2025醫(yī)學(xué)急危重癥急性心梗護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言去年隆冬的一個(gè)夜班，急診科的紅燈突然急促閃爍。推床被護(hù)士們快速推進(jìn)搶救室時(shí)，我一眼就看到患者蒼白的臉——58歲的王先生，手死死攥著胸口的睡衣，額頭的冷汗正順著鬢角往下淌：“護(hù)士，我……我這胸口像壓了塊大石頭，喘不上氣……”那一刻，我又一次深刻意識(shí)到：急性心肌梗死（AMI），這個(gè)被稱為“生命第一殺手”的急危重癥，從未因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而遠(yuǎn)離我們。國(guó)家心血管病中心2024年最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)AMI發(fā)病率已突破100/10萬(wàn)，且年輕化趨勢(shì)明顯，45歲以下患者占比達(dá)15%。更嚴(yán)峻的是，從癥狀出現(xiàn)到醫(yī)院的平均時(shí)間仍超過4小時(shí)，而心肌細(xì)胞在缺血30分鐘后即開始?jí)乃?，每延遲1分鐘，就有100萬(wàn)個(gè)心肌細(xì)胞永久丟失。這意味著，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的早期識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)和全程照護(hù)，直接關(guān)系著患者的存活質(zhì)量甚至生命。前言今天，我將以親身參與的一例AMI患者護(hù)理全程為線索，結(jié)合最新版《急性ST段抬高型心肌梗死護(hù)理指南（2025）》，和大家分享急危重癥AMI護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹2024年12月18日21:30，王先生因“胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)”由120送入我院急診科?；颊咧髟V疼痛向左肩背部放射，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物）、大汗，含服硝酸甘油2片無(wú)緩解。既往有高血壓病史5年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史3年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳），吸煙史30年（20支/日），否認(rèn)冠心病家族史。入院時(shí)查體：T36.8℃，P112次/分（律不齊），R24次/分，BP98/60mmHg（右上肢）；意識(shí)清楚，急性痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心音低鈍，可聞及第四心音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。病例介紹急診心電圖提示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。結(jié)合癥狀、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物，確診為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。22:00啟動(dòng)“胸痛中心綠色通道”，22:30行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），術(shù)中見左前降支（LAD）近段100%閉塞，植入支架1枚，術(shù)后返回CCU。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估處理完緊急PCI術(shù)后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)系統(tǒng)評(píng)估——這是后續(xù)護(hù)理決策的“地基”。病史與誘因評(píng)估通過與患者及家屬溝通，補(bǔ)充病史：患者當(dāng)天因家庭矛盾情緒激動(dòng)，晚飯后外出散步時(shí)突感胸痛，自行步行回家后癥狀加重。未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓、血糖，近1周因工作繁忙漏服降壓藥。吸煙、高脂飲食（每周3-4次外賣）是明確的危險(xiǎn)因素。身體狀況評(píng)估1生命體征：術(shù)后返回CCU時(shí)，P96次/分（竇性心律），R20次/分，BP110/70mmHg（右上肢），SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。2癥狀與體征：胸痛完全緩解，未再惡心嘔吐；心前區(qū)未聞及雜音，雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音（提示輕度肺淤血）；四肢溫，尿量30mL/h（術(shù)后2小時(shí)）。3輔助檢查：術(shù)后2小時(shí)cTnI升至3.2ng/mL（符合心肌梗死后動(dòng)態(tài)升高規(guī)律），BNP350pg/mL（正常＜100pg/mL，提示心功能不全）。心理社會(huì)評(píng)估患者術(shù)后反復(fù)詢問：“我是不是以后不能工作了？”“支架會(huì)不會(huì)掉？”家屬則緊攥著繳費(fèi)單，小聲問：“后續(xù)治療得花多少錢？”可見，患者存在明顯的疾病不確定感和經(jīng)濟(jì)壓力，焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“生命安全-癥狀緩解-長(zhǎng)期預(yù)后”排序：急性疼痛：與心肌缺血缺氧致乳酸等代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：主訴胸痛，心電圖ST段抬高，cTnI升高）。心輸出量減少：與心肌壞死導(dǎo)致收縮功能下降有關(guān)（依據(jù)：BP偏低，雙肺濕啰音，BNP升高）。潛在并發(fā)癥：心律失常（室顫、房室傳導(dǎo)阻滯）、心力衰竭、出血（與抗栓治療相關(guān)）（依據(jù)：前壁心梗易并發(fā)室性心律失常，PCI術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療）。焦慮：與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問預(yù)后及費(fèi)用）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）：缺乏AMI二級(jí)預(yù)防及術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律控制血壓血糖，對(duì)支架術(shù)后用藥、活動(dòng)、飲食認(rèn)知不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“急性期穩(wěn)定-恢復(fù)期過渡-長(zhǎng)期管理”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛完全緩解，NRS疼痛評(píng)分≤2分措施：疼痛監(jiān)測(cè)：每15分鐘評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（NRS評(píng)分），觀察是否伴冷汗、惡心等。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜推（緩慢，監(jiān)測(cè)呼吸頻率），觀察30分鐘后疼痛未緩解可重復(fù)1次（最大劑量≤5mg）；同時(shí)予硝酸甘油5μg/min微泵泵入，根據(jù)BP調(diào)整劑量（維持SBP≥100mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜，協(xié)助取半臥位（減少回心血量），指導(dǎo)緩慢深呼吸（用鼻吸氣4秒，縮唇呼氣6秒），分散注意力（播放輕音樂）。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)心輸出量改善，表現(xiàn)為BP穩(wěn)定（90-130/60-80mmHg），尿量≥0.5mL/kg/h，肺啰音減少措施：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄HR、BP、SPO?；每日測(cè)體重（晨起空腹、排尿后），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)：出量＞入量100-200mL/日）。體位與活動(dòng)：急性期（術(shù)后24小時(shí)）絕對(duì)臥床，協(xié)助床上洗漱、排便；24小時(shí)后可搖高床頭30，逐步過渡到床邊坐立（每次5-10分鐘，每日2次）；48小時(shí)后在護(hù)士協(xié)助下室內(nèi)短距離行走（5-10步/次）。護(hù)理目標(biāo)與措施氧療管理：維持SPO?≥95%，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整氧流量（初始2-4L/min，若PaO?＜60mmHg，改為面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥早期識(shí)別率100%措施：心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察V1-V4導(dǎo)聯(lián)（前壁心梗易損區(qū)），警惕室性早搏（＞5次/分）、室速（連續(xù)3次以上）；每2小時(shí)記錄心電圖1次，夜間加強(qiáng)巡視（23:00-3:00是心律失常高發(fā)時(shí)段）。心力衰竭觀察：聽診雙肺啰音變化，若出現(xiàn)呼吸困難加重、咳粉紅色泡沫痰，立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推。護(hù)理目標(biāo)與措施出血風(fēng)險(xiǎn)防控：觀察皮膚黏膜（牙齦、注射部位）、消化道（黑便）、泌尿系統(tǒng)（血尿）出血征象；使用橈動(dòng)脈壓迫器時(shí)，每30分鐘評(píng)估手部血運(yùn)（皮膚顏色、溫度、指端血氧），術(shù)后6小時(shí)開始逐步減壓（每次松1圈，間隔30分鐘）。目標(biāo)4：3日內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮）措施：信息支持：用“簡(jiǎn)單-具體-重復(fù)”原則解釋病情：“您的血管已經(jīng)用支架開通了，現(xiàn)在需要讓心臟慢慢恢復(fù)；藥物可能會(huì)有少量出血風(fēng)險(xiǎn)，但我們會(huì)每天觀察”。情感支持：主動(dòng)詢問患者需求（“您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？”），鼓勵(lì)家屬參與照護(hù)（指導(dǎo)家屬按摩患者肩背部緩解緊張）。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：每日2次指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部，每部位收縮5秒、放松10秒）。目標(biāo)5：出院前掌握二級(jí)預(yù)防核心知識(shí)（知曉率≥90%）措施：個(gè)性化教育：制作“術(shù)后1周-1月-3月”任務(wù)卡，用圖文結(jié)合方式標(biāo)注“必須做”（按時(shí)服藥）、“避免做”（突然用力排便）、“建議做”（每日步行10分鐘）。示范指導(dǎo)：現(xiàn)場(chǎng)演示測(cè)血壓（袖帶與心臟平齊）、注射胰島素（腹部輪換部位），讓患者復(fù)述操作要點(diǎn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AMI并發(fā)癥如同“暗礁”，需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合王先生的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：心律失?！畛Ｒ姷摹半[形殺手”前壁心梗易損及左心室前壁、室間隔，此處是左束支和浦肯野纖維分布密集區(qū)，術(shù)后24-72小時(shí)是室性心律失常高發(fā)期。我們的經(jīng)驗(yàn)是：每小時(shí)查看監(jiān)護(hù)儀“心律失常統(tǒng)計(jì)”功能，若室早＞5次/分，立即通知醫(yī)生；床旁備齊除顫儀（開機(jī)狀態(tài)，電極片在位）、胺碘酮（稀釋至50mL微泵）；患者如廁、進(jìn)食后（迷走神經(jīng)興奮期）加強(qiáng)巡視，曾有1例患者因用力排便誘發(fā)室速，我們30秒內(nèi)完成除顫。心力衰竭——影響遠(yuǎn)期預(yù)后的“慢刀子”01看尿量：每小時(shí)尿量＜0.5mL/kg（王先生體重70kg，即＜35mL/h）。王先生術(shù)后BNP升高，提示心肌損傷已影響泵血功能。我們通過“三看”早期識(shí)別：看呼吸：靜息狀態(tài)下呼吸＞24次/分，或夜間陣發(fā)性呼吸困難（需墊高枕頭）；看水腫：晨起眼瞼水腫、下午雙下肢壓陷性水腫（按壓脛骨前5秒，凹陷＞2秒）；020304心源性休克——最兇險(xiǎn)的“倒計(jì)時(shí)”表現(xiàn)為BP＜90/60mmHg、尿量＜20mL/h、皮膚濕冷、意識(shí)模糊。一旦發(fā)生，需在10分鐘內(nèi)完成：快速補(bǔ)液（生理鹽水250mL靜滴，15分鐘內(nèi)）；血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min起始，根據(jù)BP調(diào)整）；準(zhǔn)備IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）置入。出血——抗栓治療的“雙刃劍”王先生術(shù)后需服用阿司匹林（100mg/日）+替格瑞洛（90mgbid），出血風(fēng)險(xiǎn)較常人高3倍。我們的護(hù)理口訣是“一查二問三觀察”：查：每日檢查口腔（牙齦有無(wú)滲血）、皮膚（有無(wú)瘀斑）、穿刺點(diǎn)（有無(wú)血腫）；問：詢問患者“今天大便顏色黑嗎？”“小便有紅色嗎？”；觀察：使用軟毛牙刷、電動(dòng)剃須刀，避免用力擤鼻涕。07健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護(hù)士，我以后還能抱孫子嗎？”這讓我意識(shí)到，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是幫患者重建“生活信心”。我們從“生存-生活-生命”三個(gè)維度展開：1.急性期（術(shù)后1-2周）：以“保命”為核心活動(dòng)：絕對(duì)避免“Valsalva動(dòng)作”（如用力排便、突然彎腰），排便時(shí)可使用開塞露；飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、芹菜），少量多餐（6餐/日）；用藥：強(qiáng)調(diào)“雙抗”（阿司匹林+替格瑞洛）需服用至少12個(gè)月，不能自行停藥（哪怕“感覺好了”）；健康教育預(yù)警：教會(huì)患者“胸痛再評(píng)估”——若出現(xiàn)“新的或更劇烈的胸痛，含服硝酸甘油5分鐘不緩解”，立即撥打120（不要自行開車）。2.恢復(fù)期（術(shù)后1-3月）：以“康復(fù)”為重點(diǎn)運(yùn)動(dòng)：在心臟康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行“6分鐘步行試驗(yàn)”，從每日2次、每次5分鐘開始，逐步增加至30分鐘/日（心率不超過“170-年齡”）；監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間測(cè)血壓（建議晨起、睡前）、空腹血糖（目標(biāo)：4.4-7.0mmol/L），記錄在“健康手冊(cè)”上；心理：鼓勵(lì)加入“心?；颊呋ブ〗M”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（我們科每月舉辦1次線下交流會(huì)）。長(zhǎng)期管理（術(shù)后3月以上）：以“生活質(zhì)量”為目標(biāo)01戒煙：提供“尼古丁替代療法”（貼片、口香糖），家屬監(jiān)督（王先生的兒子主動(dòng)承諾“在家不吸煙”）；體重：BMI控制在18.5-24.0，腰圍男性＜90cm（王先生目前腰圍95cm，目標(biāo)3個(gè)月減5cm）；隨訪：術(shù)后1月、3月、6月、12月復(fù)查心電圖、心臟彩超、血脂（LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L）。020308總結(jié)總結(jié)回想起王先生出院時(shí)，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天早晨去公園打太極，血壓也穩(wěn)定了?！边@讓我更深刻理解：急性心梗的護(hù)理，從來不是“治好了就結(jié)束”，而是一場(chǎng)“生命的接力”——從急診科的爭(zhēng)分奪秒，到