一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥上肢骨折護(hù)理課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診搶救室，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲混著消毒水的氣味，我正盯著墻上的時(shí)鐘——這是我今年參與的第27例急危重癥上肢骨折患者的救治。窗外的雨絲拍打著玻璃，病床上的小伙子緊攥著被單，右肩腫得像發(fā)面饅頭，指甲蓋泛著青，嘴里不斷吸著氣：“護(hù)士，胳膊麻得像被電了……”這樣的場(chǎng)景，在創(chuàng)傷外科護(hù)理崗位上，我再熟悉不過(guò)。上肢骨折，看似是骨科常見損傷，卻因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜（臂叢神經(jīng)、肱動(dòng)靜脈密集走行）、合并傷高發(fā)（約30%伴神經(jīng)血管損傷）、功能恢復(fù)要求高（手部精細(xì)動(dòng)作直接影響生活質(zhì)量），在急危重癥范疇中占據(jù)特殊地位。2025年，隨著高空作業(yè)、交通事故等意外傷害的增多，合并開放性損傷、神經(jīng)血管損傷甚至休克的上肢骨折病例比例較5年前上升了18%（據(jù)我院創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)）。作為一線護(hù)理人員，我們不僅要快速識(shí)別危及生命的隱患，更要在“救命”與“保功能”之間找到平衡——這，正是今天這堂課件的核心：從“急”到“穩(wěn)”，從“治傷”到“康復(fù)”，用專業(yè)與溫度，為患者架起上肢功能的“重建之路”。02病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)真實(shí)病例切入。去年11月，28歲的建筑工人王師傅，在6米高腳手架墜落時(shí)用右手撐地，被工友緊急送醫(yī)。接診時(shí)他面色蒼白，血壓95/58mmHg，心率112次/分，右肩部腫脹畸形，局部皮膚可見3cm挫裂傷，滲血不多但周圍瘀斑擴(kuò)散至前臂；右手呈“垂腕”畸形，虎口區(qū)皮膚感覺(jué)減退，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒（正?！?秒）。急診X線提示右肱骨近端粉碎性骨折，斷端移位明顯；CT三維重建顯示骨折累及肩關(guān)節(jié)盂；肌電圖提示橈神經(jīng)損傷（運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度下降30%）?！白o(hù)士，我還能搬磚嗎？”王師傅被推進(jìn)搶救室時(shí)，這句話像根針戳在我心上——他是家里的頂梁柱，右手是吃飯的“工具”。我們立即啟動(dòng)急危重癥創(chuàng)傷護(hù)理流程：開放靜脈通路補(bǔ)液、右上肢臨時(shí)支具固定、急查血常規(guī)（Hb102g/L）、配血，同時(shí)聯(lián)系骨科、手外科會(huì)診，3小時(shí)內(nèi)完成急診手術(shù)（切開復(fù)位內(nèi)固定+橈神經(jīng)探查術(shù)）。術(shù)后，他被轉(zhuǎn)入我們創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)病房，開始了為期21天的系統(tǒng)護(hù)理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要關(guān)注影響功能的“細(xì)”。1.一般情況評(píng)估：王師傅入院時(shí)GCS評(píng)分15分（意識(shí)清醒），但存在休克早期表現(xiàn)（血壓偏低、心率快、皮膚濕冷）；體溫36.8℃（無(wú)感染跡象）；既往體健，無(wú)糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)病——這提示我們需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)，預(yù)防失血性休克進(jìn)展。2.?？魄闆r評(píng)估：局部體征：右肩腫脹（周徑較健側(cè)大5cm），壓痛（+++），骨擦感（+），皮膚張力高（按壓后凹陷恢復(fù)慢）；傷口滲液少，但周圍皮膚可見張力性水皰（提示組織水腫嚴(yán)重）。護(hù)理評(píng)估神經(jīng)血管評(píng)估：這是上肢骨折護(hù)理的“生命線”。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“垂腕、垂指”（腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)不能背伸），虎口區(qū)（第1、2掌骨間）感覺(jué)減退；橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱（觸診分級(jí)2+/4+），手指皮溫較健側(cè)低2℃，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒——這些都是血管受壓或損傷的預(yù)警信號(hào)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：因疼痛及骨折固定，右肩、肘、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)完全受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者疼痛評(píng)分（VAS）達(dá)8分（0-10分）。3.輔助檢查評(píng)估：血常規(guī)提示輕度貧血（Hb102g/L），D-二聚體升高（1.2μg/mL，正常＜0.5）——提示需警惕深靜脈血栓；肌電圖確認(rèn)橈神經(jīng)不全損傷（傳導(dǎo)速度減慢，但未完全中斷），為后續(xù)康復(fù)提供依據(jù)；影像學(xué)顯示骨折累及關(guān)節(jié)面（Neer分型Ⅳ型），提示遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。護(hù)理評(píng)估4.心理社會(huì)評(píng)估：王師傅反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘疾”“多久能干活”，妻子在一旁抹淚，說(shuō)“孩子等著學(xué)費(fèi)”——經(jīng)濟(jì)壓力與功能擔(dān)憂疊加，焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“生命安全→功能保全→心理支持”排序：01有周圍神經(jīng)血管功能障礙加重的危險(xiǎn)：與骨折移位、腫脹壓迫、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（目前橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱、感覺(jué)減退）。03焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（GAD-7評(píng)分12分）。05急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（VAS評(píng)分8分）。02潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征/深靜脈血栓/關(guān)節(jié)僵硬：與肢體腫脹、制動(dòng)、高凝狀態(tài)有關(guān)（腫脹進(jìn)行性加重，D-二聚體升高）。04知識(shí)缺乏（特定）：缺乏骨折康復(fù)、功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)（患者反復(fù)詢問(wèn)“能不能動(dòng)”“什么時(shí)候能用力”）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)王師傅，我們制定了“72小時(shí)目標(biāo)”與“2周目標(biāo)”，措施則圍繞“穩(wěn)生命-保功能-緩焦慮”展開。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用PCIA（患者自控靜脈鎮(zhèn)痛），背景劑量2mL/h，單次追加0.5mL（藥物為舒芬太尼+右美托咪定），每2小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整參數(shù)（王師傅術(shù)后6小時(shí)VAS5分，調(diào)整背景劑量至2.5mL/h后，12小時(shí)VAS降至3分）。非藥物鎮(zhèn)痛：抬高右上肢（高于心臟20cm）促進(jìn)靜脈回流；冰袋間歇冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)）減輕腫脹；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，縮唇呼氣6秒，每小時(shí)5組），分散疼痛注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)神經(jīng)血管功能無(wú)惡化，橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)至3+/4+，皮溫與健側(cè)溫差＜1℃措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)觀察手指顏色、溫度、感覺(jué)及活動(dòng)（“5P征”：疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈）；用記號(hào)筆標(biāo)記腫脹范圍，每4小時(shí)測(cè)量周徑（王師傅術(shù)后24小時(shí)腫脹周徑增加1cm，立即報(bào)告醫(yī)生，予20%甘露醇125mL靜滴脫水）。體位管理：用軟枕墊高手肘，保持肩關(guān)節(jié)外展30、前屈20（避免內(nèi)收壓迫血管神經(jīng)束）；禁止患側(cè)臥位，防止局部受壓。目標(biāo)3：住院期間無(wú)骨筋膜室綜合征/深靜脈血栓/關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生措施：護(hù)理目標(biāo)與措施骨筋膜室綜合征預(yù)防：觀察患肢張力（觸診“硬如木板”提示筋膜室壓力升高），監(jiān)測(cè)前臂組織壓（正常＜10mmHg，＞30mmHg需緊急切開）；避免過(guò)緊包扎（彈力繃帶以能插入1指為宜）。深靜脈血栓預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)活動(dòng)手指（護(hù)士協(xié)助伸屈掌指關(guān)節(jié)，每日3次，每次10分鐘）；使用間歇充氣加壓裝置（從足部開始，每小時(shí)充氣15分鐘）；低分子肝素4000IU皮下注射（術(shù)后12小時(shí)開始，無(wú)出血傾向）。關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：術(shù)后第2天（腫脹緩解后）指導(dǎo)主動(dòng)活動(dòng)手指（“對(duì)指練習(xí)”：拇指依次觸碰其余四指，每日5組，每組20次）；術(shù)后1周開始被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)（護(hù)士一手固定前臂，一手握住腕部，緩慢背伸至30，維持5秒，重復(fù)10次）。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下，患者能配合康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理疏導(dǎo)：每日晨交班后留10分鐘與王師傅聊天，用他能理解的語(yǔ)言解釋病情（“您的神經(jīng)只是挫傷，就像電線被壓了一下，慢慢能恢復(fù)”）；請(qǐng)康復(fù)師現(xiàn)場(chǎng)演示“垂腕”恢復(fù)案例（視頻資料），增強(qiáng)信心。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與王師傅妻子溝通，教她“情緒安撫技巧”（如握著他的左手說(shuō)“咱們聽護(hù)士的，一步步來(lái)”），并聯(lián)系工地負(fù)責(zé)人確認(rèn)工傷賠償進(jìn)度（3天后拿到“賠償承諾書”，王師傅明顯放松）。目標(biāo)5：出院前掌握“三不原則”（不提重物、不突然用力、不做劇烈外展）及功能鍛煉方法措施：護(hù)理目標(biāo)與措施圖文教育：制作“上肢骨折康復(fù)手冊(cè)”（配漫畫：正確的手指活動(dòng)、錯(cuò)誤的提水桶動(dòng)作），重點(diǎn)標(biāo)注“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展”。示范-回示：護(hù)士演示“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰讓患肢自然下垂，順時(shí)針畫圈，每日3次，每次10圈），王師傅模仿后復(fù)述要點(diǎn)（“動(dòng)作要慢，幅度從小到大”），確保掌握。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥上肢骨折的并發(fā)癥，往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別可大幅降低致殘率。結(jié)合王師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：骨筋膜室綜合征（最危急）表現(xiàn)：患肢劇烈疼痛（與創(chuàng)傷程度不匹配，被動(dòng)牽拉手指時(shí)疼痛加劇）、皮膚張力高、感覺(jué)減退、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失。護(hù)理關(guān)鍵：每2小時(shí)觸診患肢硬度（正?！败涰g”，異常“硬如石”），若出現(xiàn)“疼痛進(jìn)行性加重+感覺(jué)異?！?，立即報(bào)告醫(yī)生（王師傅術(shù)后18小時(shí)訴“手指像被繩子勒緊”，觸診前臂張力增高，急查組織壓28mmHg，予脫水、松解繃帶后緩解）。橈神經(jīng)損傷加重表現(xiàn)：從“垂腕”發(fā)展為“垂指”（指間關(guān)節(jié)也無(wú)法背伸），虎口區(qū)感覺(jué)完全喪失。護(hù)理關(guān)鍵：每日用棉簽輕劃虎口區(qū)（測(cè)試痛覺(jué)），用握力器測(cè)試手指背伸肌力（0級(jí)：無(wú)法活動(dòng)；5級(jí)：正常）；避免患肢長(zhǎng)時(shí)間下垂（加重神經(jīng)水腫），睡眠時(shí)用枕頭墊高。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：前臂或上臂腫脹突然加重（周徑較前增加＞2cm），皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后24小時(shí)開始評(píng)估D-二聚體（王師傅術(shù)后3天D-二聚體0.8μg/mL，仍高于正常），指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每日5組，每組30次）；若超聲提示血栓，立即制動(dòng)，避免按摩（防血栓脫落）。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（遠(yuǎn)期）表現(xiàn)：術(shù)后3-6個(gè)月出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛（尤其外展、上舉），X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄。護(hù)理關(guān)鍵：早期指導(dǎo)“等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練”（肌肉繃緊但關(guān)節(jié)不動(dòng)，如肩部貼緊枕頭用力，維持5秒，每日3組，每組20次），增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；出院后每3個(gè)月復(fù)查X線，提醒患者“避免提超過(guò)5kg的重物”。07健康教育健康教育“護(hù)士，我出院后能洗澡嗎？”“什么時(shí)候能開車？”——這些問(wèn)題，是患者回歸生活的“小關(guān)卡”，卻也是護(hù)理延伸的“大課題”。我們的健康教育分三階段：急性期（術(shù)后0-2周）：體位：睡覺(jué)用高枕，患肢始終高于心臟；避免側(cè)躺壓到手術(shù)部位。傷口：保持敷料干燥（洗澡時(shí)用塑料袋包裹，避免沾水），若滲液、紅腫及時(shí)就診?；顒?dòng)：只做手指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（禁止肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)），每天記錄“能背伸多少度”（王師傅出院時(shí)腕關(guān)節(jié)背伸達(dá)20）?？祻?fù)期（術(shù)后3-8周）：力量訓(xùn)練：從握力球（軟質(zhì)，直徑5cm）開始，每日3次，每次10分鐘（逐漸換硬質(zhì)球）；術(shù)后6周開始“彈力帶訓(xùn)練”（拉彈力帶做肩關(guān)節(jié)前屈，阻力從小到大）。健康教育禁忌：禁止做“打羽毛球”“提重物”等動(dòng)作，避免內(nèi)固定松動(dòng)。出院后（術(shù)后3個(gè)月起）：復(fù)診：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線（重點(diǎn)看骨折愈合情況、內(nèi)固定位置）；肌電圖每2個(gè)月復(fù)查1次（監(jiān)測(cè)神經(jīng)恢復(fù)進(jìn)度）。生活指導(dǎo)：王師傅是建筑工人，我們特別強(qiáng)調(diào)“術(shù)后6個(gè)月內(nèi)禁止爬高、搬磚”；建議先從“輕體力活”（如遞工具）開始，逐步過(guò)渡。08總結(jié)總結(jié)王師傅出院那天，右手已經(jīng)能輕微抬腕，他舉著胳膊笑：“護(hù)士，我能自己端碗吃飯了！”這句話，比任何護(hù)理評(píng)價(jià)表都珍貴。急危重癥上肢骨折的護(hù)理，是一場(chǎng)“與時(shí)間的賽跑”——從急診的“黃金1小時(shí)”到術(shù)后的“關(guān)鍵21天”，從“救命”到“保功能”