學(xué)生家長接送安全責(zé)任書填寫樣本一、背景與目的為規(guī)范學(xué)生上下學(xué)接送環(huán)節(jié)的安全管理，明確家校雙方在學(xué)生接送過程中的責(zé)任邊界，防范交通安全、人身傷害等風(fēng)險，保障學(xué)生生命安全與身心健康，學(xué)校特制定《學(xué)生家長接送安全責(zé)任書》（以下簡稱“責(zé)任書”）。本責(zé)任書需由學(xué)生家長（或法定監(jiān)護(hù)人）規(guī)范填寫并簽署，作為家校協(xié)同保障學(xué)生接送安全的重要依據(jù)。二、責(zé)任書核心要素解析（一）學(xué)生基本信息欄需填寫學(xué)生姓名、年級班級、學(xué)籍號（4位以內(nèi)，與學(xué)籍檔案一致）、就讀學(xué)校等信息。示例：學(xué)生姓名：XXX年級班級：X年級X班學(xué)籍號：XXX（如“2023”）（二）接送人信息欄1.主接送人：填寫實(shí)際承擔(dān)主要接送責(zé)任的人員信息，需為具備完全民事行為能力的學(xué)生監(jiān)護(hù)人或經(jīng)監(jiān)護(hù)人授權(quán)的人員。需填寫：姓名、與學(xué)生關(guān)系（如父親、母親、祖父母等）、聯(lián)系電話（示例：138XXXXXXX，實(shí)際填寫需準(zhǔn)確）、身份證號（示例：XXX，實(shí)際填寫需真實(shí)有效）、家庭住址。2.備用接送人（可選）：填寫可替代主接送人的人員信息，要求同主接送人，需明確“與學(xué)生關(guān)系”及授權(quán)范圍。（三）接送責(zé)任約定條款1.接送時間與地點(diǎn)時間：嚴(yán)格遵守學(xué)校規(guī)定的上下學(xué)時間（如“上午XX:XX-XX:XX，下午XX:XX-XX:XX”，時間需與學(xué)校作息表一致）。地點(diǎn)：在學(xué)校指定接送區(qū)域（如校門口東側(cè)/西側(cè)接送點(diǎn)）接送，禁止在教學(xué)區(qū)、消防通道、主干道停留，避免影響校園秩序與交通安全。2.交通安全保障接送人需遵守《道路交通安全法》，駕駛機(jī)動車/非機(jī)動車時規(guī)范操作（如機(jī)動車禮讓行人、不闖紅燈；非機(jī)動車佩戴安全頭盔、不逆行）。機(jī)動車需手續(xù)齊全、狀態(tài)良好，不超載、不超速；非機(jī)動車（如電動車）需為學(xué)生配備安全座椅或頭盔（根據(jù)學(xué)生年齡）。3.突發(fā)情況處置遇惡劣天氣、交通管制或?qū)W生突發(fā)不適時，第一時間聯(lián)系學(xué)校班主任（電話：XXX）或安全管理處（電話：XXX），配合應(yīng)急措施（如暫緩接送、送醫(yī)救治）。無法按時接送時，需提前告知學(xué)校并委托符合條件的人員臨時接送，同時提交書面委托說明（含受托人信息）。4.委托接送管理如需委托他人（非主/備用接送人）接送，需提前1個工作日向?qū)W校提交《學(xué)生接送委托申請》（附受托人身份證復(fù)印件、聯(lián)系方式），經(jīng)學(xué)校審核同意后方可實(shí)施；受托人過錯導(dǎo)致的責(zé)任由委托人（家長）承擔(dān)。（四）違約責(zé)任與爭議解決若因接送人（含委托人、受托人）過錯導(dǎo)致安全事故，需承擔(dān)全部法律責(zé)任（民事賠償、行政處罰等）。爭議優(yōu)先通過協(xié)商/學(xué)校調(diào)解解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。三、填寫樣本示例（模板）學(xué)生家長接送安全責(zé)任書學(xué)校名稱：XXX學(xué)校學(xué)生姓名：XXX年級班級：X年級X班學(xué)籍號：XXX一、接送人信息1.主接送人：XXX（與學(xué)生關(guān)系：XXX）聯(lián)系電話：XXX身份證號：XXX家庭住址：XXX2.備用接送人（可選）：XXX（與學(xué)生關(guān)系：XXX）聯(lián)系電話：XXX身份證號：XXX家庭住址：XXX二、接送責(zé)任約定1.接送時間與地點(diǎn)：嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的上下學(xué)時間（上午XX:XX-XX:XX，下午XX:XX-XX:XX），在學(xué)校指定接送區(qū)域接送學(xué)生，不得在教學(xué)區(qū)、消防通道、校門口主干道停留。2.交通安全保障：駕駛機(jī)動車/非機(jī)動車時遵守《道路交通安全法》，機(jī)動車不超載、不超速，非機(jī)動車佩戴安全頭盔、不逆行。為學(xué)生配備符合安全標(biāo)準(zhǔn)的交通工具（如電動車需安裝兒童座椅、佩戴頭盔）。3.突發(fā)情況處置：遇惡劣天氣、交通管制或?qū)W生突發(fā)不適時，立即聯(lián)系班主任（電話：XXX）或安全管理處（電話：XXX），配合應(yīng)急措施。無法按時接送時，提前告知學(xué)校并委托符合條件的人員臨時接送，提交書面委托說明。4.委托接送管理：委托他人接送需提前1個工作日提交《學(xué)生接送委托申請》（附受托人信息），經(jīng)學(xué)校審核同意后方可實(shí)施；受托人責(zé)任由委托人承擔(dān)。三、違約責(zé)任與爭議解決1.因接送人過錯導(dǎo)致安全事故的，承擔(dān)全部法律責(zé)任（民事賠償、行政處罰等）。2.爭議優(yōu)先協(xié)商/調(diào)解解決；協(xié)商不成的，向人民法院提起訴訟。四、簽署確認(rèn)學(xué)生家長（主接送人）簽字：_________日期：______年____月____日學(xué)校（蓋章）：_________日期：______年____月____日（注：本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校與家長各執(zhí)一份，自簽署之日起生效，有效期至______年____月____日。）四、填寫注意事項(xiàng)1.信息真實(shí)性：所有信息需與學(xué)籍檔案、身份證明一致，不得偽造、隱瞞（如接送人健康狀況、交通工具合規(guī)性）。2.條款理解：仔細(xì)閱讀責(zé)任條款，明確權(quán)利義務(wù)；如有疑問，向?qū)W校安全管理部門咨詢后再簽署。3.特殊情況補(bǔ)充：學(xué)生有特殊體質(zhì)（如過敏、心臟?。┗蚪铀托枨螅ㄈ巛喴?、專用車輛），需在“備注欄”（可自行增設(shè)）詳細(xì)說明。4.簽字有效性：需由法定監(jiān)護(hù)人（或經(jīng)授權(quán)的委托監(jiān)護(hù)人）親筆簽名，學(xué)校需加蓋公章，確保文書法律效力。五、簽署與存檔要求1.簽署主體：由實(shí)際履行接送責(zé)任的監(jiān)護(hù)人簽署；離異家庭或委托監(jiān)護(hù)情況，需附離婚協(xié)議、監(jiān)護(hù)權(quán)證明等復(fù)印件。2.存檔管理：學(xué)校將責(zé)任書與學(xué)籍檔案、委托申請等一并存檔，保存期限不少于學(xué)生在校期間；