2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥PICC護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“讓患者成為‘第二護(hù)士’”08總結(jié)目錄01前言前言作為在急危重癥護(hù)理崗位摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我始終記得第一次獨(dú)立參與PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）置管時的緊張——那是一位嚴(yán)重膿毒癥休克的患者，雙側(cè)上肢靜脈已經(jīng)像“蚯蚓干”一樣塌陷，常規(guī)淺靜脈穿刺根本無法完成，而患者需要持續(xù)輸注血管活性藥物、高濃度營養(yǎng)液和抗生素。當(dāng)時帶教老師拍了拍我的肩膀說：“這種時候，PICC就是生命通道?！边@12年里，我見證了PICC技術(shù)從“應(yīng)急手段”變成急危重癥患者的“標(biāo)配”。2025年的今天，隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，患者病情更復(fù)雜、治療周期更長，PICC的應(yīng)用場景也從傳統(tǒng)的腫瘤化療擴(kuò)展到了膿毒癥、多器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷等領(lǐng)域。但與之相伴的，是更高的護(hù)理挑戰(zhàn)：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率每降低1%，背后是無數(shù)次細(xì)節(jié)的推敲；機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防，需要從置管前評估就開始布局；而導(dǎo)管堵塞的處理，更考驗(yàn)護(hù)士對藥物配伍、沖封管技術(shù)的精準(zhǔn)掌握。前言今天，我想用一個真實(shí)的病例，和大家聊聊急危重癥患者PICC護(hù)理的“里子”——那些藏在規(guī)范操作背后的臨床思維、那些需要“眼觀六路”的觀察細(xì)節(jié)，以及那些讓患者真正感受到“被守護(hù)”的人性化照護(hù)。02病例介紹病例介紹去年11月，我在急診ICU值大夜班時，收了一位58歲的男性患者王師傅。他因“腹痛伴高熱3天，意識模糊6小時”入院，診斷為“重癥急性胰腺炎、膿毒癥休克、急性腎損傷”。入院時血壓78/45mmHg，需要持續(xù)泵入去甲腎上腺素維持循環(huán)；血肌酐420μmol/L，需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；同時，由于胰腺滲出導(dǎo)致胃腸功能障礙，需長期腸外營養(yǎng)支持。王師傅的靜脈條件之差讓我倒吸一口涼氣：雙側(cè)手背靜脈細(xì)如發(fā)絲，前臂靜脈因長期輸液已纖維化，觸之發(fā)硬；頸部和鎖骨下靜脈因患者躁動無法配合穿刺；股靜脈置管則增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。主管醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“立即超聲引導(dǎo)下PICC置管，目標(biāo)血管選右側(cè)貴要靜脈。”病例介紹當(dāng)晚23:15，在超聲科醫(yī)生的配合下，我們?yōu)樗萌肓?Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管，尖端定位在T8-T9水平（經(jīng)床旁胸片確認(rèn)）。置管過程順利，但患者因休克狀態(tài)，穿刺點(diǎn)滲血明顯，局部加壓后仍有少量滲液。更棘手的是，王師傅意識時清時糊，躁動評分（RASS）+3分，頻繁抬手抓撓置管側(cè)手臂——這根“生命導(dǎo)管”，從置管那一刻起，就成了我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“重點(diǎn)保護(hù)對象”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的急危重癥PICC患者，護(hù)理評估絕不是“填表格”，而是一場“動態(tài)觀察戰(zhàn)”。我將其分為三個階段：置管前評估——“能不能置？怎么置？”置管前2小時，我拿著超聲探頭反復(fù)探查王師傅的上肢靜脈：貴要靜脈內(nèi)徑4.2mm（符合≥導(dǎo)管外徑1.5倍的要求），走行平直無靜脈瓣；頭靜脈雖粗但迂曲，肘正中靜脈與貴要靜脈夾角接近90度，均不利于導(dǎo)管推進(jìn)。凝血功能顯示D-二聚體3.8μg/mL（正常＜0.5），纖維蛋白原1.9g/L（正常2-4），提示高凝狀態(tài)但未達(dá)禁忌；血小板102×10?/L（略低但可耐受穿刺）?；颊唠m躁動，但雙側(cè)上肢肌力對稱（Ⅲ級），無深靜脈血栓（DVT）病史——綜合評估后，確認(rèn)右側(cè)貴要靜脈是最優(yōu)選擇。置管中評估——“是否安全？有無損傷？”置管時，我全程監(jiān)測患者生命體征：心率從125次/分升至138次/分（因疼痛刺激），血壓維持在85/50mmHg（去甲腎上腺素支持下）；超聲實(shí)時觀察導(dǎo)絲推進(jìn)，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入腋靜脈時，患者突然出現(xiàn)咳嗽，我立即暫停操作——這是導(dǎo)絲刺激上腔靜脈的典型反應(yīng)，調(diào)整導(dǎo)絲深度后緩解。置管后抽回血順暢（5mL暗紅色回血），推注生理鹽水無阻力，確認(rèn)導(dǎo)管通暢；穿刺點(diǎn)滲血約2cm×2cm，周圍皮膚無紅腫（Hinman評分1級）。置管后評估——“用得怎么樣？有無隱患？”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1置管后24小時是并發(fā)癥高發(fā)期。我每2小時評估一次：導(dǎo)管位置：觀察體外導(dǎo)管長度（置管時外露5cm，24小時后仍為5cm，無移位）；穿刺點(diǎn)：滲血范圍未擴(kuò)大，周圍皮膚溫度36.8℃（對側(cè)36.5℃，無異常）；肢體情況：置管側(cè)手臂周徑（肘上10cm）28cm，對側(cè)27cm（差值＜2cm，無DVT跡象）；功能狀態(tài)：CRRT順利運(yùn)行，腸外營養(yǎng)輸注無外滲，去甲腎上腺素泵入壓力正常（250mmHg，＜300mmHg安全閾值）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合急危重癥患者的特殊性，我們梳理出4個核心護(hù)理診斷：有導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)：與患者高凝狀態(tài)、免疫抑制（膿毒癥）、穿刺點(diǎn)滲血（細(xì)菌培養(yǎng)基）有關(guān)；導(dǎo)管移位/脫出的風(fēng)險(xiǎn)：與患者躁動、肢體活動不受控有關(guān)；皮膚完整性受損的可能：與穿刺點(diǎn)滲血、敷料潮濕（需頻繁換藥）刺激有關(guān)；潛在并發(fā)癥（機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞）：與高滲性腸外營養(yǎng)液輸注、導(dǎo)管直徑與血管內(nèi)徑比（4Fr導(dǎo)管/4.2mm血管≈1:1.05，接近臨界值）有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：住院期間CRBSI發(fā)生率為0措施：無菌屏障升級：常規(guī)換藥使用2%氯己定酒精消毒（范圍15cm×15cm），但王師傅滲血明顯，我們加用了含銀離子抗菌敷料（覆蓋穿刺點(diǎn)），外層用透明敷料固定（便于觀察）；接觸控制：所有操作前嚴(yán)格手衛(wèi)生（六部洗手法+快速手消），沖封管使用10mL預(yù)充式生理鹽水（避免小劑量注射器高壓損傷導(dǎo)管）；導(dǎo)管維護(hù)頻率：滲血期每12小時觀察敷料，一旦滲液浸透外層敷料立即更換（共更換3次）；48小時后滲血停止，改為每72小時常規(guī)換藥；血培養(yǎng)監(jiān)測：每日觀察體溫（王師傅最高38.9℃，但無寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)無膿性分泌物），第3日、第7日分別抽取導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)（均陰性）。目標(biāo)2：導(dǎo)管位置固定，無移位/脫出措施：雙重固定法：除了透明敷料，加用3M思樂扣固定裝置（將導(dǎo)管“鎖”在皮膚上），避免因肢體活動導(dǎo)致的牽拉；約束帶改良：王師傅躁動時會用力甩動右臂，傳統(tǒng)約束帶容易壓迫導(dǎo)管。我們將約束帶固定在床欄時留出15cm緩沖空間，并在置管側(cè)手臂墊軟枕（抬高20），減少下垂導(dǎo)致的導(dǎo)管張力；鎮(zhèn)靜管理配合：與醫(yī)生溝通調(diào)整鎮(zhèn)靜方案（丙泊酚+右美托咪定），將RASS控制在-1~0分（安靜合作），既避免過度鎮(zhèn)靜影響病情觀察，又減少躁動對導(dǎo)管的影響。目標(biāo)3：穿刺點(diǎn)皮膚完整，無紅腫/破損措施：滲血處理：置管后2小時內(nèi)，每30分鐘用無菌紗布輕壓穿刺點(diǎn)（力度以不阻斷靜脈回流為準(zhǔn)），觀察滲血是否減少；2小時后滲血轉(zhuǎn)為少量滲液，改用藻酸鹽敷料（吸收滲液+促進(jìn)愈合）；敷料更換技巧：每次換藥時用生理鹽水棉簽輕輕擦拭滲液（避免酒精刺激），揭除舊敷料時沿導(dǎo)管方向“0角”緩慢撕下（減少皮膚牽拉）；皮膚保護(hù)：連續(xù)換藥3天后，穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)輕微紅斑（可能與膠布過敏有關(guān)），我們改用低敏性敷料，并在周圍涂抹皮膚保護(hù)劑（3M液體敷料），24小時后紅斑消退。目標(biāo)4：預(yù)防機(jī)械性靜脈炎與導(dǎo)管堵塞措施：機(jī)械性靜脈炎預(yù)防：因?qū)Ч芘c血管內(nèi)徑比接近臨界值，我們在置管后24小時開始熱敷（40℃濕毛巾，每日3次，每次20分鐘），并抬高置管側(cè)手臂（促進(jìn)回流）；觀察患者是否主訴手臂疼痛（王師傅意識模糊，主要觀察局部皮膚是否發(fā)紅、皮溫是否升高），5天后無靜脈炎表現(xiàn)；導(dǎo)管堵塞預(yù)防：腸外營養(yǎng)液含脂肪乳，我們嚴(yán)格遵循“沖管-輸注-沖管”流程：每次輸注前后用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管（推-停-推），輸注過程中每4小時沖管1次；CRRT與去甲腎上腺素分別使用導(dǎo)管的不同端口（三向瓣膜導(dǎo)管有2個開口），避免藥物配伍禁忌。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者病情變化快，PICC并發(fā)癥往往“不按套路出牌”。在王師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：機(jī)械性靜脈炎——“早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵”置管后第3天，我發(fā)現(xiàn)王師傅置管側(cè)前臂皮膚略紅（范圍5cm×3cm），皮溫較對側(cè)高0.8℃，但無條索狀硬結(jié)。立即啟動靜脈炎護(hù)理：暫停該側(cè)手臂輸液（但PICC仍需使用，故調(diào)整輸液順序，優(yōu)先輸注等滲藥物），改為硫酸鎂濕敷（50%硫酸鎂+紗布，覆蓋紅腫區(qū)域），每2小時更換1次。48小時后紅腫消退，未進(jìn)展為Ⅱ級靜脈炎（條索狀硬結(jié)）。導(dǎo)管堵塞——“分類型處理”第10天，CRRT治療時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血緩慢（抽回血僅2mL），推注生理鹽水有阻力（但未完全堵塞）?？紤]為“部分堵塞”，可能與脂肪乳殘留有關(guān)。我們立即暫停CRRT，用10mL空針回抽（抽出2mL血性液體），然后用100U/mL尿激酶5mL封管（保留30分鐘），再次回抽時抽出5mL回血，推注通暢。后續(xù)加強(qiáng)沖管頻率（每2小時沖管1次），未再發(fā)生堵塞。導(dǎo)管相關(guān)血流感染——“排除法鑒別”第14天，王師傅體溫升至39.5℃，伴寒戰(zhàn)。我們立即啟動CRBSI排查流程：抽取導(dǎo)管血與外周血（2套，間隔15分鐘）做培養(yǎng)；觀察穿刺點(diǎn)（無紅腫、滲液）；檢查其他感染灶（肺部聽診有濕啰音，查胸片提示肺炎）。最終血培養(yǎng)結(jié)果：導(dǎo)管血與外周血均為陰性，高熱原因?yàn)榉尾扛腥?。虛驚一場，但也讓我們更警惕——急危重癥患者感染灶多，CRBSI需與其他感染嚴(yán)格鑒別。07健康教育——“讓患者成為‘第二護(hù)士’”健康教育——“讓患者成為‘第二護(hù)士’”王師傅意識轉(zhuǎn)清后（第17天），我們開始了分階段健康教育：急性期（意識模糊期）——“家屬是第一責(zé)任人”01020304重點(diǎn)告知家屬：01觀察異常信號（“如果敷料變濕、管子露出來更長，或者手臂腫了，馬上叫護(hù)士”）；03避免牽拉導(dǎo)管（“拍背、翻身時手別拽到手臂上的管子”）；02約束帶使用（“別綁太緊，我們會定時松一松，您也幫忙看著他別使勁抓”）。04恢復(fù)期（意識清楚期）——“患者自己能做什么”王師傅能配合后，我們用模型演示：01活動指導(dǎo)：“可以慢慢抬高手臂，但別做‘爬墻’‘提重物’的動作，洗臉、吃飯沒問題”；02敷料維護(hù)：“如果敷料邊緣卷起來，別自己撕，用膠布暫時粘一下，然后找護(hù)士換”；03異常識別：“如果輸液時手臂疼、管子沖不進(jìn)去，或者發(fā)燒了，一定要告訴我們”。04出院前——“延續(xù)護(hù)理不掉線”王師傅出院時，我們?yōu)樗⒘恕癙ICC護(hù)理檔案”，包括：導(dǎo)管型號、置入長度、尖端位置；近期換藥記錄、沖封管頻率；聯(lián)系卡（責(zé)任護(hù)士電話、社區(qū)醫(yī)院PICC維護(hù)點(diǎn)信息）。我記得他握著我的手說：“閨女，這管子跟著我快1個月了，比我自己還金貴?！蹦且豢蹋抑澜】到逃晒α恕辉侔褜?dǎo)管當(dāng)“負(fù)擔(dān)”，而是當(dāng)成了“生命伙伴”。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例中，我深刻體會到：急危重癥PICC護(hù)理，不是機(jī)械地執(zhí)行操作，而是“以患者為中心”的整體照護(hù)。它需要我們：有“超前”的評估思維：從置管前就預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，而不是等并發(fā)癥發(fā)生后再補(bǔ)救；有“細(xì)膩”的觀察能力：1cm的滲血擴(kuò)大、0.5℃的皮溫升高，都可能是并發(fā)癥的信號；有“溫度”的溝通技巧：即使患