一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥白血病合并感染護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，白血病治療領(lǐng)域已迎來靶向藥物、CAR-T細(xì)胞治療等突破性進(jìn)展，但"重癥白血病合并感染"仍是懸在醫(yī)護(hù)人員和患者頭頂?shù)?達(dá)摩克利斯之劍"。我曾在血液科監(jiān)護(hù)室工作七年，見過太多鮮活的生命因感染失控而凋零——當(dāng)化療后的粒細(xì)胞缺乏期遇上肺部克雷伯菌感染，當(dāng)長期廣譜抗生素使用誘發(fā)侵襲性曲霉病，當(dāng)患者因口腔黏膜炎破潰而繼發(fā)敗血癥……這些場(chǎng)景時(shí)刻提醒我們：感染是重癥白血病患者的"第二大殺手"，而精細(xì)化、個(gè)性化的護(hù)理，正是阻斷"白血病-感染-多器官衰竭"惡性循環(huán)的關(guān)鍵防線。據(jù)2023年《中國血液腫瘤感染診療指南》數(shù)據(jù)，急性白血病患者化療后粒缺期感染發(fā)生率高達(dá)80%-90%，其中20%會(huì)發(fā)展為膿毒癥，死亡率較無感染者升高3-5倍。2025年，隨著老年白血病患者比例增加、新型免疫治療的普及，前言機(jī)會(huì)性感染（如巨細(xì)胞病毒、肺孢子菌）的防控挑戰(zhàn)更甚。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握感染監(jiān)測(cè)的"金標(biāo)準(zhǔn)"，更要成為患者生理、心理的"雙重守護(hù)者"。接下來，我將結(jié)合近期經(jīng)手的典型病例，與大家分享這類患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得今年3月，我科收治了47歲的張女士——她是一名急性髓系白血?。ˋML-M5）患者，入院前已完成2療程IA方案化療（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷），此次因"發(fā)熱3天，伴咳嗽、胸痛"急診入院。時(shí)間線與關(guān)鍵指標(biāo)：3月12日：無誘因出現(xiàn)低熱（37.8℃），自服"感冒藥"無效；3月15日：體溫升至39.2℃，伴寒戰(zhàn)、咳黃膿痰，右側(cè)胸痛（深呼吸時(shí)加重）；3月16日：急診查血常規(guī)示白細(xì)胞0.8×10?/L（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.2×10?/L，屬重度粒缺），C反應(yīng)蛋白（CRP）186mg/L（正常<10），降鈣素原（PCT）2.3ng/mL（正常<0.05）；胸部CT提示右肺下葉斑片狀實(shí)變影，可見空氣支氣管征；血培養(yǎng)（入院時(shí)）暫未回報(bào)；病例介紹3月17日：收入血液科監(jiān)護(hù)室，查體：T39.5℃，P118次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；神清但煩躁，口腔左側(cè)頰黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍，表面覆白膜；雙肺聽診右肺底可聞及濕啰音；3月18日：血培養(yǎng)回報(bào)大腸埃希菌（ESBL陽性），痰培養(yǎng)見肺炎克雷伯菌（對(duì)亞胺培南敏感）。張女士的情況典型且危急：重度粒缺+肺部混合感染+感染性休克前期表現(xiàn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)"急危重癥白血病合并感染護(hù)理預(yù)案"，接下來我將從評(píng)估到總結(jié)，還原整個(gè)護(hù)理過程。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)張女士的評(píng)估需兼顧"感染-白血病-全身狀態(tài)"三維視角，我們采用"動(dòng)態(tài)、多維度"評(píng)估法，每4小時(shí)記錄關(guān)鍵指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注以下方面：感染相關(guān)評(píng)估1感染灶特征：肺部感染（咳嗽、膿痰、胸痛、肺底濕啰音）是主灶，口腔黏膜潰瘍（潛在感染源）需警惕；2炎癥指標(biāo)：CRP、PCT持續(xù)升高（3月17日CRP212mg/L，PCT3.1ng/mL）提示感染未控制；3病原體監(jiān)測(cè)：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)精準(zhǔn)抗感染治療；4體溫變化：弛張熱（38.5-40℃），伴寒戰(zhàn)，提示細(xì)菌感染可能性大。白血病相關(guān)評(píng)估骨髓抑制狀態(tài)：WBC0.8×10?/L，ANC0.2×10?/L（粒缺高危閾值為<0.5×10?/L），PLT45×10?/L（存在出血風(fēng)險(xiǎn)）；化療后反應(yīng)：患者訴乏力（KPS評(píng)分50分），食欲差（日進(jìn)食量約200g），體重較前下降3kg；潛在出血點(diǎn)：口腔黏膜潰瘍滲血（+），鼻腔無出血，皮膚未見瘀斑。身心社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問"還能活嗎？""感染什么時(shí)候能控制？"，家屬因醫(yī)療費(fèi)用（已花費(fèi)28萬）面露難色，患者夜間入睡困難（每日睡眠<4小時(shí)）；社會(huì)支持：丈夫陪同照顧，女兒在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)來源主要為個(gè)體經(jīng)營（近3月因治療暫停）；基礎(chǔ)健康：既往體健，無糖尿病、高血壓等慢性病，無藥物過敏史。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估結(jié)果，我們列出優(yōu)先級(jí)最高的5項(xiàng)護(hù)理診斷：B體溫過高（39.5℃）：與白血病細(xì)胞代謝亢進(jìn)、肺部及口腔感染有關(guān)；C有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與重度粒缺（ANC0.2×10?/L）、口腔黏膜屏障破壞、免疫功能低下有關(guān)；D營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與感染消耗增加、食欲減退、口腔疼痛致進(jìn)食減少有關(guān)；E焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力、軀體不適有關(guān)；F潛在并發(fā)癥：感染性休克、真菌二重感染、出血（血小板減少）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以"控制感染、改善免疫、支持營養(yǎng)、穩(wěn)定情緒"為核心目標(biāo)，制定針對(duì)性措施，部分關(guān)鍵操作如下：（一）體溫過高的護(hù)理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下）物理降溫：使用降溫貼（避開頸部大血管）、溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)擦拭腋窩、腹股溝），每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫；禁用酒精擦?。ū苊馄つw刺激加重感染）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（注意血小板減少時(shí)避免肌注），用藥后觀察出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮ǚ朗軟觯?；病因控制：配合醫(yī)生完成血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血2套，間隔1小時(shí)）、痰培養(yǎng)（指導(dǎo)深咳留取清晨第一口痰），確?？股兀▉啺放嗄?.5gq6h）按時(shí)輸注（輸液泵控制滴速，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）感染防控（目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)PCT<1ng/mL，無新感染灶出現(xiàn)）環(huán)境管理：入住層流床（空氣潔凈度達(dá)100級(jí)），每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床單位2次，限制家屬探視（僅固定1名家屬，需穿隔離衣、戴口罩手套）；口腔護(hù)理：針對(duì)潰瘍，采用"三步法"：0.9%氯化鈉沖洗→3%碳酸氫鈉（防真菌）含漱→重組人表皮生長因子凝膠涂抹（促進(jìn)愈合）；每2小時(shí)檢查口腔（重點(diǎn)看舌背、齒齦），記錄潰瘍大小、滲出情況；導(dǎo)管護(hù)理：患者有PICC置管（右側(cè)貴要靜脈），每日觀察穿刺點(diǎn)（無紅腫滲液），用透明敷貼固定（潮濕時(shí)及時(shí)更換），輸液前后用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管（防導(dǎo)管相關(guān)血流感染）；腸道菌群保護(hù)：因長期使用廣譜抗生素，予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊2gtid口服，觀察大便性狀（每日記錄次數(shù)、顏色，警惕偽膜性腸炎）。營養(yǎng)支持（目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)1800kcal）飲食指導(dǎo)：予高蛋白、高熱量、溫涼流質(zhì)（如魚泥粥、蛋白粉沖飲），避免過燙（刺激口腔）、過硬（損傷黏膜）食物；腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充：經(jīng)口攝入不足時(shí)（<1200kcal/日），加用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）500mL分次口服；靜脈營養(yǎng)：監(jiān)測(cè)前白蛋白（3月17日15g/L，正常28-40），遵醫(yī)囑輸注復(fù)方氨基酸250mLqd、脂肪乳250mLqod，注意控制滴速（脂肪乳<40滴/分），觀察有無發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)。營養(yǎng)支持（目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)1800kcal）（四）心理干預(yù)（目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下）認(rèn)知重建：用"感染控制三階段"向患者解釋："第一階段（3天）：用最強(qiáng)抗生素壓下細(xì)菌；第二階段（5天）：等粒細(xì)胞升起來幫忙；第三階段（2周）：鞏固治療防復(fù)發(fā)"，降低不確定性；情緒疏導(dǎo)：每日晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘傾聽（"您昨晚咳嗽厲害，是不是沒睡好？"），握著她的手說："我理解您害怕，但我們科治過很多類似患者，您的感染灶比較局限，一定能控制住"；家屬支持：?jiǎn)为?dú)與張女士丈夫溝通："阿姨現(xiàn)在最需要的是您的穩(wěn)定，您可以多和她聊點(diǎn)開心的事，比如女兒的近況"，并協(xié)助申請(qǐng)慈善救助（最終獲得5萬元醫(yī)療補(bǔ)助）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張女士的治療中，我們重點(diǎn)警惕三大并發(fā)癥，通過"早識(shí)別、早干預(yù)"成功避免了病情惡化。感染性休克觀察要點(diǎn)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)≥90/60mmHg）、尿量（≥0.5mL/kg/h）、意識(shí)狀態(tài)（警惕煩躁→淡漠）；干預(yù)措施：3月18日14:00，患者BP降至85/58mmHg，立即通知醫(yī)生，快速補(bǔ)液（生理鹽水500mL30分鐘內(nèi)輸入），遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min微泵維持，30分鐘后血壓回升至92/65mmHg。真菌二重感染觀察要點(diǎn)：每日檢查口腔（有無白膜增多）、痰液（有無拉絲樣改變）、大便（有無豆腐渣樣便），監(jiān)測(cè)G試驗(yàn)（1-3-β-D葡聚糖）；干預(yù)措施：3月20日，患者口腔白膜增多，G試驗(yàn)陽性（85pg/mL，正常<60），立即加用氟康唑400mgqd口服，3日后白膜減少，G試驗(yàn)降至52pg/mL。出血觀察要點(diǎn)：每4小時(shí)檢查皮膚（瘀點(diǎn)瘀斑）、口腔（滲血）、鼻腔（出血）、大便（隱血），監(jiān)測(cè)PLT（目標(biāo)≥20×10?/L）；干預(yù)措施：3月19日PLT降至28×10?/L，予輸注單采血小板1治療量，輸注后PLT升至55×10?/L，口腔滲血停止。07健康教育健康教育隨著張女士體溫逐漸正常（3月22日T36.8℃）、ANC升至0.8×10?/L，我們開始分階段進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)涵蓋"院-家"過渡。住院期教育（感染控制關(guān)鍵期）手衛(wèi)生：指導(dǎo)患者及家屬用"七步洗手法"（每次至少20秒），接觸口鼻前必洗手；口腔護(hù)理：教會(huì)家屬觀察口腔黏膜（重點(diǎn)看舌下、咽峽部），示范含漱液使用（仰頭鼓腮，持續(xù)30秒）；癥狀監(jiān)測(cè)："如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫>38℃、痰變綠/帶血、口腔痛到吃不下飯，一定要第一時(shí)間按呼叫鈴"。010302出院前教育（預(yù)防復(fù)發(fā)關(guān)鍵期）21環(huán)境管理："回家后臥室要每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免養(yǎng)寵物、花草，少去超市等人群密集處"；復(fù)診計(jì)劃："出院后第3天查血常規(guī)（重點(diǎn)看ANC）、CRP，第7天復(fù)查胸部CT，有任何不舒服隨時(shí)來急診"。飲食指導(dǎo)："繼續(xù)吃軟食1個(gè)月，水果用開水燙后削皮吃，避免生魚片、沙拉等生食"；用藥指導(dǎo)："升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子）要冷藏（2-8℃），注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），出現(xiàn)骨痛可以用熱毛巾敷"；4308總結(jié)總結(jié)回顧張女士21天的監(jiān)護(hù)歷程，從高熱寒戰(zhàn)到體溫正常，從粒缺恐慌到ANC回升，我們深刻體會(huì)到：重癥白血病合并感染的護(hù)理，是"精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+科學(xué)干預(yù)+人文關(guān)懷"的三重奏。未來，隨著分子診斷技術(shù)（如mNGS快速檢