2025年中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌缺血，表現(xiàn)為勞力性心絞痛或無癥狀心肌缺血，病情在1個(gè)月內(nèi)無顯著變化。診斷需結(jié)合臨床評(píng)估、無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與精準(zhǔn)化。（一）臨床評(píng)估1.癥狀識(shí)別：典型心絞痛為胸骨后或心前區(qū)壓迫感、緊縮感，可放射至左臂、下頜或背部，持續(xù)3-15分鐘，由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油（1-3分鐘）緩解。不典型癥狀包括呼吸困難、乏力、上腹痛等，需與胃食管反流、心包炎等鑒別。2.危險(xiǎn)因素分層：-主要危險(xiǎn)因素：高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）、糖尿?。℉bA1c≥6.5%）、血脂異常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L男性/<1.3mmol/L女性）、吸煙（包括二手煙）、早發(fā)冠心病家族史（男性一級(jí)親屬<55歲，女性<65歲發(fā)?。?。-新興風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）≥2mg/L、脂蛋白(a)[Lp(a)]>50mg/dL（約125nmol/L）、慢性腎?。╡GFR<60mL/min/1.73m2）。（二）無創(chuàng)檢查1.靜息心電圖：約50%患者靜息心電圖正常，ST-T改變（ST段壓低≥0.1mV或T波倒置）提示心肌缺血可能，但需排除左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯等干擾。2.負(fù)荷試驗(yàn)：-運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（ETT）：適用于能耐受運(yùn)動(dòng)、靜息心電圖正常的患者。陽性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中或后ST段水平/下斜型壓低≥0.1mV（持續(xù)≥2分鐘），或誘發(fā)心絞痛。-負(fù)荷影像學(xué)檢查：對(duì)ETT結(jié)果不確定、靜息心電圖異常（如左束支傳導(dǎo)阻滯）或合并左室肥厚的患者，推薦負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（LSE）或心肌灌注顯像（MPI）。LSE通過觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常評(píng)估缺血，MPI（如SPECT或PET）可定量心肌血流灌注，敏感性及特異性均>85%。3.冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）：適用于低-中危患者（根據(jù)臨床概率評(píng)分，如Diamond-Forrester模型），可清晰顯示冠脈狹窄程度（≥50%為有意義病變），并評(píng)估斑塊性質(zhì)（鈣化、非鈣化或混合斑塊）。推薦使用迭代重建技術(shù)降低輻射劑量（有效劑量≤3mSv），鈣化積分（CACS）>400分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化干預(yù)。（三）有創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影（CAG）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，適用于：-無創(chuàng)檢查提示中-高危缺血（如MPI顯示≥10%心肌灌注缺損）；-藥物治療后仍有頻繁心絞痛（CCS分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）；-合并糖尿病、慢性腎病或左室功能不全（LVEF<50%）；-疑似冠脈痙攣（變異型心絞痛）需激發(fā)試驗(yàn)（如麥角新堿）。對(duì)臨界病變（狹窄50%-70%），推薦行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）或瞬時(shí)無波型比值（iFR）檢測(cè)，F(xiàn)FR≤0.80或iFR≤0.89提示缺血相關(guān)，需干預(yù)。二、治療原則與方案治療目標(biāo)為緩解癥狀、改善預(yù)后、降低心血管事件（心梗、死亡）風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合患者缺血風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重度及合并癥制定個(gè)體化方案。（一）藥物治療1.抗血小板治療：-所有無禁忌證患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林（75-100mg/d），不耐受者換用氯吡格雷（75mg/d）。-對(duì)缺血高危（如多支病變、糖尿病、PCI術(shù)后）且出血風(fēng)險(xiǎn)低（HAS-BLED評(píng)分≤2分）的患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑（如替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mg/d）雙抗治療（DAPT），療程根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（通常12個(gè)月，極高?？裳娱L(zhǎng)至3年）。-出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（HAS-BLED≥3分），優(yōu)先單藥抗血小板（如替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mg/d）。2.調(diào)脂治療：-目標(biāo)：LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%（極高危，如合并糖尿病、LVEF<50%或CACS>400分）；LDL-C<1.8mmol/L且降幅≥30%（中危）。-首選高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mg/d或阿托伐他汀40mg/d），若未達(dá)標(biāo)，加用依折麥布（10mg/d）；仍不達(dá)標(biāo)或Lp(a)顯著升高（>50mg/dL），推薦PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75-150mgq2w或依洛尤單抗140mgq2w）。3.改善心肌缺血藥物：-β受體阻滯劑：首選，目標(biāo)靜息心率55-60次/分（不低于50次/分），推薦美托洛爾緩釋片（23.75-190mg/d）或比索洛爾（2.5-10mg/d），哮喘患者可選卡維地洛（6.25-50mgbid）。-鈣通道阻滯劑（CCB）：用于β受體阻滯劑不耐受或癥狀控制不佳者，推薦長(zhǎng)效二氫吡啶類（如氨氯地平5-10mg/d）或非二氫吡啶類（如地爾硫?90-360mg/d），避免與β受體阻滯劑聯(lián)用非二氫吡啶類CCB（可能導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯）。-硝酸酯類：作為二線藥物，用于急性癥狀緩解（硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服）或預(yù)防勞力性心絞痛（單硝酸異山梨酯20-60mgbid，注意每日8-12小時(shí)無藥間期以避免耐藥）。-其他：曲美他嗪（20mgtid）通過優(yōu)化心肌代謝改善癥狀，雷諾嗪（500-1000mgbid）用于難治性心絞痛，可與β受體阻滯劑聯(lián)用。4.其他基礎(chǔ)治療：-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：推薦用于合并高血壓、糖尿病、LVEF≤40%或慢性腎病的患者（如雷米普利2.5-10mg/d或纈沙坦80-160mg/d），不能耐受ACEI者換用ARB。-沙庫巴曲纈沙坦：LVEF≤40%且NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)的心衰患者，可替代ACEI/ARB以進(jìn)一步降低心衰事件風(fēng)險(xiǎn)。（二）血運(yùn)重建1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：-適應(yīng)癥：藥物治療后仍有中-重度心絞痛（CCS≥Ⅱ級(jí)），且無創(chuàng)檢查提示心肌缺血（≥10%心肌受累）；或FFR≤0.80的單/雙支病變（SYNTAX評(píng)分≤22）。-技術(shù)要點(diǎn)：優(yōu)先選擇藥物洗脫支架（DES），病變預(yù)處理（如斑塊旋磨）用于嚴(yán)重鈣化病變，避免支架重疊或貼壁不良。術(shù)后強(qiáng)化DAPT，同時(shí)監(jiān)測(cè)支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。2.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：-適應(yīng)癥：左主干病變（SYNTAX評(píng)分≥33）、三支病變（SYNTAX評(píng)分≥33）、合并糖尿?。ㄓ绕涫嵌嘀Р∽儯┗騆VEF≤35%的心衰患者。-移植物選擇：首選左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）橋接前降支，次選橈動(dòng)脈或大隱靜脈（SVG），SVG需注意術(shù)后10年閉塞率約50%，推薦術(shù)后聯(lián)用他汀、阿司匹林及華法林（若SVG直徑>2.5mm）。3.策略選擇：根據(jù)SYNTAX評(píng)分、患者意愿及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合決策。低危（評(píng)分≤22）患者PCI與CABG預(yù)后相似；中危（23-32）需多學(xué)科討論（MDT）；高危（≥33）優(yōu)先CABG。三、綜合管理與隨訪1.生活方式干預(yù)：-戒煙：所有患者需戒煙（包括電子煙），尼古丁替代療法或伐尼克蘭輔助戒斷。-運(yùn)動(dòng)康復(fù)：推薦每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（每周2-3次），運(yùn)動(dòng)前需評(píng)估心功能（如6分鐘步行試驗(yàn)）。-飲食：采用地中海飲食（高蔬菜、水果、全谷物、堅(jiān)果，低紅肉），控制鈉鹽（<5g/d）及飽和脂肪（<7%總熱量），合并糖尿病者限制精制糖攝入。-體重管理：目標(biāo)BMI18.5-24.9kg/m2，腰圍<90cm（男性）/<85cm（女性）。2.危險(xiǎn)因素控制：-血壓：目標(biāo)<130/80mmHg（合并糖尿病或CKD），優(yōu)先選擇ACEI/ARB或長(zhǎng)效CCB，避免舒張壓<60mmHg（可能減少冠脈灌注）。-血糖：HbA1c目標(biāo)7.0%（年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥）或7.5%-8.0%（老年、預(yù)期壽命短），優(yōu)選SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mg/d）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽0.5mg/w）以降低心血管事件。3.隨訪與監(jiān)測(cè)：-常規(guī)隨訪：每3-6個(gè)月評(píng)估癥狀（心絞痛頻率、程度）、藥物依從性及不良反應(yīng)（如他汀相關(guān)肌痛、阿司匹林出血）。-實(shí)驗(yàn)室檢查：每6-12個(gè)月檢測(cè)血脂（LDL-C、Lp(a)）、血糖（HbA1c）、腎功能（eGFR），高風(fēng)險(xiǎn)患者增加hs-CRP監(jiān)測(cè)。-影像學(xué)/功能學(xué)評(píng)估：癥狀復(fù)發(fā)或危險(xiǎn)因素控制不佳者，復(fù)查負(fù)荷試驗(yàn)或CCTA；PCI術(shù)后2-3年或CABG術(shù)后5年，考慮CAG評(píng)估橋血管/支架通暢性。4.心理干預(yù)：約30%SCAD患者合并抑