一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥急性單核細(xì)胞白血病護(hù)理課件01前言前言作為從業(yè)十余年的血液科護(hù)士，我常說：“急性白血病的戰(zhàn)場(chǎng)，三分靠治療，七分靠護(hù)理?！倍毙詥魏思?xì)胞白血?。ˋML-M5）作為急性髓系白血病中惡性程度較高的亞型，其急危重癥特點(diǎn)更讓護(hù)理工作如履薄冰——異常增殖的單核細(xì)胞浸潤性強(qiáng)，易侵犯皮膚、牙齦、中樞神經(jīng)；患者常伴嚴(yán)重感染、出血傾向；化療后骨髓抑制期長，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超其他類型白血病。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)，AML-M5的治療手段雖不斷更新（如靶向藥物、CAR-T細(xì)胞治療），但急危重癥期的護(hù)理仍是決定患者生存質(zhì)量甚至生死的關(guān)鍵。我曾參與過數(shù)十例AML-M5患者的全程護(hù)理，深刻體會(huì)到：從發(fā)熱時(shí)的體溫監(jiān)測(cè)到出血點(diǎn)的細(xì)微觀察，從化療藥物外滲的應(yīng)急處理到患者心理防線的重建，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能成為“生命的轉(zhuǎn)折點(diǎn)”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這類患者的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，28歲的小張被推進(jìn)我們血液科時(shí)，面色蒼白如紙，牙齦腫得像塞了棉花，嘴唇上還滲著血痂。她攥著丈夫的手，聲音虛弱：“我反復(fù)發(fā)燒一個(gè)月，以為是感冒……”主訴：發(fā)熱伴乏力1月余，加重3天，牙齦出血2天?，F(xiàn)病史：患者1月前無誘因出現(xiàn)低熱（37.5-38℃），伴乏力、食欲減退，未重視；3天前體溫升至39℃，伴寒戰(zhàn)、咽痛；2天前刷牙時(shí)牙齦持續(xù)滲血，按壓后仍不止。外院血常規(guī)示：WBC23×10?/L（原幼單核細(xì)胞占68%），Hb62g/L，PLT18×10?/L；骨髓穿刺提示：原始單核細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞占82%（NEC），POX染色弱陽性，診斷為AML-M5b（部分分化型）。入院時(shí)查體：T39.2℃，P118次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；全身皮膚散在瘀點(diǎn)，以雙下肢為著；牙齦腫脹滲血，口腔黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍；心肺聽診未及異常，肝肋下2cm可觸及，質(zhì)軟無壓痛。病例介紹治療經(jīng)過：入院后予IA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）誘導(dǎo)化療，同時(shí)予成分輸血（紅細(xì)胞懸液、血小板）糾正貧血及血小板減少，哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合伏立康唑抗感染，奧美拉唑護(hù)胃，帕洛諾司瓊預(yù)防嘔吐。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小張這樣的急危重癥患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。生理評(píng)估——抓住“三關(guān)”感染關(guān)：患者中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）0.3×10?/L（正?！?.8×10?/L），處于嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)；體溫持續(xù)＞38℃，口腔、咽喉部存在感染灶（咽后壁充血，扁桃體Ⅱ腫大），肺部CT提示雙下肺少許炎癥，感染風(fēng)險(xiǎn)極高。出血關(guān)：PLT18×10?/L（正常100-300×10?/L），牙齦滲血、皮膚瘀點(diǎn)提示存在出血傾向；患者主訴“頭痛”（雖無嘔吐、意識(shí)改變），需警惕顱內(nèi)出血——這是AML-M5患者最致命的并發(fā)癥之一。代謝紊亂關(guān)：化療前查尿酸480μmol/L（正常150-420μmol/L），乳酸脫氫酶（LDH）850U/L（正常120-250U/L），提示腫瘤負(fù)荷高，化療后易發(fā)生腫瘤溶解綜合征（TLS），需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是血鉀、血磷）及尿量。心理評(píng)估——讀懂“沉默的恐懼”小張入院時(shí)眼神閃躲，反復(fù)問丈夫：“我是不是得絕癥了？”化療第3天，她因脫發(fā)躲在被子里哭；第5天骨髓抑制期，她看著輸液管里的血小板懸液小聲說：“這些血能撐幾天？”我們發(fā)現(xiàn)，她的焦慮不僅來自疾病本身，更源于對(duì)未知的失控感——年輕、剛結(jié)婚1年、事業(yè)上升期，突然被“白血病”截?cái)嗳松壽E，這種心理沖擊比生理痛苦更難承受。社會(huì)支持評(píng)估——家庭是“隱形的支柱”小張丈夫是程序員，每天下班后守在床旁，幫她擦口腔、按摩下肢；婆婆從老家趕來，變著花樣熬粥（盡管小張常吃兩口就吐）；同事們自發(fā)組織捐款，在病房墻上貼滿加油卡片。這些支持是患者對(duì)抗疾病的重要資源，但家屬自身也處于高壓狀態(tài)——我曾看到小張丈夫在樓梯間偷偷抹眼淚，他說：“我不敢在她面前哭，怕她撐不住?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：體溫過高：與白血病細(xì)胞浸潤、繼發(fā)感染有關(guān)（T39.2℃，伴寒戰(zhàn)）。有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞缺乏（ANC0.3×10?/L）、化療致免疫抑制有關(guān)。組織完整性受損（口腔黏膜）：與白血病細(xì)胞浸潤、化療藥物毒性有關(guān)（口腔潰瘍2處）?；顒?dòng)無耐力：與貧血（Hb62g/L）、化療后乏力有關(guān)。預(yù)感性悲哀：與疾病預(yù)后不確定、形象改變（脫發(fā)）有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血（顱內(nèi)、消化道）、腫瘤溶解綜合征（TLS）、化療藥物外滲。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：讓小張安全度過誘導(dǎo)化療期（28天），降低并發(fā)癥發(fā)生率，幫助她建立治療信心。具體措施需“一人一策”。1.體溫過高——“降得穩(wěn)，更要查得清”目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，72小時(shí)內(nèi)控制在37.5℃以內(nèi)。措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸前、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每30分鐘更換位置防凍傷）；禁用酒精擦?。ū苊馄つw血管擴(kuò)張加重出血）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，防抗血小板作用加重出血），用藥后30分鐘、1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄。感染源追蹤：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并繪制熱型圖（小張的熱型呈弛張熱，提示細(xì)菌感染可能）；采集血培養(yǎng)（高熱時(shí)2套/次，間隔1小時(shí)）、咽拭子、痰培養(yǎng)，針對(duì)性調(diào)整抗生素。感染預(yù)防——“把好三道門”環(huán)境門：將小張安置在單人層流病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），地面用含氯消毒液擦拭4次；限制探視（僅留1名家屬，需戴口罩、手套）。黏膜門：口腔護(hù)理每2小時(shí)1次（生理鹽水+制霉菌素+利多卡因混合液含漱，潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠）；便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐?。ǚ栏刂芨腥荆?；鼻腔涂液體石蠟防干燥出血（忌用棉簽硬掏）。操作門：所有穿刺（輸液、采血）嚴(yán)格無菌操作，PICC導(dǎo)管處每日換藥（觀察有無紅腫、滲液）；輸注血制品時(shí)嚴(yán)格“三查八對(duì)”，控制滴速（血小板懸液需15-20分鐘/袋，避免靜置后凝集）?？谇火つぷo(hù)理——“疼也要吃，吃才能好”小張因口腔潰瘍拒食，我們?cè)O(shè)計(jì)了“漸進(jìn)式飲食方案”：疼痛期（前3天）：冰鹽水含漱緩解疼痛，予冷流質(zhì)（涼藕粉、米湯），用吸管避免觸碰潰瘍面。緩解期（第4-7天）：溫軟食（雞蛋羹、豆腐腦），補(bǔ)充維生素B2（碾碎后涂潰瘍）；鼓勵(lì)少量多餐（每2小時(shí)1次，每次50-100ml）。愈合期（第8天起）：半流質(zhì)（肉末粥、蔬菜泥），用軟毛牙刷輕刷牙齒（或予生理鹽水棉球擦拭）?；顒?dòng)無耐力——“動(dòng)與靜的平衡術(shù)”絕對(duì)臥床期（Hb＜60g/L）：協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次）、床上擦浴，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（防墜積性肺炎）。輕度活動(dòng)期（Hb60-80g/L）：床邊坐起5-10分鐘/次，每日2次；家屬協(xié)助按摩下肢（防深靜脈血栓）。適度活動(dòng)期（Hb＞80g/L）：室內(nèi)慢走5-10步/次，逐漸增加至繞床2圈，以不感心悸、氣促為限。5.心理支持——“眼淚要接住，希望要種下”情緒疏導(dǎo)：我常坐在她床邊，握著她的手聽她傾訴（“我還沒當(dāng)媽媽”“我爸媽怎么辦”），不急于說教，只說“我知道你很難”；她因脫發(fā)自卑，我送她一頂粉色毛線帽，說：“這是我女兒織的，她說阿姨戴肯定好看?！被顒?dòng)無耐力——“動(dòng)與靜的平衡術(shù)”認(rèn)知重建：用簡(jiǎn)單圖示解釋化療原理（“藥物在殺壞細(xì)胞，就像除草機(jī)清理雜草”），分享成功病例（“去年有個(gè)和你同齡的姑娘，現(xiàn)在已經(jīng)康復(fù)上班了”）。家屬同步：?jiǎn)为?dú)和小張丈夫溝通，教他“正向語言”（不說“你要堅(jiān)強(qiáng)”，改說“我陪你慢慢來”）；組織家屬參與護(hù)理（比如一起給小張擦手、讀故事），讓她感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AML-M5的急危重癥性，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥的“突發(fā)性”。我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)行“三班倒”密切監(jiān)測(cè)，總結(jié)出“三早”原則：早識(shí)別、早報(bào)告、早處理。出血——從“小瘀點(diǎn)”到“大危機(jī)”觀察重點(diǎn)：每4小時(shí)檢查皮膚瘀點(diǎn)數(shù)量及范圍（小張雙下肢瘀點(diǎn)從入院時(shí)10個(gè)增至第5天30個(gè)，提示PLT進(jìn)一步下降）；監(jiān)測(cè)牙齦、鼻腔出血時(shí)間（正?！?分鐘，她曾達(dá)15分鐘）；詢問有無頭痛、嘔吐、視物模糊（警惕顱內(nèi)出血），有無黑便、血尿（消化道/泌尿道出血）。應(yīng)急處理：PLT＜10×10?/L時(shí)，立即通知醫(yī)生輸注血小板；鼻腔出血時(shí)用腎上腺素棉球填塞（避免用力擤鼻）；牙齦出血用無菌紗布加壓，冰鹽水含漱收縮血管；一旦出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)改變，立即置平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，快速建立靜脈通道。腫瘤溶解綜合征（TLS）——“化療后的隱形炸彈”監(jiān)測(cè)指標(biāo)：化療后前3天每6小時(shí)查電解質(zhì)（血鉀、血磷、血鈣）、尿酸、肌酐；記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞2000ml/d）。預(yù)防措施：水化（每日補(bǔ)液3000ml，勻速輸注）、堿化（碳酸氫鈉靜滴維持尿pH7-8）、降尿酸（別嘌醇0.1gtid口服）；若血鉀＞6.0mmol/L，立即予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移?；熕幬锿鉂B——“針尖上的守護(hù)”輸注中：每15分鐘巡視1次，觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚（有無紅腫、蒼白），詢問患者“有無灼痛、脹痛”。03外滲后：立即停止輸注，回抽導(dǎo)管內(nèi)藥物，局部用50%硫酸鎂冷敷（24小時(shí)內(nèi)），24小時(shí)后改熱敷，抬高患肢；必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。04IA方案中的去甲氧柔紅霉素是強(qiáng)刺激性藥物，外滲可致皮膚壞死。我們的經(jīng)驗(yàn)是：01輸注前：確認(rèn)PICC導(dǎo)管回血通暢，推注生理鹽水無阻力、無外滲。0207健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新的起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新的起點(diǎn)”小張化療第28天，骨髓象提示完全緩解（原幼單核細(xì)胞＜5%），即將出院。此時(shí)的健康教育，既要“干貨滿滿”，又要“溫暖有力”。疾病知識(shí)——打破“認(rèn)知盲區(qū)”用通俗語言解釋：“白血病不是絕癥，你的緩解率很高，但需要堅(jiān)持鞏固化療（至少4-6療程），定期復(fù)查骨髓、血常規(guī)?！睆?qiáng)調(diào)“異常癥狀早報(bào)告”：發(fā)熱＞38℃、出血（牙齦/鼻腔/皮膚）、骨痛、頭痛需立即就診。用藥指導(dǎo)——“多一片少一片都不行”口服藥：甲氨蝶呤需空腹服用，與食物間隔1小時(shí)；巰嘌呤需分次服用（早、晚），避免漏服。外用藥：復(fù)方氯己定含漱液每次10ml，含漱3分鐘，餐后必用；金霉素眼膏涂鼻腔（防干燥出血），每日2次。生活方式——“細(xì)節(jié)決定安全”01飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬，需洗凈、去皮），忌生冷（不喝生水、不吃刺身）；血小板低時(shí)避免堅(jiān)硬食物（堅(jiān)果、脆骨）。02活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、跳繩），可散步、打太極；避免碰撞（不騎電動(dòng)車、不爬高）。03環(huán)境：家中定期通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），避免去人多場(chǎng)所（超市、商場(chǎng)），外出戴醫(yī)用口罩。心理調(diào)適——“允許自己脆弱”告訴小張和家屬：“康復(fù)期可能會(huì)焦慮（比如擔(dān)心復(fù)發(fā)），這很正常?？梢约尤牖颊呋ブ?，和有相似經(jīng)歷的人交流；如果情緒持續(xù)低落超過2周，記得找心理醫(yī)生?！?8總結(jié)總結(jié)回顧小張的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：急性單核細(xì)胞白血病的急危重癥護(hù)理，是“技