2025中國急性腦梗死早期介入指南(全文)急性腦梗死早期介入治療是降低致殘率、死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需基于時間窗、影像學(xué)評估及患者個體特征制定精準(zhǔn)策略。本指南聚焦發(fā)病24小時內(nèi)的早期介入管理，涵蓋評估流程、血管內(nèi)治療、藥物干預(yù)及并發(fā)癥防控等核心內(nèi)容。一、早期評估與時間窗管理1.時間窗劃分以癥狀出現(xiàn)時間（Onset-to-Treatment,OTT）為核心，結(jié)合“最后正常時間（LastKnownWell,LKW）”定義時間窗：-超早期（LKW后0-4.5小時）：優(yōu)先靜脈溶栓（IVT）或橋接血管內(nèi)治療（EVT）；-早期（LKW后4.5-6小時）：IVT聯(lián)合EVT評估，或直接EVT（符合大血管閉塞標(biāo)準(zhǔn)）；-擴展時間窗（LKW后6-24小時）：需通過多模態(tài)影像篩選（核心梗死體積≤70ml，缺血半暗帶/核心體積比≥1.8），推薦EVT。2.快速評估流程患者入院后10分鐘內(nèi)完成：-臨床評估：NIHSS評分（≥6分提示大血管閉塞高風(fēng)險）、意識狀態(tài)（GCS≤8分需警惕腦疝風(fēng)險）；-影像學(xué)篩查：首選非增強CT（NECT）排除腦出血，CT血管成像（CTA）或MRI血管成像（MRA）明確責(zé)任血管；CT灌注成像（CTP）或MRI彌散加權(quán)成像（DWI）-灌注加權(quán)成像（PWI）評估缺血半暗帶（核心梗死定義為DWI高信號或CTP相對CBF≤30%區(qū)域）。二、血管內(nèi)治療（EVT）核心策略1.適應(yīng)癥-年齡18-85歲（85歲以上需個體化評估獲益風(fēng)險比）；-責(zé)任血管為前循環(huán)頸內(nèi)動脈（ICA）顱內(nèi)段、大腦中動脈（MCA）M1段或M2段近端，后循環(huán)基底動脈（BA）閉塞；-發(fā)病6小時內(nèi)（LKW）或6-24小時經(jīng)多模態(tài)影像篩選符合標(biāo)準(zhǔn)；-靜脈溶栓禁忌或溶栓后血管未再通（TICI≤2a級）。2.禁忌癥-嚴(yán)重出血傾向（血小板<50×10?/L，INR>1.7，48小時內(nèi)使用治療劑量低分子肝素）；-NECT顯示核心梗死體積>70ml（前循環(huán)）或腦干/小腦梗死伴第四腦室受壓；-發(fā)病前mRS評分≥3分（預(yù)期功能結(jié)局差）；-未控制的嚴(yán)重高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，經(jīng)降壓處理仍不達標(biāo)）。3.操作規(guī)范-麻醉選擇：優(yōu)先局麻（縮短穿刺時間），意識障礙或無法配合者選擇全麻（需監(jiān)測腦氧代謝）；-取栓器械：首選可回收支架取栓器（如Solitaire、Trevo），聯(lián)合抽吸導(dǎo)管（如Penumbra）可提高再通率；-再通目標(biāo)：TICI2b-3級（≥90%血管再通），術(shù)后即刻復(fù)查DSA確認(rèn)血流恢復(fù)；-操作時間：從股動脈穿刺到再通（Puncture-to-Reperfusion,PTR）≤60分鐘，Door-to-Puncture（DTP）≤90分鐘。三、藥物干預(yù)協(xié)同方案1.靜脈溶栓（IVT）-阿替普酶（rt-PA）：0.9mg/kg（最大90mg），10%劑量靜脈推注，剩余90%持續(xù)輸注60分鐘；-替奈普酶（TNK-tPA）：0.25mg/kg（最大25mg），單次靜脈推注（證據(jù)等級B，適用于合并糖尿病或大血管閉塞患者）；-橋接治療：IVT后45-60分鐘復(fù)查CTA/MRA，若血管未再通（TICI≤2a），立即啟動EVT（無需等待溶栓藥物代謝）。2.抗血小板與抗凝-未溶栓患者：EVT術(shù)后24小時內(nèi)啟動雙抗治療（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg），持續(xù)21天；-溶栓后患者：癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險評估（ECASS-Ⅱ評分≥3分者延遲至5-7天），無出血者術(shù)后24小時啟動單抗（阿司匹林100mg）；-抗凝治療：僅用于明確心源性栓塞（如房顫伴左房血栓）且無出血并發(fā)癥者，術(shù)后48-72小時開始（低分子肝素過渡至華法林或新型口服抗凝藥）。四、并發(fā)癥防控與重癥管理1.出血轉(zhuǎn)化-監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時神經(jīng)功能評估（NIHSS變化≥4分提示sICH），6小時及24小時復(fù)查NECT；-處理：sICH（CT顯示血腫體積>30ml或中線移位>5mm）需緊急神經(jīng)外科會診，停用抗栓藥物，輸注血小板（≤6小時內(nèi)溶栓者）或凝血酶原復(fù)合物（華法林相關(guān)出血）。2.再灌注損傷-腦水腫：術(shù)后24-72小時為高峰期，監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP>20mmHg），予20%甘露醇（0.5-1g/kgq6h）或高滲鹽水（3%NaCl100mlq8h）；-癲癇：首次發(fā)作予左乙拉西坦（1000mg靜脈負荷），反復(fù)發(fā)作者需長程抗癲癇治療（避免苯妥英鈉影響血小板功能）。3.血管痙攣-后循環(huán)EVT后需警惕基底動脈痙攣，予尼莫地平（0.5-1mg/h靜脈泵入），維持收縮壓≥140mmHg（保證腦灌注）。4.感染防控-機械通氣患者每4小時口腔護理，胃管喂養(yǎng)前確認(rèn)胃殘余量（<150ml），預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）；-導(dǎo)尿管留置≤48小時，尿培養(yǎng)陽性且伴發(fā)熱者予敏感抗生素（避免廣譜抗菌藥）。五、特殊人群管理1.老年患者（>80歲）-嚴(yán)格影像篩選（核心梗死體積≤50ml），EVT再通目標(biāo)TICI3級（降低遠期依賴風(fēng)險）；-抗栓藥物減量（阿司匹林50mg+氯吡格雷37.5mg），密切監(jiān)測腎功能（eGFR<60ml/min需調(diào)整劑量）。2.輕型卒中（NIHSS≤5）-合并大血管閉塞（如MCAM1段）推薦EVT（基于MRCLEAN-LIGHT研究證據(jù)），IVT后仍需評估是否橋接；-無閉塞者以IVT為主，避免過度介入（出血風(fēng)險高于獲益）。3.醒后卒中（WUS）-采用“時間依賴”影像策略：LKW后≤6小時按超早期處理；6-24小時行DWI-FLAIR不匹配評估（DWI高信號未覆蓋FLAIR高信號），符合標(biāo)準(zhǔn)者行EVT。六、多學(xué)科協(xié)作（MDT）優(yōu)化建立“1+4”救治團隊（1名神經(jīng)介入主診醫(yī)師+急診科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科各1名?？漆t(yī)師），制定標(biāo)準(zhǔn)化流程：-急診科：10分鐘內(nèi)完成NIHSS評分及NECT；-影像科：15分鐘內(nèi)出具CTA/CTP報告（核心梗死體積、責(zé)任血管）；-介入科：30分鐘內(nèi)啟動手術(shù)（從影像確認(rèn)到股動脈穿刺