術(shù)后5天痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，予美羅培南抗感染，7天后體溫正常）。切口感染——“傷口的無聲警報”表現(xiàn)：切口紅腫、滲液增多（＞5ml/天）、局部皮溫升高，血常規(guī)白細胞升高。觀察要點：每日換藥時觀察切口（用無菌棉簽輕壓周圍，看有無滲液），記錄滲液量、顏色（正常為淡血性，膿性提示感染）。護理措施：換藥時嚴格無菌操作（戴無菌手套、鋪洞巾），滲液多時增加換藥頻率（從每日1次改為每日2次）；感染時予局部消毒（碘伏+銀離子敷料），必要時拆線引流。小語切口愈合良好，術(shù)后7天拆線，僅留一道細小紅印。07健康教育——“回家前的最后一課”健康教育——“回家前的最后一課”小語術(shù)后10天順利轉(zhuǎn)出ICU，準備出院時，她的媽媽攥著病歷本，眼神里既有喜悅，又有擔(dān)憂：“護士，回家后怎么照顧她？萬一又喘怎么辦？”這是每個先心病患兒家長的共同疑問。我們的健康教育必須“細致到每一步”：居家護理重點喂養(yǎng)指導(dǎo)：少量多餐（每3小時喂1次，每次50-60ml），母乳優(yōu)先（營養(yǎng)更易吸收）；喂奶時抬高頭位45，喂后拍背15分鐘（防嗆奶）；觀察體重增長（每周至少增重150g，不達標需就醫(yī)）?；顒优c休息：3個月內(nèi)避免劇烈哭鬧（減少心臟負擔(dān)），睡眠時取右側(cè)臥位（防壓迫心臟）；避免去人多場所（防呼吸道感染）。病情監(jiān)測要點日常觀察：記錄每日體溫（＞37.5℃警惕感染）、呼吸頻率（＞50次/分提示心衰）、皮膚顏色（口周發(fā)紺需立即就診）。用藥指導(dǎo)：按時服用地高辛（嚴格按體重計算劑量，漏服不補）、利尿劑（記錄尿量，尿量過多需調(diào)整），觀察有無嘔吐（地高辛中毒早期表現(xiàn)）。隨訪計劃術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲（評估心功能、瓣膜反流情況）；每2周門診隨訪（調(diào)整藥物劑量）；出現(xiàn)以下情況立即就醫(yī)：呼吸急促（＞60次/分）、喂養(yǎng)困難（拒奶＞2次）、尿量＜200ml/天、皮膚蒼白濕冷。小語媽媽認真記著筆記，最后紅著眼說：“謝謝你們救了她，現(xiàn)在我知道怎么當(dāng)‘心媽媽’了?！蹦且豢蹋矣X得所有的熬夜、所有的細致觀察，都值了。08總結(jié)總結(jié)從監(jiān)護儀上跳動的心率，到患兒眼里逐漸明亮的光；從每小時記錄的尿量，到家長從焦慮到安心