為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，提升感控質(zhì)量與安全水平，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《傳染病防治法》等法律法規(guī)及國(guó)家感控相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院發(fā)展規(guī)劃與臨床工作實(shí)際，制定本年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。一、指導(dǎo)思想以“預(yù)防為主、科學(xué)防控、精準(zhǔn)管理”為原則，緊扣醫(yī)療質(zhì)量安全核心，依托多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，強(qiáng)化感控體系建設(shè)，將感控管理融入診療全流程，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。二、工作目標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率控制在≤X%（結(jié)合本院歷史數(shù)據(jù)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定），漏報(bào)率≤X%；2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥X%，正確率≥X%；3.重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU、新生兒科等）醫(yī)院感染率較上年度下降X%；4.多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)覆蓋率100%，干預(yù)措施落實(shí)率100%；5.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率較上年度下降X%；6.感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率100%。三、重點(diǎn)工作任務(wù)（一）強(qiáng)化組織管理與制度體系建設(shè)優(yōu)化醫(yī)院感染管理委員會(huì)架構(gòu)，明確各成員職責(zé)，每季度召開(kāi)委員會(huì)會(huì)議，審議感控重點(diǎn)工作、分析風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并制定改進(jìn)措施。結(jié)合最新感控指南與本院實(shí)際，修訂《醫(yī)院感染管理工作制度》《消毒隔離技術(shù)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》等10余項(xiàng)核心制度及流程，確保制度的科學(xué)性與可操作性。完善感控三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，臨床科室設(shè)感控小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控醫(yī)師、護(hù)士組成），每月開(kāi)展科室感控自查，上報(bào)問(wèn)題并跟蹤整改。（二）深化感染監(jiān)測(cè)與防控實(shí)效全面綜合性監(jiān)測(cè)：覆蓋門(mén)急診、住院部及重點(diǎn)科室，運(yùn)用信息化手段實(shí)時(shí)抓取感染病例數(shù)據(jù)，每月分析感染率、易感因素，針對(duì)性制定防控策略。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：聚焦手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)、中心靜脈置管患者實(shí)施全程跟蹤（術(shù)前評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中強(qiáng)化無(wú)菌操作，術(shù)后監(jiān)測(cè)感染征象），力爭(zhēng)目標(biāo)性感染率較上年度降低X%。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡中心的滅菌設(shè)備、內(nèi)鏡、手術(shù)器械等進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)與化學(xué)監(jiān)測(cè)，確保滅菌合格率100%；每季度抽檢重點(diǎn)科室環(huán)境物表、空氣微生物，及時(shí)整改超標(biāo)問(wèn)題。（三）聚焦重點(diǎn)部門(mén)與環(huán)節(jié)管理手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前1小時(shí)完成手術(shù)室環(huán)境清潔消毒，術(shù)中維持層流系統(tǒng)正常運(yùn)行，術(shù)后及時(shí)處理醫(yī)療廢物與污染物；每月對(duì)手術(shù)器械清洗質(zhì)量、滅菌效果進(jìn)行追溯性檢查。ICU：落實(shí)“一人一用一消毒/滅菌”，呼吸機(jī)管道、監(jiān)護(hù)儀探頭等高頻接觸物表每班次消毒；建立多重耐藥菌患者隔離專區(qū)，實(shí)施接觸隔離措施，醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，防止交叉感染。消毒供應(yīng)中心：優(yōu)化器械回收、清洗、包裝、滅菌流程，推行“追溯碼”管理，實(shí)現(xiàn)每批次器械滅菌信息可查詢、可追溯；每季度開(kāi)展外來(lái)器械規(guī)范化管理培訓(xùn)，確保外來(lái)器械清洗滅菌質(zhì)量。內(nèi)鏡中心：按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，規(guī)范內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌流程，每日監(jiān)測(cè)清洗消毒設(shè)備性能，每周進(jìn)行內(nèi)鏡生物監(jiān)測(cè)，確保內(nèi)鏡消毒合格率100%。（四）規(guī)范抗菌藥物與多重耐藥菌管理聯(lián)合藥學(xué)部、臨床科室，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，優(yōu)化抗菌藥物分級(jí)管理制度，每月分析抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率，對(duì)不合理使用案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并反饋整改。開(kāi)展多重耐藥菌（MDRO）主動(dòng)篩查，對(duì)ICU、血液科等高?？剖一颊呷朐?8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)菌篩查，確診MDRO感染/定植患者立即實(shí)施接觸隔離，醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)執(zhí)行“先消毒、后操作”原則，防止交叉?zhèn)鞑?。建立MDRO多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制，由感染科、微生物室、臨床科室共同制定抗感染方案，每季度召開(kāi)MDRO防控會(huì)議，分析流行趨勢(shì)，優(yōu)化防控策略。（五）提升職業(yè)防護(hù)與安全管理水平修訂《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》，針對(duì)銳器傷、血液體液暴露等場(chǎng)景制定標(biāo)準(zhǔn)化處置流程，在手術(shù)室、檢驗(yàn)科等高?？剖遗渲娩J器盒、應(yīng)急沖洗裝置。每半年開(kāi)展職業(yè)暴露模擬演練，提升醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處置能力；建立職業(yè)暴露上報(bào)平臺(tái)，要求24小時(shí)內(nèi)完成暴露事件上報(bào)，感控科跟蹤隨訪，指導(dǎo)預(yù)防用藥與健康監(jiān)測(cè)。為醫(yī)務(wù)人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)用品（如醫(yī)用外科口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡等），定期檢查防護(hù)用品質(zhì)量，確保防護(hù)有效。（六）強(qiáng)化培訓(xùn)與健康宣教分層分類培訓(xùn)：新入職人員進(jìn)行崗前感控培訓(xùn)（考核合格后方可上崗）；在職人員每季度開(kāi)展專題培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等）；重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）每?jī)蓚€(gè)月開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題。創(chuàng)新培訓(xùn)形式：采用“線上微課+線下實(shí)操”結(jié)合模式，線上推送感控知識(shí)視頻、案例分析，線下開(kāi)展手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服等實(shí)操考核，確保培訓(xùn)效果?；颊呒凹覍傩蹋涸诓》俊㈤T(mén)診播放手衛(wèi)生、探視管理等科普視頻，發(fā)放宣傳手冊(cè)，引導(dǎo)患者參與感控管理（如主動(dòng)提醒醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、配合隔離措施等）。（七）推進(jìn)感控信息化建設(shè)升級(jí)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)感染病例自動(dòng)預(yù)警、手衛(wèi)生數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、消毒滅菌記錄電子化管理，減少人工干預(yù)，提升監(jiān)測(cè)效率。對(duì)接電子病歷系統(tǒng)，抓取患者診斷、抗菌藥物使用、侵入性操作等數(shù)據(jù)，輔助感控醫(yī)師快速識(shí)別感染高危人群，開(kāi)展精準(zhǔn)防控。建立感控?cái)?shù)據(jù)駕駛艙，可視化展示醫(yī)院感染率、手衛(wèi)生依從率、MDRO檢出率等核心指標(biāo)，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。（八）完善應(yīng)急管理與協(xié)作機(jī)制修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確暴發(fā)報(bào)告流程、處置分工，每半年組織一次感染暴發(fā)應(yīng)急演練，檢驗(yàn)預(yù)案可行性與人員響應(yīng)能力。加強(qiáng)與疾控中心、兄弟醫(yī)院的協(xié)作，建立感控信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握區(qū)域內(nèi)感染流行趨勢(shì)，共同應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。組建感控應(yīng)急小分隊(duì)（成員涵蓋感染科、微生物室、護(hù)理部等專業(yè)人員），在疫情或感染暴發(fā)時(shí)迅速響應(yīng)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與防控指導(dǎo)。（九）加強(qiáng)督導(dǎo)與持續(xù)改進(jìn)感控科聯(lián)合質(zhì)控科，每月開(kāi)展感控專項(xiàng)督導(dǎo)，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行、消毒隔離措施落實(shí)、醫(yī)療廢物管理等情況，現(xiàn)場(chǎng)反饋問(wèn)題并下達(dá)整改通知書(shū)，限期復(fù)查。每季度召開(kāi)感控質(zhì)量分析會(huì)，運(yùn)用PDCA循環(huán)、根因分析等工具，剖析典型感染案例與質(zhì)控問(wèn)題，制定改進(jìn)措施并跟蹤效果。建立感控“紅黃牌”公示制度，對(duì)感控工作優(yōu)秀科室給予表彰，對(duì)問(wèn)題突出科室進(jìn)行通報(bào)，將感控質(zhì)量與科室績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。四、保障措施1.組織保障：醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌規(guī)劃，感控科牽頭實(shí)施，各科室密切配合，形成“院-科-崗”三級(jí)責(zé)任體系，確保工作落地。2.經(jīng)費(fèi)保障：申請(qǐng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于感控設(shè)備更新（如快速生物閱讀器、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)儀）、防護(hù)用品采購(gòu)、信息化建設(shè)，為感控工作提供物質(zhì)支持。3.考核激勵(lì)：將感控工作納入科室績(jī)效考核（權(quán)重不低于X%）；對(duì)感控工作突出的個(gè)人給予評(píng)優(yōu)、培訓(xùn)優(yōu)先等獎(jiǎng)勵(lì)，激