2025小兒傳染性瘧疾復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在兒科病房的走廊里，窗外的梧桐葉正隨著秋風(fēng)簌簌飄落。我手里攥著小宇的病歷——這個5歲的男孩已經(jīng)是第三次因“瘧疾復(fù)發(fā)”住進(jìn)我們科了。他媽媽紅著眼圈說：“大夫，我們明明按時吃藥了，怎么又犯了？”這句話像一根針，扎在每個兒科醫(yī)護(hù)的心坎上。瘧疾，這個被WHO列為全球三大傳染病之一的疾病，在2023年的統(tǒng)計中，全球仍有2.49億例新發(fā)感染，其中5歲以下兒童占比超過60%。而“復(fù)發(fā)”，正是小兒瘧疾治療中最棘手的難題——它不僅意味著患兒要承受反復(fù)發(fā)熱、貧血的折磨，更可能因延誤診斷發(fā)展為腦型瘧、急性腎損傷等危重并發(fā)癥。2025年最新版《兒童瘧疾診療指南》明確指出：“復(fù)發(fā)型瘧疾的早期識別與規(guī)范管理，是降低兒童重癥率和死亡率的核心環(huán)節(jié)?！鼻把宰鳛橐痪€護(hù)理人員，我們的角色遠(yuǎn)不止于執(zhí)行醫(yī)囑。從觀察熱型變化到識別家長的焦慮，從指導(dǎo)規(guī)范用藥到普及防蚊措施，每一個細(xì)節(jié)都可能影響患兒的預(yù)后。今天，我想通過小宇的案例，和大家聊聊“小兒瘧疾復(fù)發(fā)”的診斷與護(hù)理策略——這不僅是一份課件，更是我們與瘧原蟲“拉鋸戰(zhàn)”的實戰(zhàn)總結(jié)。02病例介紹病例介紹小宇，男，5歲，貴州某山區(qū)留守兒童。2023年8月首次因“間斷高熱3天”入院，體溫最高40.2℃，熱型不規(guī)則，伴寒戰(zhàn)、嘔吐，血涂片檢出間日瘧原蟲（環(huán)狀體+配子體），確診“間日瘧”。予氯喹+伯氨喹規(guī)范治療（氯喹25mg/kg分3天口服，伯氨喹0.3mg/kg/d×14天），癥狀緩解后出院。2024年2月（停藥后6個月），小宇再次出現(xiàn)高熱（39.5℃），熱型轉(zhuǎn)為典型“隔日熱”，伴面色蒼白、乏力，血涂片見間日瘧原蟲滋養(yǎng)體，診斷“瘧疾復(fù)發(fā)”。予青蒿素哌喹片（4片qd×3天）聯(lián)合伯氨喹（0.3mg/kg/d×14天）治療，同時輸注紅細(xì)胞糾正貧血，1周后體溫正常出院。病例介紹2025年5月（第二次治愈后15個月），小宇第三次入院：發(fā)熱3天（體溫39.8℃），熱型不典型（每日午后發(fā)熱），伴頭痛、煩躁，偶有抽搐（持續(xù)約10秒），查體見皮膚鞏膜輕度黃染，肝肋下3cm，脾肋下4cm，血常規(guī)示Hb72g/L（正常110-150g/L），血涂片找到間日瘧原蟲裂殖體，瘧原蟲密度12000/μl（正常＜1000/μl）。這次，我們意識到問題的嚴(yán)重性——兩次復(fù)發(fā)間隔縮短，瘧原蟲密度升高，提示可能存在“再燃”與“真正復(fù)發(fā)”的疊加，或伯氨喹治療依從性差。而小宇奶奶的話印證了這一點(diǎn)：“上次的藥，娃說苦，吃了幾天就偷偷吐掉了……”03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的復(fù)發(fā)患兒，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)追蹤”。我們的評估分為三部分：健康史追溯——找復(fù)發(fā)“根源”既往發(fā)作史：首次發(fā)作時間、熱型（間日/三日/惡性瘧）、治療方案（是否規(guī)范使用伯氨喹）、停藥時間；復(fù)發(fā)特征：兩次發(fā)作間隔（間日瘧復(fù)發(fā)多在2-6個月，惡性瘧無復(fù)發(fā)但可能再燃）、癥狀是否加重（如出現(xiàn)抽搐、意識改變）；用藥依從性：家長是否了解“伯氨喹需連服14天”的重要性？患兒是否因藥物口感差拒服？小宇的案例中，奶奶不識字，無法監(jiān)督用藥，是關(guān)鍵漏洞。身體狀況評估——抓“危險信號”生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測體溫（熱型是否規(guī)律）、心率（貧血時代償性增快）、呼吸（酸中毒時深大呼吸）；貧血程度：觀察面色、甲床、瞼結(jié)膜蒼白程度，結(jié)合Hb值（＜70g/L需緊急輸血）；肝脾腫大：觸診肝脾大?。ㄐ∮钇⒋笾晾呦?cm，提示瘧原蟲持續(xù)破壞紅細(xì)胞）；神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、煩躁、抽搐（警惕腦型瘧）；尿量與顏色：尿少、茶色尿提示急性腎損傷（瘧原蟲代謝產(chǎn)物損傷腎小管）。0304050102心理社會評估——解“家庭支持”家長認(rèn)知：是否知曉瘧疾通過按蚊傳播？是否理解“復(fù)發(fā)≠沒治好”？小宇奶奶以為“不發(fā)燒就是好了”，對伯氨喹的“根治”作用一無所知；01家庭環(huán)境：是否居住在瘧疾流行區(qū)？有無防蚊措施（蚊帳、驅(qū)蚊液）？小宇家住在稻田邊，窗戶無紗窗，夜間按蚊活躍；02患兒心理：反復(fù)住院是否導(dǎo)致恐懼（如抗拒扎針）？小宇見到護(hù)士就躲，需要我們用玩具、故事建立信任。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，小宇的護(hù)理診斷可歸納為5項：體溫過高與瘧原蟲裂殖體破壞紅細(xì)胞、釋放致熱原有關(guān)（依據(jù)：體溫39.8℃，寒戰(zhàn)，血涂片見裂殖體）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與反復(fù)發(fā)熱消耗、嘔吐導(dǎo)致攝入減少有關(guān)（依據(jù)：Hb72g/L，體重低于同年齡第10百分位）；潛在并發(fā)癥：腦型瘧、急性溶血性貧血、急性腎損傷與瘧原蟲密度高、代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)（依據(jù)：煩躁、偶發(fā)抽搐，尿色深）；知識缺乏（家長）與瘧疾復(fù)發(fā)機(jī)制、規(guī)范用藥及預(yù)防措施認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：奶奶不知伯氨喹需全程服用，未采取防蚊措施）；焦慮（家長）與患兒反復(fù)住院、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：奶奶反復(fù)詢問“還會復(fù)發(fā)嗎？”，夜間睡眠差）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期預(yù)防復(fù)發(fā)、長期提升家庭管理能力”的三級目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，熱型趨于規(guī)律發(fā)熱護(hù)理：每4小時監(jiān)測體溫（重點(diǎn)觀察發(fā)熱高峰時間），體溫＞38.5℃時予溫水擦?。ū荛_胸前、腹部），避免酒精擦?。▋和つw吸收風(fēng)險）；寒戰(zhàn)期注意保暖（加蓋薄被），出汗后及時更換衣物（防著涼）；用藥配合：嚴(yán)格按醫(yī)囑分時段給藥（青蒿素哌喹片需餐后服用，減少胃腸道反應(yīng)；伯氨喹固定晨起服用，觀察有無頭暈、惡心）；環(huán)境管理：保持病房溫度24-26℃，濕度50-60%，減少人員探視（防交叉感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)Hb升至90g/L以上，營養(yǎng)攝入滿足基礎(chǔ)代謝需求飲食指導(dǎo)：予高熱量、高蛋白、高鐵飲食（如瘦肉粥、豬肝泥、紅棗羹），少量多餐（每2-3小時1次）；嘔吐后30分鐘予口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防脫水；靜脈補(bǔ)充：Hb＜70g/L時遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細(xì)胞（輸注前雙人核對，輸注中監(jiān)測心率、呼吸，滴速＜5ml/kg/h）；食欲促進(jìn)：餐后予益生菌（如雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道功能，鼓勵家長帶小宇喜歡的零食（如山楂片）刺激食欲。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（腦型瘧、急性腎損傷）腦型瘧觀察：每2小時評估意識（嗜睡→昏迷）、瞳孔（等大等圓→不等大）、抽搐頻率（從偶發(fā)到持續(xù)）；若出現(xiàn)煩躁加重、噴射性嘔吐，立即通知醫(yī)生（可能需甘露醇降顱壓）；急性溶血性貧血觀察：監(jiān)測尿色（茶色→醬油色）、尿量（＜1ml/kg/h提示腎損傷），每日查尿常規(guī)、腎功能（血肌酐、尿素氮）；護(hù)理配合：抽搐時立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物，用壓舌板（裹紗布）防止舌咬傷（禁止強(qiáng)行按壓肢體）；目標(biāo)4：家長能復(fù)述“瘧疾復(fù)發(fā)原因、規(guī)范用藥方法、防蚊措施”3項關(guān)鍵知識一對一宣教：用方言+圖片（制作“瘧原蟲生命周期”漫畫）講解：“復(fù)發(fā)是因為肝里的瘧原蟲‘休眠體’沒被殺干凈，伯氨喹就是專門殺它們的藥，必須吃滿14天！”；目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（腦型瘧、急性腎損傷）010203040506用藥監(jiān)督：教奶奶用“藥盒分格法”（將14天的伯氨喹分裝入小格子，每天劃掉一格），并留手機(jī)號，護(hù)士每日電話提醒；防蚊指導(dǎo)：贈送蚊帳（指導(dǎo)“睡前1小時掛好，邊緣壓在床墊下”），推薦兒童專用驅(qū)蚊液（含避蚊胺＜10%），強(qiáng)調(diào)“黃昏后減少外出”。目標(biāo)5：家長焦慮評分（SAS量表）從入院時65分降至50分以下情感支持：主動傾聽奶奶的擔(dān)憂（“我們山里娃命苦，總生病”），回應(yīng)：“您已經(jīng)做得很好了，我們一起幫小宇打敗瘧原蟲！”；預(yù)后教育：用小宇前兩次治愈的案例鼓勵：“這次我們用了更有效的藥，只要按時吃藥、做好防蚊，復(fù)發(fā)概率會大大降低！”；家庭參與：讓奶奶參與護(hù)理（如記錄小宇的飲食量、體溫變化），增強(qiáng)“掌控感”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理瘧疾復(fù)發(fā)患兒的并發(fā)癥往往來勢洶洶，早識別、早干預(yù)是關(guān)鍵。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：1.腦型瘧（最危重，死亡率15-20%）觀察：患兒從煩躁→嗜睡→昏迷的進(jìn)展速度（數(shù)小時內(nèi)）；抽搐頻率（從單發(fā)到持續(xù)）；瞳孔是否等大（不等大提示腦疝）；護(hù)理：立即置側(cè)臥位，開放氣道（必要時吸痰）；建立靜脈通路（優(yōu)先使用留置針）；準(zhǔn)備甘露醇（20%甘露醇0.5-1g/kg，15-30分鐘內(nèi)靜滴）；記錄24小時出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量）。嚴(yán)重溶血性貧血（Hb＜50g/L）觀察：面色從蒼白→蠟黃（提示膽紅素升高）；心率＞160次/分（代償性心動過速）；呼吸急促（＞40次/分）；護(hù)理：絕對臥床休息（減少氧耗）；輸注紅細(xì)胞時嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”（血型、交叉配血結(jié)果）；監(jiān)測輸血反應(yīng)（皮疹、呼吸急促），出現(xiàn)異常立即停止輸注并通知醫(yī)生。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量＜1ml/kg/h（兒童）；尿色加深（茶色→醬油色）；血肌酐＞正常值1.5倍；護(hù)理：限制液體入量（前一日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；記錄每小時尿量（必要時留置導(dǎo)尿）；監(jiān)測電解質(zhì)（高鉀血癥可致心律失常）。小宇住院期間，我們通過每2小時的神經(jīng)評估，及時發(fā)現(xiàn)他“煩躁→短暫嗜睡”的變化，立即通知醫(yī)生調(diào)整治療（加用甘露醇），避免了腦型瘧的進(jìn)展。這讓我深刻體會到：“護(hù)士的眼睛，是患兒并發(fā)癥的第一道‘防火墻’?！?7健康教育健康教育出院前一天，小宇舉著我送的防蚊手環(huán)，奶聲奶氣地說：“阿姨，我回家要把蚊子都趕跑！”他奶奶攥著宣教手冊，反復(fù)確認(rèn)：“伯氨喹一定吃滿14天，對嗎？”健康教育的成效，就藏在這些細(xì)節(jié)里。我們的健康教育分“短期-中期-長期”三階段：短期（出院前）：掌握“3個1”1個核心：“伯氨喹必須吃滿14天，漏服1天也要補(bǔ)！”（用紅色記號筆標(biāo)注）；1個重點(diǎn)：“發(fā)熱時先測體溫，超過38.5℃物理降溫，同時聯(lián)系村醫(yī)查瘧原蟲”；1個習(xí)慣：“睡前掛蚊帳，家里噴驅(qū)蚊液（避開小宇的床）”。中期（出院后1個月）：電話隨訪“3問”健康教育問用藥：“伯氨喹今天吃了嗎？還有幾天吃完？”（小宇奶奶出院后第7天漏服1次，護(hù)士指導(dǎo)當(dāng)天補(bǔ)服）；1問癥狀：“小宇這兩天有發(fā)燒、乏力嗎？”（及時發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)）；2問防蚊：“蚊帳有沒有破洞？晚上還能見到蚊子嗎？”（指導(dǎo)修補(bǔ)蚊帳）。3長期（出院后3-6個月）：建立“家庭健康檔案”4記錄：每次發(fā)熱的時間、體溫、處理方式（由村醫(yī)協(xié)助）；5復(fù)查：出院后1個月、3個月、6個月查血常規(guī)+瘧原蟲涂片（確認(rèn)“休眠體”是否清除）；6科普：通過村衛(wèi)生室播放瘧疾防治視頻（用方言配音），讓更多家長了解“復(fù)發(fā)可防”。708總結(jié)總結(jié)站在小宇的出院病床前，他舉著“戰(zhàn)勝瘧原蟲”的手工畫，眼睛亮得像星星。奶奶說：“以前總覺得瘧疾是‘老天爺?shù)牟　F(xiàn)在才知道，好好吃藥、防蚊子，就能少遭罪?！边@讓我想起《2025兒童瘧疾防控白皮書》里的一句話：“瘧疾復(fù)發(fā)的本質(zhì)，是‘治療-預(yù)防-管理’鏈條的斷裂。”作為護(hù)理人員，我們既是“治療的執(zhí)行者”，也是“預(yù)防的宣教者”，更是“家庭管理的支持者”。從觀察熱型的細(xì)微變化，到教會奶奶用“藥