附件5內(nèi)蒙古自治區(qū)大型醫(yī)院巡查細(xì)則（最新分解版）第一部分

反腐倡廉建設(shè)自查要點(diǎn)自查內(nèi)容及要求責(zé)任部門、責(zé)任人責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)自查結(jié)果（亮點(diǎn)與不足）1.反腐倡廉建設(shè)總體情況。1.是否制訂貫徹落實(shí)《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)<建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2013-2017年工作規(guī)劃>的實(shí)施辦法》的工作計(jì)劃，細(xì)化工作目標(biāo)和措施；2.是否建立懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組并經(jīng)常研究反腐倡廉工作；3.是否落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制，建立健全主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員根據(jù)分工抓好職責(zé)范圍內(nèi)工作任務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制；4.是否把懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)納入整體工作之中，與業(yè)務(wù)工作同研究、同部署、同落實(shí)、同檢查，是否制定具體工作計(jì)劃和方案及組織實(shí)施情況；5.領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人是否履行第一責(zé)任人職責(zé)，做到重大問題親自研究，重要環(huán)節(jié)親自督辦，困難問題親自幫助解決；6.是否設(shè)立紀(jì)檢監(jiān)察組織機(jī)構(gòu)，人員配備是否與崗位要求、醫(yī)院任務(wù)相匹配，具備開展工作的良好條件；7.是否嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定精神；8.是否推進(jìn)反腐倡廉教育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)，不斷夯實(shí)干部職工廉潔從政（業(yè)）的思想道德基礎(chǔ)；9.是否切實(shí)加強(qiáng)制度建設(shè)，以規(guī)范權(quán)力運(yùn)行為重點(diǎn)，針對(duì)“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成較為完備的制度體系，并認(rèn)真執(zhí)行；10.是否認(rèn)真開展廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，建立風(fēng)險(xiǎn)防控信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍2.健全完善決策機(jī)制。1.是否建立健全黨委（總支或支部）、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)“一把手”末位發(fā)言制；黨政辦、張瑞芳溫樹正2.是否建立“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，會(huì)議紀(jì)要向本單位干部職工公開并及時(shí)上報(bào)；黨政辦、張瑞芳溫樹正3.是否建立健全決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制：領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人不直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)工作，同一領(lǐng)導(dǎo)班子成員不同時(shí)分管人事、財(cái)務(wù)、物資采購(gòu)工作；黨政辦、張瑞芳溫樹正4.是否建立健全民主決策制度，事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項(xiàng)經(jīng)職代會(huì)審議通過，專業(yè)性較強(qiáng)的重要事項(xiàng)經(jīng)過專業(yè)委員會(huì)咨詢論證。黨政辦、張瑞芳工會(huì)、鞏莉萍溫樹正3.治理商業(yè)賄賂情況1.是否在干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，組織學(xué)習(xí)商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)，利用發(fā)生在本系統(tǒng)本地區(qū)本單位的典型案件開展警示教育；紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍2.是否加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，建立財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等部門負(fù)責(zé)人定期輪崗交流制度；紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍3.是否加強(qiáng)處方權(quán)監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度、不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，加強(qiáng)統(tǒng)方管理，是否對(duì)信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實(shí)行加密管理，健全內(nèi)部制衡機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方；藥劑科、邵艷清信息科、劉翔宇劉萬林銀和平4.是否落實(shí)醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度；藥劑科、邵艷清器械科、王俊峰劉萬林銀和平5.是否落實(shí)醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對(duì)經(jīng)執(zhí)法執(zhí)紀(jì)機(jī)關(guān)查處向本單位或工作人員行賄的企業(yè)或個(gè)人名單，及時(shí)如實(shí)上報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍4.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)情況。1.是否加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)樹立先進(jìn)典型，弘揚(yáng)新風(fēng)正氣；紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍2.是否建立完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，制訂《醫(yī)師定期考核管理實(shí)施細(xì)則》并組織實(shí)施，建立健全考核檔案管理；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林3.是否建立健全醫(yī)德考評(píng)制度，細(xì)化工作指標(biāo)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍4.是否把日常監(jiān)管、科室日?？己私Y(jié)果與醫(yī)德考評(píng)工作相結(jié)合；5.是否注重醫(yī)德考評(píng)結(jié)果的運(yùn)用，把考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)和定期考核直接掛鉤；6.定期采用顧客滿意度定量評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進(jìn)行規(guī)范、客觀、公正的社會(huì)評(píng)價(jià)；7.定期收集的意見和社會(huì)評(píng)價(jià)的結(jié)果向全體職工反饋，并用于對(duì)科室與職工的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍5.推進(jìn)院務(wù)公開，實(shí)施民主管理的情況。1.建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作；2.院務(wù)公開的形式是否符合規(guī)定，有無相應(yīng)監(jiān)督檢查機(jī)制。黨政辦、張瑞芳霍洪軍6.創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。1.職工工作制度；質(zhì)控科、張麗天霍洪軍2.職工飲食、住宿條件和環(huán)境情況；營(yíng)養(yǎng)部、秦保來總務(wù)科、武國(guó)旗吳蘇林吳蘇林3.職工繼續(xù)教育情況?？蒲锌?、祝勇牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科等部門配合。銀和平7.醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進(jìn)事跡、典型人物。1.大力宣傳在醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進(jìn)事跡；宣傳科、李曉濤楊學(xué)軍2.著力表彰在醫(yī)院管理和服務(wù)中的典型人物。黨政辦、張瑞芳霍洪軍8.醫(yī)院職工滿意度。1.醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子的評(píng)價(jià)、意見及建議；黨政辦、張瑞芳溫樹正2.醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院工作環(huán)境、生活環(huán)境的評(píng)價(jià)、意見及建議；3.醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評(píng)價(jià)、意見及建議。工會(huì)、鞏莉萍溫樹正

第二部分

貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況自查要點(diǎn)自查內(nèi)容及要求責(zé)任部門、責(zé)任人責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)自查結(jié)果（亮點(diǎn)與不足）1.貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況。1.是否組織本單位干部職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》；2.是否研究制定貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”的具體辦法，制定更加具體、更有針對(duì)性、更便于操作的制度措施；3.是否存在向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)問題，是否存在將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查收入等業(yè)務(wù)收入掛鉤問題；4.是否存在在藥品處方、醫(yī)學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)中實(shí)行開單提成的問題，是否存在對(duì)介紹患者來本單位檢查、治療或購(gòu)買醫(yī)藥產(chǎn)品的單位或個(gè)人給予回扣的問題；紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍5.是否違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助；紀(jì)檢辦、王美珍財(cái)務(wù)科、朱利軍楊學(xué)軍霍洪軍6.是否存在違反規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告的問題，是否存在機(jī)構(gòu)或其工作人員參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動(dòng)的問題；宣傳科、李曉濤紀(jì)檢辦、王美珍藥劑科、邵艷清器械科、王俊峰楊學(xué)軍楊學(xué)軍劉萬林銀和平7.是否嚴(yán)格遵守藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、供應(yīng)等各項(xiàng)制度，是否存在醫(yī)療衛(wèi)生人員違反規(guī)定私自采購(gòu)、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題；紀(jì)檢辦、王美珍設(shè)備科、王俊峰藥劑科、邵艷清楊學(xué)軍銀和平劉萬林8.是否落實(shí)醫(yī)患雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度，是否存在醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”的問題；9.是否及時(shí)查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為；10.是否認(rèn)真落實(shí)查處違反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)制度，是否存在漏報(bào)、瞞報(bào)情況。紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍第三部分醫(yī)院管理自查要點(diǎn)自查內(nèi)容及要求責(zé)任部門、責(zé)任人責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)自查結(jié)果（亮點(diǎn)與不足）1.切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。1.改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施:（1）普遍開展門診預(yù)約診療服務(wù)，分時(shí)段優(yōu)先就診；（2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點(diǎn)是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）；（3）廣泛開展便民門診服務(wù)；門診部、馬麗波

銀和平（4）擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程覆蓋面，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵；護(hù)理部、信鴻杰霍洪軍（5）推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林（6）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)；團(tuán)委、顧函卿楊學(xué)軍（7）建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林2.是否合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；

醫(yī)務(wù)科、翟中文質(zhì)控科、張麗天各臨床科室劉萬林霍洪軍3.開展健康教育、健康咨詢和義診等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？蒲锌啤⒆Ｓ聽款^，門診部、醫(yī)務(wù)科、工會(huì)、黨政辦、護(hù)理部配合銀和平4.完成自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的工作任務(wù)。有三年的規(guī)劃、有年度計(jì)劃、有創(chuàng)新、有宣傳、有報(bào)道；黨政辦、張瑞芳牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、宣傳科等配合霍洪軍5.完成公立醫(yī)院改革的工作任務(wù)；黨政辦、張瑞芳牽頭，醫(yī)保科等其他相關(guān)部門配合霍洪軍2.支持和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院（或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔(dān)援外、支邊等醫(yī)療工作的情況。1.落實(shí)《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作方案（2013-2015）》要求情況；2.是否將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。提升對(duì)口支援單位的醫(yī)療服務(wù)能力；3.完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障；

醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林4.在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程；醫(yī)保科、楊曉娟霍洪軍5.開展和規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林3.控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.用于特需醫(yī)療服務(wù)的床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%；2.專家門診的特需服務(wù)時(shí)間不超過10%的總體服務(wù)時(shí)間；3.特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例；4.特需服務(wù)的項(xiàng)目是否明確具體內(nèi)容。

我院不存在該項(xiàng)內(nèi)容4.開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。1.制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開展與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度情況；

2.臨床路徑工作落實(shí)情況（包括成立機(jī)構(gòu)、責(zé)任到位、實(shí)施病種數(shù)量、遵照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)合本地情況細(xì)化等）；

3.實(shí)施臨床路徑對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)情況（培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度）；

4.有無審核和評(píng)價(jià)制度，定期開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評(píng)價(jià)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否具有質(zhì)控保障；5.擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林5.承擔(dān)傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。1.是否有傳染病管理制度，傳染病診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容及傳染和報(bào)告制度執(zhí)行情況；感染科、段申富劉萬林2.門診是否實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度；感染科牽頭，門診部配合劉萬林3.醫(yī)院收治傳染病患者病種是否超范圍；

4.其他科室收治病人一經(jīng)確診為傳染病是否立即轉(zhuǎn)診；感染科、段申富劉萬林5.是否嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范；感染科牽頭，醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科配合銀和平6.是否嚴(yán)格執(zhí)行食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。感染科牽頭，醫(yī)務(wù)科、門診部、營(yíng)養(yǎng)部配合劉萬林6.開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平。1.教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施是否符合教學(xué)醫(yī)院和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求；教學(xué)部、趙巖劉萬林2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目開展情況；人事科、閆春梅、醫(yī)務(wù)科、翟中文共同牽頭，教學(xué)部、科研科配合霍洪軍劉萬林3.開展遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷的能力。

教學(xué)部、趙巖醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林7.組織開展各級(jí)各類科研項(xiàng)目，取得研究成果。1.是否有切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃；

2.科研工作督促、總結(jié)、評(píng)價(jià)情況；

3.科研檔案管理規(guī)范；立項(xiàng)、經(jīng)費(fèi)使用、成果獲獎(jiǎng)、科研平臺(tái)建設(shè)、論文發(fā)表、教材、論著與雜志、成果推廣與應(yīng)用情況（除科研成果獲國(guó)家級(jí)或省、部級(jí)一等獎(jiǎng)，科研課題獲國(guó)家級(jí)項(xiàng)目外；科研課題立項(xiàng)不是第一承擔(dān)單位，科研成果不是第一完成單位的不計(jì)入科研課題立項(xiàng)或科研成果）。科研科、祝勇銀和平8.醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。1.制定明確的醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經(jīng)職工代表大會(huì)通過，并向全院公布；按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施并定期進(jìn)行檢查評(píng)估；黨政辦、張瑞芳工會(huì)、鞏莉萍霍洪軍溫樹正2.醫(yī)院規(guī)模符合有關(guān)規(guī)劃要求的內(nèi)容。床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合三級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)；黨政辦、張瑞芳人事科、閆春梅共同牽頭霍洪軍3.服務(wù)范圍主要覆蓋多個(gè)區(qū)域，臨床學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯，設(shè)有省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)?？?、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國(guó)家藥理基地；科研科、祝勇教學(xué)部、趙巖銀和平劉萬林4.承擔(dān)省級(jí)或國(guó)家級(jí)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林5.主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林6.參加國(guó)家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林9.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。1.院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)等培訓(xùn)情況；2.醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子的辦院宗旨、理念、觀點(diǎn)和思路；3.醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子是否把主要精力放在醫(yī)院改革與發(fā)展、醫(yī)院管理上（醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人不得兼任臨床及醫(yī)技科室行政主任）；4.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子具有團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神；5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子民主辦院意識(shí)，調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工積極性情況。黨政辦、張瑞芳溫樹正10.制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。1.建立衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施辦法并組織實(shí)施；

人事科、閆春梅霍洪軍2.醫(yī)院制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)；醫(yī)務(wù)科、翟中文護(hù)理部、信鴻杰門診部、馬麗波劉萬林霍洪軍銀和平3.加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。人事科、閆春梅牽頭，科研科配合霍洪軍11.建立全員聘用制度和崗位管理制度。1.建立符合本院實(shí)際的管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級(jí)的崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案并組織實(shí)施，實(shí)行評(píng)聘分離，按崗聘用；2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案；3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度并組織實(shí)施；4.人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要：衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1；全院病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1；重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1；護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1；5.醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)情況。人事科、閆春梅霍洪軍12.落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。1.是否建立綜合績(jī)效考核制度；

2.完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，是否實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制；財(cái)務(wù)科、朱利軍霍洪軍3.是否有與改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)相適應(yīng)的績(jī)效考評(píng)和分配政策；財(cái)務(wù)科、朱利軍霍洪軍4.是否實(shí)行同工同酬制度。人事科、閆春梅霍洪軍13.落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保護(hù)工作人員合法權(quán)益。1.貫徹與執(zhí)行社會(huì)保障情況，即醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等繳納情況；

人事科、閆春梅霍洪軍2.工作人員福利待遇合法權(quán)益及相關(guān)政策落實(shí)情況；3.工作人員其他合法權(quán)益得到落實(shí)。工會(huì)、鞏莉萍溫樹正14.圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?。1.醫(yī)院工作圍繞“患者為中心”；醫(yī)務(wù)科、翟中文護(hù)理部、信鴻杰門診部、馬麗波總務(wù)科、武國(guó)旗水電科、陳錚劉萬林霍洪軍銀和平吳蘇林2.有健全的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制；黨政辦、張瑞芳溫樹正、霍洪軍3.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，用科學(xué)的管理工具組織實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林4.定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和患者安全教育。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林15.健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度。1.健全醫(yī)院管理組織，成立職代會(huì)，有民主管理和院務(wù)公開制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工明確；黨政辦

、張瑞芳工會(huì)、鞏莉萍溫樹正2.職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有明確的職責(zé)及分工；人事科、閆春梅霍洪軍3.有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善；質(zhì)控科、張麗天霍洪軍4.定期召開職代會(huì)，鼓勵(lì)職工為醫(yī)院發(fā)展獻(xiàn)言獻(xiàn)策。工會(huì)、鞏莉萍溫樹正16.積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。1.實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計(jì)制，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門或職代會(huì)定期對(duì)其進(jìn)行考核；黨政辦、張瑞芳牽頭，質(zhì)控科、財(cái)務(wù)科、工會(huì)配合霍洪軍2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是否定期進(jìn)行行政查房，研究醫(yī)院管理的相關(guān)問題，并有相應(yīng)記錄；黨政辦、張瑞芳霍洪軍3.醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計(jì)劃情況；

人事科、閆春梅霍洪軍4.院領(lǐng)導(dǎo)、科主任管理責(zé)任制及獎(jiǎng)懲制度。獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到位，有記錄；黨政辦、張瑞芳人事科、閆春梅溫樹正霍洪軍5.以電子病歷和醫(yī)院管理為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)情況；信息科、劉翔宇銀和平6.與上級(jí)管理部門衛(wèi)生計(jì)生信息平臺(tái)及省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)聯(lián)通及數(shù)據(jù)共享情況。開展新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)與異地就醫(yī)費(fèi)用核查情況。醫(yī)務(wù)科、翟中文信息科、劉翔宇醫(yī)?？?、楊曉娟劉萬林銀和平霍洪軍17.醫(yī)院的臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。1.醫(yī)院對(duì)臨床?？瓢l(fā)展規(guī)劃制訂與落實(shí)情況（政策、資金、人員、設(shè)備等支持情況）；科室基礎(chǔ)條件；2.人才隊(duì)伍建設(shè)情況；3.醫(yī)療服務(wù)能力與水平；4.醫(yī)療質(zhì)量與安全狀況；5.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況；6.科研與教學(xué)情況；7.對(duì)已獲得國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目抽查1-2個(gè)科室（資金到位、使用、預(yù)算執(zhí)行情況）?？蒲锌?、祝勇牽頭，人事科、醫(yī)務(wù)科、教學(xué)部、財(cái)務(wù)科等部門配合銀和平、霍洪軍劉萬林18.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的亮點(diǎn)和新舉措。1.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的難點(diǎn)；2.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的亮點(diǎn)；

3.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的設(shè)想；4.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的思路和舉措。黨政辦、張瑞芳霍洪軍19.開展門診預(yù)約診療服務(wù)。

1.積極開展規(guī)范的門診預(yù)約診療服務(wù)，提供有效的電話預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)；門診部、馬麗波銀和平2.嚴(yán)禁違反規(guī)定向患者收取或變相收取預(yù)約診療的任何費(fèi)用；質(zhì)控科、張麗天霍洪軍3.預(yù)約掛號(hào)占門診掛號(hào)尤其是專家門診號(hào)的比例情況。門診部、馬麗波銀和平20.加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。

1.合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)準(zhǔn)化配置急救設(shè)備和藥品；2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度；3.加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者；4.實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；5.對(duì)急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障需要搶救的危急重患者“先救治，后付費(fèi)”的措施。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林21.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。1.門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)，提供一站式服務(wù)；2.合理安排門診服務(wù)窗口，縮短患者等候時(shí)間；3.合理安排門急診服務(wù)：門診服務(wù)時(shí)間實(shí)行動(dòng)態(tài)作息時(shí)間，主要科室根據(jù)門診病人情況，實(shí)行全年開放門診（即周末和節(jié)假日開放門診），開放夜間門診等。建立會(huì)診中心，為患者提供多學(xué)科、多專業(yè)的綜合診療服務(wù)，減少患者掛號(hào)、排隊(duì)、候診次數(shù)和時(shí)間；4.提高醫(yī)技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)；門診部、馬麗波醫(yī)務(wù)科、翟中文銀和平劉萬林5.縮短平均住院日情況；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林6.積極改進(jìn)入、出院流程，為患者提供及時(shí)、便捷的入出院服務(wù)；住院處、楊曉娟霍洪軍7.簡(jiǎn)化門急診服務(wù)流程，實(shí)行“先診療，后結(jié)算”模式。門診部、馬麗波醫(yī)務(wù)科、翟中文住院處、楊曉娟銀和平劉萬林霍洪軍22.維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。1.患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療、進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)書面知情同意情況）；2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私情況。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林23.建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。1.健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容；2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通能力。醫(yī)務(wù)科、翟中文護(hù)理部、信鴻杰劉萬林霍洪軍24.規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并改進(jìn)工作。

1.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、地點(diǎn)、信箱等；2.醫(yī)院投訴接待實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時(shí)受理、調(diào)查、處理患者投訴；定期認(rèn)真分析醫(yī)患糾紛成因，提出針對(duì)性整改意見，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾；3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系，逐步建立投訴信息上報(bào)系統(tǒng)及處理反饋機(jī)制；

紀(jì)檢辦、王美珍醫(yī)務(wù)科、翟中文門診部、馬麗波楊學(xué)軍劉萬林銀和平4.醫(yī)院工作人員有權(quán)對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)等各項(xiàng)工作進(jìn)行內(nèi)部投訴，提出意見、建議；紀(jì)檢辦、王美珍楊學(xué)軍5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。紀(jì)檢辦、王美珍醫(yī)務(wù)科、翟中文門診部、馬麗波楊學(xué)軍劉萬林銀和平25.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系；3.嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療;醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林4.探索開展信息化醫(yī)療質(zhì)控模式，建立信息系統(tǒng)，建立常態(tài)、長(zhǎng)效、可持續(xù)的質(zhì)控工作機(jī)制；質(zhì)控科、張麗天牽頭，信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部配合霍洪軍5.醫(yī)院是否實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）自動(dòng)對(duì)接。質(zhì)控科、張麗天信息科、劉翔宇醫(yī)務(wù)科、翟中文霍洪軍26.醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)。1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、了解和掌握并執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策；醫(yī)務(wù)科、翟中文護(hù)理部、信鴻杰劉萬林霍洪軍2.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等，并嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門核定的診療科目和診療技術(shù)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范；人事科、閆春梅黨政辦、張瑞芳霍洪軍3.不得違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。宣傳科、李曉濤楊學(xué)軍27.醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。1.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國(guó)家有關(guān)準(zhǔn)入制度；人事科、閆春梅霍洪軍2.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林28.建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。1.醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，能切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能；2.建立健全院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，科主任全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作；3.以醫(yī)療核心制度為重點(diǎn)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施；4加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室（介入手術(shù)室）、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量管理；5.提高全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林29.加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。

1.根據(jù)國(guó)務(wù)院《人體器官移植條例》、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；2.實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理；3.建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄；4.建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度；5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用依法依規(guī)實(shí)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理；6.推廣適宜技術(shù)。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林劉萬林30.規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。1.成立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測(cè)工作；2.制定醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系；3.建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件的日常管理制度、監(jiān)測(cè)制度和應(yīng)急預(yù)案，并主動(dòng)或定期向衛(wèi)生計(jì)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門上報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)信息；4.臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中；5.尊重患者知情同意權(quán)，如實(shí)向患者告知需說明的有關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書；器械科、王俊峰銀和平6.應(yīng)定期對(duì)本院醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估，形成記錄并存檔；器械科、王俊峰銀和平7.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械使用科室，如對(duì)醫(yī)學(xué)影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產(chǎn)房、ICU等科室重點(diǎn)監(jiān)控。器械科、王俊峰銀和平31.加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。1.醫(yī)院有加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部治安防范措施，健全警醫(yī)聯(lián)動(dòng)、聯(lián)防聯(lián)控的機(jī)制；警務(wù)室設(shè)立情況；保衛(wèi)科、張雄吳蘇林2.建立重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的銜接；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林4.“三防”系統(tǒng)建設(shè)達(dá)標(biāo)情況；保衛(wèi)科、張雄吳蘇林5.探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林32.醫(yī)療安全防范處理。1.建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；醫(yī)務(wù)科、翟中文劉萬林2.建立臨床“危急值”報(bào)告制度，對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估；醫(yī)務(wù)科、翟中文護(hù)理部、信鴻杰劉萬林霍洪軍3.制定和執(zhí)行患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程；4.制定醫(yī)療事故責(zé)任追究制度，對(duì)已定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理。醫(yī)務(wù)科、翟中文護(hù)理部、信鴻杰劉萬林霍洪軍33.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1.有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程；質(zhì)控科、張麗天牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、器械科、感染科配合霍洪軍2.建立醫(yī)療安全信息平臺(tái)；信息科、劉翔宇牽頭，黨政辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等配合銀和平3.輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況。醫(yī)務(wù)科、翟中文牽頭、檢驗(yàn)科、護(hù)理部配合劉萬林34.醫(yī)院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盜安全。水，電，氣，暖，供應(yīng)的安全管理以及藥械安全。1.建立安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、規(guī)章制度和操作程序情況；保衛(wèi)科、張雄吳蘇林2.安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置日常管理維護(hù)、保養(yǎng)、安全運(yùn)行情況；水電科、陳錚吳蘇林3.建立完善安全應(yīng)急預(yù)案、制定并落實(shí)應(yīng)急救援物資配備維護(hù)制度情況；保衛(wèi)科、張雄總務(wù)科、武國(guó)旗水電科、陳錚吳蘇林4.安全保衛(wèi)工作機(jī)構(gòu)人員工作情況和消防設(shè)施配備與管理情況；保衛(wèi)科、張雄吳蘇林5.麻、精、毒、放藥品的保管情況。保衛(wèi)科、張雄吳蘇林35.完善處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的規(guī)章制度。1.執(zhí)行《處方管理辦法》情況；2.落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度情況；3.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》情況；4.建立臨床藥師制度，有相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，有相應(yīng)數(shù)量的專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用；5.麻醉藥品、精神藥品的購(gòu)置、保管、處方等管理政策落實(shí)情況；6.藥品不良反應(yīng)與藥害事故監(jiān)測(cè)與報(bào)告落實(shí)情況。藥劑科、邵艷清劉萬林

第四部分

經(jīng)濟(jì)管理自查要點(diǎn)自查內(nèi)容及要求責(zé)任部門、責(zé)任人責(zé)任部門自查結(jié)果（亮點(diǎn)與不足）1.認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)財(cái)務(wù)規(guī)章制度。1.建全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，崗位責(zé)任制、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度并有效實(shí)施；財(cái)務(wù)科、朱利軍霍洪軍2.三級(jí)醫(yī)院須設(shè)置總會(huì)計(jì)師；人事科、閆春梅霍洪軍3.堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制；財(cái)務(wù)科、朱利軍霍洪軍4.內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)健全，配備專職審計(jì)人員；紀(jì)檢辦、王美珍、楊學(xué)軍5.嚴(yán)禁設(shè)立“賬外賬、小金庫(kù)”，定期開展小金庫(kù)專項(xiàng)治理工作。財(cái)務(wù)科、朱利軍紀(jì)檢辦、王美珍、霍洪軍楊學(xué)軍2.全面預(yù)算管理。1．科學(xué)合理編制預(yù)算，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況，以收定支,收支平衡，不得編制赤字預(yù)算；2．實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理體制；3.定期召開預(yù)算分析會(huì)議，查找問題，提出措施，落實(shí)制度。財(cái)務(wù)科、朱利軍霍洪軍3.收入支出管理。

1.收入管理：（1）依法組織各項(xiàng)收入，全部收入納入財(cái)務(wù)統(tǒng)