2025痛風(fēng)基層合理用藥指南(全文)痛風(fēng)是因尿酸鹽沉積引發(fā)的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，以高尿酸血癥為病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、慢性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性腎病等?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為痛風(fēng)管理的前沿陣地，合理用藥對(duì)控制急性發(fā)作、降低血尿酸水平、預(yù)防并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。以下從流行病學(xué)特征、診斷要點(diǎn)、治療目標(biāo)、藥物選擇及注意事項(xiàng)、特殊人群管理、隨訪監(jiān)測(cè)等方面系統(tǒng)闡述基層痛風(fēng)合理用藥核心內(nèi)容。一、流行病學(xué)特征與基層診療現(xiàn)狀我國(guó)痛風(fēng)患病率呈逐年上升趨勢(shì)，最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，成人痛風(fēng)患病率約為1.1%-3.3%，男性高于女性（男女比例約4:1），且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化（<40歲患者占比超30%）?；鶎泳驮\患者中，約60%存在急性期未規(guī)范抗炎、緩解期未系統(tǒng)降尿酸的問(wèn)題，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)破壞及腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)增加?；鶎俞t(yī)生需重點(diǎn)關(guān)注高尿酸血癥（男性血尿酸>420μmol/L，女性>360μmol/L）的篩查，尤其是合并肥胖、高血壓、糖尿病、慢性腎?。–KD）及長(zhǎng)期高嘌呤飲食、飲酒的高危人群。二、基層診斷要點(diǎn)基層痛風(fēng)診斷需結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及排除性診斷：1.典型癥狀：急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（60%-70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)），關(guān)節(jié)紅腫熱痛，24小時(shí)內(nèi)達(dá)峰，常于夜間或清晨突發(fā)；慢性期可見(jiàn)痛風(fēng)石（常見(jiàn)于耳廓、指/趾關(guān)節(jié)）、關(guān)節(jié)畸形。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期血尿酸可正常（因炎癥應(yīng)激導(dǎo)致尿酸重新分布），緩解期血尿酸升高（需非同日2次檢測(cè)）；炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、血沉）升高；關(guān)節(jié)超聲或雙能CT可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶（基層優(yōu)先推薦超聲）。3.排除性診斷：需與化膿性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)（焦磷酸鈣沉積）等鑒別，關(guān)節(jié)液偏振光顯微鏡檢見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶為金標(biāo)準(zhǔn)（基層條件有限時(shí)可結(jié)合臨床特征判斷）。三、治療目標(biāo)與分期管理原則痛風(fēng)治療需分急性期與緩解期，目標(biāo)為：急性期快速控制炎癥、緩解疼痛；緩解期持續(xù)降低血尿酸至目標(biāo)值（無(wú)痛風(fēng)石患者<360μmol/L，有痛風(fēng)石或反復(fù)發(fā)作患者<300μmol/L），預(yù)防復(fù)發(fā)及器官損傷（如腎病、心血管事件）。（一）急性期（發(fā)作24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療）1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：為首選藥物，推薦選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑（如依托考昔120mg/d，連用3-5天；塞來(lái)昔布200mgbid，連用5-7天），以減少胃腸道不良反應(yīng)。非選擇性NSAIDs（如雙氯芬酸鈉50mgtid）需聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑20mgqd）。注意：腎功能不全（eGFR<30ml/min）、消化道潰瘍活動(dòng)期、嚴(yán)重心血管疾病患者慎用。2.秋水仙堿：次選或與NSAIDs聯(lián)用。采用低劑量方案（首劑1mg，1小時(shí)后0.5mg，之后0.5mgqd-q12h），療程3-5天，避免傳統(tǒng)大劑量（>1.5mg/d）以減少腹瀉、骨髓抑制等不良反應(yīng)。腎功能不全者（eGFR30-60ml/min）劑量減半，eGFR<30ml/min禁用。3.糖皮質(zhì)激素：用于NSAIDs和秋水仙堿不耐受或無(wú)效者?？诜娔崴?.5mg/kg/d（最大劑量30mg/d），連用5-10天；或關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效激素（如復(fù)方倍他米松1-2ml），避免同一關(guān)節(jié)短期內(nèi)多次注射。注意：糖尿病患者需監(jiān)測(cè)血糖，長(zhǎng)期使用需預(yù)防骨質(zhì)疏松。（二）緩解期（急性發(fā)作完全緩解2-4周后啟動(dòng)降尿酸治療）1.抑制尿酸生成藥：-別嘌醇：為一線選擇，起始劑量50-100mg/d，每2-4周遞增50-100mg，目標(biāo)劑量200-300mg/d（eGFR<60ml/min時(shí)劑量減半）。用藥前需檢測(cè)HLA-B5801基因（亞洲人群陽(yáng)性率約6%-8%，陽(yáng)性者禁用，可降低嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)）。-非布司他：適用于別嘌醇不耐受或療效不佳者，起始劑量20-40mg/d，2-4周后根據(jù)血尿酸調(diào)整（最大劑量80mg/d）。需注意心血管風(fēng)險(xiǎn)（心衰、心梗病史者慎用），定期監(jiān)測(cè)心肌酶及心電圖。2.促進(jìn)尿酸排泄藥：-苯溴馬?。哼m用于尿酸排泄減少型患者（24小時(shí)尿尿酸<600mg），起始劑量25mg/d，1周后增至50mg/d，最大劑量100mg/d。用藥前需排查腎結(jié)石（超聲檢查），eGFR<30ml/min或尿pH<5.5者禁用。需聯(lián)用碳酸氫鈉（1-2gtid）堿化尿液（目標(biāo)pH6.2-6.9），避免尿酸結(jié)晶沉積。3.聯(lián)合用藥：?jiǎn)嗡幹委熝蛩嵛催_(dá)標(biāo)（>目標(biāo)值）時(shí)，可聯(lián)用別嘌醇（100-200mg/d）與苯溴馬?。?5-50mg/d），或非布司他（40mg/d）與苯溴馬隆（25mg/d），注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及尿酸排泄情況。四、用藥注意事項(xiàng)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.急性期避免啟動(dòng)降尿酸治療：已規(guī)律使用降尿酸藥物者急性發(fā)作時(shí)可繼續(xù)用藥（避免血尿酸波動(dòng)加重炎癥），未用藥者需待炎癥完全緩解后再開(kāi)始。2.降尿酸初期預(yù)防發(fā)作：?jiǎn)?dòng)降尿酸治療后3-6個(gè)月內(nèi)，需聯(lián)用秋水仙堿（0.5mgqd）或低劑量NSAIDs（如塞來(lái)昔布100mgqd）預(yù)防急性發(fā)作，減少血尿酸波動(dòng)引發(fā)的炎癥反應(yīng)。3.藥物相互作用：別嘌醇與硫唑嘌呤、巰嘌呤聯(lián)用時(shí)需大幅減量（避免骨髓抑制）；非布司他通過(guò)CYP450代謝，與茶堿聯(lián)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血藥濃度；苯溴馬隆避免與阿司匹林（小劑量抑制尿酸排泄）、利尿劑（氫氯噻嗪）聯(lián)用。4.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：-別嘌醇：定期檢測(cè)肝功能（ALT、AST）、血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板），警惕皮疹（一旦出現(xiàn)需立即停藥）。-非布司他：監(jiān)測(cè)心血管事件（心悸、胸痛）及肝功能。-苯溴馬?。罕O(jiān)測(cè)尿pH（避免>7.0導(dǎo)致磷酸鹽結(jié)石）、腎功能（血肌酐、eGFR）。五、特殊人群用藥調(diào)整1.老年人（>65歲）：減量使用（NSAIDs、秋水仙堿、激素起始劑量為常規(guī)的1/2-2/3），優(yōu)先選擇胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)低的藥物（如依托考昔），重點(diǎn)監(jiān)測(cè)腎功能（eGFR每3個(gè)月檢測(cè)1次）。2.慢性腎?。–KD）：-CKD1-2期：別嘌醇、非布司他可常規(guī)劑量；苯溴馬隆慎用（eGFR<60ml/min時(shí)禁用）。-CKD3-4期：別嘌醇起始劑量50mg/d，每4周遞增50mg；非布司他起始20mg/d；禁用苯溴馬隆。-CKD5期（透析）：別嘌醇劑量≤100mg/d，非布司他需透析后給藥（劑量20mg/d）。3.妊娠期及哺乳期：急性期首選秋水仙堿（小劑量，短期使用）或潑尼松（<20mg/d），避免NSAIDs（妊娠晚期禁用）及苯溴馬?。ú溉槠诮茫?.合并糖尿?。罕苊馐褂绵玎侯?lèi)利尿劑（升高血尿酸），優(yōu)先選擇對(duì)血糖影響小的NSAIDs（如依托考昔），激素使用期間需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（調(diào)整胰島素或口服降糖藥劑量）。六、基層隨訪與患者教育1.隨訪計(jì)劃：急性期治療后1-2周隨訪，評(píng)估疼痛緩解及藥物不良反應(yīng)；緩解期每2-4周檢測(cè)血尿酸（目標(biāo)：6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)），達(dá)標(biāo)后每3-6個(gè)月復(fù)查；每年評(píng)估關(guān)節(jié)功能（觸診痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)活動(dòng)度）、腎臟（尿蛋白、血肌酐）及心血管（血壓、心電圖）情況。2.患者教育：-生活方式干預(yù)：低嘌呤飲食（限制動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯；鼓勵(lì)低脂乳類(lèi)、新鮮蔬菜），每日飲水>2000ml，限酒（尤其是啤酒、黃酒），控制體重（BMI<24kg/m2）。-用藥依從性：強(qiáng)調(diào)降尿酸需長(zhǎng)期治療（達(dá)標(biāo)后仍需維持），避免自行停藥或隨意