2025年糖尿病患者合并心血管疾病診治專家共識(shí)糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)。心血管疾?。–VD）是糖尿病患者最主要的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因。旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的診療指導(dǎo)，以改善糖尿病合并心血管疾病患者的預(yù)后。流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者。大量研究表明，糖尿病患者患冠心病、腦卒中、心力衰竭等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加24倍。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。在我國，糖尿病合并心血管疾病的患病率也呈快速上升趨勢(shì)，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。發(fā)病機(jī)制糖尿病患者合并心血管疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)方面。高血糖是糖尿病的主要特征，長(zhǎng)期高血糖可通過多種途徑損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙。內(nèi)皮功能障礙可引起血管舒張功能異常、血小板黏附與聚集增加、炎癥反應(yīng)激活等，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。胰島素抵抗也是糖尿病患者常見的病理生理改變。胰島素抵抗可導(dǎo)致代謝紊亂，如血脂異常、高血壓等，這些因素共同作用，進(jìn)一步加重心血管病變。此外，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等機(jī)制也在糖尿病合并心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。診斷糖尿病的診斷糖尿病的診斷主要依據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果。目前，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病典型癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）；如無典型癥狀，需改日重復(fù)檢查確認(rèn)。對(duì)于血糖處于臨界值的患者，可進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）以明確診斷。心血管疾病的診斷冠心?。簩?duì)于糖尿病患者，冠心病的癥狀可能不典型，如無痛性心肌梗死較為常見。診斷冠心病主要依靠心電圖（ECG）、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter）、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。靜息心電圖可發(fā)現(xiàn)STT改變等心肌缺血表現(xiàn)；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可誘發(fā)心肌缺血，有助于診斷隱匿性冠心??；冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍。心力衰竭：糖尿病患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。心力衰竭的診斷主要依據(jù)患者的癥狀（如呼吸困難、乏力、水腫等）、體征（如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等）以及相關(guān)檢查結(jié)果。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要手段，可測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)，有助于心力衰竭的診斷和分型。腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）檢測(cè)對(duì)于心力衰竭的診斷、病情評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。腦卒中：糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中的診斷主要依靠頭顱CT或磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)腦部梗死灶。出血性腦卒中頭顱CT可顯示高密度影。同時(shí)，還需結(jié)合患者的癥狀（如突然出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、偏癱、失語等）和體征進(jìn)行綜合判斷。綜合評(píng)估對(duì)于糖尿病合并心血管疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的綜合評(píng)估。除了評(píng)估血糖、心血管疾病的情況外，還應(yīng)評(píng)估患者的血壓、血脂、體重、腎功能、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)。同時(shí)，要了解患者的家族史、吸煙史、飲酒史等危險(xiǎn)因素，以制定個(gè)體化的治療方案。治療血糖管理控制目標(biāo)：對(duì)于大多數(shù)糖尿病合并心血管疾病的患者，HbA1c控制目標(biāo)為7%左右。但對(duì)于一些年齡較大、有嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短的患者，可適當(dāng)放寬控制目標(biāo)；而對(duì)于年輕、病程較短、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可將HbA1c控制在更嚴(yán)格的范圍內(nèi)（如＜6.5%）。藥物治療：二甲雙胍：是2型糖尿病的一線治療藥物，具有良好的降糖效果，同時(shí)還具有心血管保護(hù)作用。它可以改善胰島素敏感性，減少肝臟葡萄糖輸出，降低血糖水平。此外，二甲雙胍還可以降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如降低心肌梗死、心力衰竭等的發(fā)生率?；请孱愃幬铮和ㄟ^刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素來降低血糖。但部分磺脲類藥物可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。格列美脲等新一代磺脲類藥物安全性相對(duì)較好。格列奈類藥物：作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效快、作用時(shí)間短，可有效控制餐后血糖，低血糖發(fā)生率相對(duì)較低，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小。噻唑烷二酮類藥物：可改善胰島素抵抗，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。但部分噻唑烷二酮類藥物可能增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)心功能。α糖苷酶抑制劑：通過抑制碳水化合物在腸道的消化和吸收，降低餐后血糖。該類藥物安全性較好，對(duì)心血管系統(tǒng)無明顯不良影響，還可降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑：通過抑制DPP4的活性，減少胰高血糖素樣肽1（GLP1）的降解，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。DPP4抑制劑具有良好的安全性和耐受性，對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：通過抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液排出，降低血糖。同時(shí)，SGLT2抑制劑還具有降低血壓、減輕體重、減少心血管事件等作用，可顯著改善糖尿病合并心血管疾病患者的預(yù)后。GLP1受體激動(dòng)劑：模擬GLP1的作用，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，降低血糖。GLP1受體激動(dòng)劑還具有減輕體重、降低血壓、改善心血管功能等作用，可降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血壓管理控制目標(biāo)：糖尿病合并心血管疾病患者的血壓控制目標(biāo)一般為＜130/80mmHg。但對(duì)于老年患者或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可適當(dāng)放寬控制目標(biāo)（如＜140/90mmHg）。藥物治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：是糖尿病合并高血壓患者的首選降壓藥物。它們不僅可以有效降低血壓，還具有保護(hù)腎臟、減少蛋白尿、改善心血管重構(gòu)等作用，可降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鈣通道阻滯劑（CCB）：可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類CCB降壓效果顯著，適用于大多數(shù)高血壓患者。非二氫吡啶類CCB可用于心律失常合并高血壓的患者。CCB對(duì)血糖和血脂無明顯不良影響，與ACEI或ARB聯(lián)合使用可增強(qiáng)降壓效果。利尿劑：小劑量利尿劑可有效降低血壓，尤其適用于老年高血壓、鹽敏感性高血壓患者。但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血糖和血脂升高等不良反應(yīng)，使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)。β受體阻滯劑：適用于合并冠心病、心力衰竭等心血管疾病的高血壓患者。但β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀，影響血糖代謝，在糖尿病患者中使用時(shí)需謹(jǐn)慎。血脂管理控制目標(biāo)：糖尿病合并心血管疾病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）控制目標(biāo)為＜1.8mmol/L。對(duì)于極高?；颊?，可將LDLC降至＜1.4mmol/L。同時(shí)，應(yīng)將甘油三酯（TG）控制在＜1.7mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）男性應(yīng)≥1.0mmol/L，女性應(yīng)≥1.3mmol/L。藥物治療：他汀類藥物：是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)藥物，可顯著降低LDLC水平，同時(shí)還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，可降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于糖尿病合并心血管疾病患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀類藥物治療。貝特類藥物：主要用于降低TG水平，升高HDLC水平。對(duì)于TG明顯升高（≥5.6mmol/L）的患者，可在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用貝特類藥物，但需注意藥物相互作用和不良反應(yīng)。依折麥布：可抑制腸道膽固醇的吸收，與他汀類藥物聯(lián)合使用可進(jìn)一步降低LDLC水平，適用于他汀類藥物治療后LDLC仍未達(dá)標(biāo)的患者。PCSK9抑制劑：是一種新型的調(diào)脂藥物，可通過抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）的活性，降低LDLC水平。PCSK9抑制劑適用于他汀類藥物不耐受或治療后LDLC仍未達(dá)標(biāo)的極高?；颊??？寡“逯委煱⑺酒チ郑簩?duì)于糖尿病合并心血管疾病患者，若無禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林（75100mg/d）進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。阿司匹林可抑制血小板聚集，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷：對(duì)于阿司匹林過敏或不耐受的患者，可選用氯吡格雷（75mg/d）替代治療。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，常采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療。心血管疾病的特殊治療冠心?。簩?duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)給予藥物治療，包括抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB等。對(duì)于藥物治療效果不佳或冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的患者，可考慮行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。心力衰竭：對(duì)于糖尿病合并心力衰竭患者，應(yīng)根據(jù)心力衰竭的類型和嚴(yán)重程度進(jìn)行治療。包括使用利尿劑減輕水腫、改善癥狀；使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物改善心肌重構(gòu)，降低死亡率。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，還可使用新型抗心力衰竭藥物，如沙庫巴曲纈沙坦等。腦卒中：對(duì)于缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早進(jìn)行溶栓治療（如重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA）或抗血小板治療。同時(shí)，應(yīng)控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。對(duì)于出血性腦卒中患者，應(yīng)根據(jù)出血量和病情采取相應(yīng)的治療措施，如控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血等。生活方式干預(yù)飲食控制：糖尿病合并心血管疾病患者應(yīng)遵循低糖、低鹽、低脂、高纖維的飲食原則。控制碳水化合物的攝入量，增加蔬菜、水果、全谷物、魚類等富含膳食纖維和不飽和脂肪酸的食物攝入。減少鈉鹽攝入，每日不超過6g。運(yùn)動(dòng)鍛煉：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉有助于控制血糖、血壓和體重，改善心血管功能。建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練。戒煙限酒：吸煙和過量飲酒是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病合并心血管疾病患者應(yīng)戒煙，限制飲酒量，男性每日飲酒的酒精量不超過25g，女性不超過15g。心理調(diào)節(jié)：長(zhǎng)期的糖尿病和心血管疾病可能給患者帶來心理壓力，如焦慮、抑郁等。心理因素可影響患者的治療依從性和病情控制。因此，應(yīng)關(guān)注患者的心理健康，給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時(shí)可進(jìn)行心理治療。隨訪與管理糖尿病合并心血管疾病患者需要