房顫診療指南2025一、房顫的定義與分類(lèi)房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房無(wú)序的顫動(dòng)即失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。根據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)和持續(xù)時(shí)間，可將其分為以下幾類(lèi)：1.首診房顫：首次確診的房顫，不論其有無(wú)癥狀和能否自行終止。2.陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天，?？勺孕薪K止，一般發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)。3.長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望。4.永久性房顫：持續(xù)時(shí)間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望。5.長(zhǎng)期永久性房顫：房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，且患者和醫(yī)生共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的進(jìn)一步嘗試。二、房顫的流行病學(xué)房顫的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，在普通人群中的患病率約為1%-2%，在75歲以上人群中可高達(dá)10%。男性房顫的患病率略高于女性。房顫是導(dǎo)致缺血性腦卒中、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因，增加了患者的致殘率和死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)房顫者的5倍，且房顫相關(guān)腦卒中的致死率和致殘率更高。三、房顫的病因和發(fā)病機(jī)制1.病因-心血管疾?。汗谛牟?、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病等是房顫的常見(jiàn)病因。這些疾病可導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)和功能的改變，增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-肺部疾?。郝宰枞苑渭膊?、肺栓塞等肺部疾病也與房顫的發(fā)生密切相關(guān)。-代謝性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病等代謝性疾病可影響心臟的電生理活動(dòng)，誘發(fā)房顫。-其他因素：飲酒、吸煙、過(guò)度勞累、精神緊張、睡眠呼吸暫停綜合征等因素也可能增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.發(fā)病機(jī)制-觸發(fā)機(jī)制：房顫的觸發(fā)機(jī)制主要包括房性早搏、肺靜脈異位興奮等。這些異位興奮灶可提前發(fā)放沖動(dòng)，導(dǎo)致心房肌的除極和復(fù)極不一致，從而誘發(fā)房顫。-維持機(jī)制：房顫的維持機(jī)制主要與心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)有關(guān)。心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)表現(xiàn)為心房擴(kuò)大、心房肌纖維化等，電重構(gòu)表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞的離子通道功能改變，導(dǎo)致心房肌的不應(yīng)期縮短、傳導(dǎo)速度減慢，從而有利于房顫的維持。四、房顫的臨床表現(xiàn)1.癥狀-心悸：是房顫最常見(jiàn)的癥狀，患者自覺(jué)心跳紊亂、心慌，可伴有胸悶、氣短等不適。-頭暈：由于房顫時(shí)心室率不規(guī)則，心輸出量減少，可導(dǎo)致腦供血不足，引起頭暈、黑矇等癥狀。-乏力：患者可感到全身乏力、疲倦，活動(dòng)耐力下降。-呼吸困難：嚴(yán)重的房顫可導(dǎo)致心力衰竭，引起呼吸困難，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。-血栓栓塞癥狀：房顫患者容易形成心房血栓，血栓脫落可導(dǎo)致腦栓塞、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、胸痛、咯血等。2.體征-心律絕對(duì)不齊：聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀（脈率小于心率）。-其他體征：根據(jù)基礎(chǔ)疾病的不同，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，如高血壓患者可出現(xiàn)血壓升高，心臟瓣膜病患者可聽(tīng)到心臟雜音等。五、房顫的診斷1.心電圖檢查-常規(guī)心電圖：是診斷房顫的主要方法，可明確房顫的診斷，并可觀察心室率的情況。房顫的心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率為350-600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則。-動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，常規(guī)心電圖可能無(wú)法捕捉到房顫發(fā)作，此時(shí)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，連續(xù)記錄24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，以提高房顫的檢出率。2.心臟超聲檢查-經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：可觀察心房、心室的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，評(píng)估心臟基礎(chǔ)疾病的情況，如有無(wú)心房擴(kuò)大、心室肥厚、心臟瓣膜病變等。同時(shí)，TTE還可檢測(cè)心房?jī)?nèi)有無(wú)血栓形成。-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）：對(duì)于懷疑心房?jī)?nèi)有血栓形成的患者，TEE可更清晰地顯示心房?jī)?nèi)的情況，尤其是左心耳內(nèi)的血栓，對(duì)于指導(dǎo)房顫的復(fù)律治療具有重要意義。3.其他檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能、肝腎功能等檢查，以了解患者的一般情況，排除其他可能導(dǎo)致房顫的病因。-電生理檢查：對(duì)于一些復(fù)雜的房顫患者，電生理檢查可明確房顫的發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)導(dǎo)管消融治療。六、房顫的治療1.治療目標(biāo)-控制心室率：緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，減少心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。-恢復(fù)并維持竇性心律：預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生，降低死亡率。-預(yù)防血栓栓塞：減少腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。2.心室率控制-藥物治療：常用的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物等。β受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等，可減慢心室率，降低心肌耗氧量，適用于大多數(shù)房顫患者。鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫?等，也可有效控制心室率，但對(duì)于心力衰竭患者應(yīng)慎用。洋地黃類(lèi)藥物如地高辛等，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心室率，適用于伴有心力衰竭的房顫患者。-非藥物治療：對(duì)于藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療的患者，可考慮采用非藥物治療方法，如房室結(jié)消融聯(lián)合心臟起搏器植入術(shù)等。3.節(jié)律控制-藥物復(fù)律：常用的藥物包括胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特等。胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物，復(fù)律成功率較高，且安全性較好，適用于各種類(lèi)型的房顫。普羅帕酮適用于無(wú)器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫患者。伊布利特主要用于近期發(fā)作的房顫復(fù)律。-電復(fù)律：對(duì)于藥物復(fù)律無(wú)效或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者，可采用電復(fù)律治療。電復(fù)律是通過(guò)電擊使心房肌同時(shí)除極，從而恢復(fù)竇性心律。電復(fù)律前應(yīng)評(píng)估患者的適應(yīng)證和禁忌證，并做好充分的準(zhǔn)備工作。-導(dǎo)管消融治療：導(dǎo)管消融治療是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種治療房顫的有效方法，通過(guò)導(dǎo)管將射頻能量或冷凍能量傳遞到心房組織，破壞房顫的觸發(fā)和維持機(jī)制，從而達(dá)到治療房顫的目的。導(dǎo)管消融治療適用于藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者，以及部分長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者。-外科手術(shù)治療：對(duì)于一些復(fù)雜的房顫患者，如合并心臟瓣膜病需要進(jìn)行心臟手術(shù)的患者，可在心臟手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行房顫的外科手術(shù)治療，如迷宮手術(shù)等。4.血栓栓塞的預(yù)防-抗凝治療：是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的主要措施。常用的抗凝藥物包括華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。華法林是一種傳統(tǒng)的抗凝藥物，需要定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以調(diào)整藥物劑量。NOACs具有起效快、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為房顫抗凝治療的一線(xiàn)藥物。-左心耳封堵術(shù)：對(duì)于不能耐受抗凝治療或有抗凝禁忌證的房顫患者，左心耳封堵術(shù)可作為一種替代治療方法。左心耳封堵術(shù)是通過(guò)導(dǎo)管將封堵器送入左心耳，封堵左心耳開(kāi)口，從而預(yù)防左心耳內(nèi)血栓的形成和脫落。七、房顫的管理與隨訪(fǎng)1.患者教育：向患者及家屬介紹房顫的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、治療方法、并發(fā)癥等，提高患者的自我管理能力。教育患者保持健康的生活方式，如戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、避免過(guò)度勞累和精神緊張等。2.定期隨訪(fǎng)：房顫患者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，一般每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)一次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、體格檢查、心電圖檢查、心臟超聲檢查等，以了解患者的病情變化，調(diào)整治療方案。3.長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：對(duì)于接受抗凝治療的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血功能，以確?？鼓委煹陌踩院陀行?。對(duì)于采用導(dǎo)管消融治療的患者，應(yīng)定期進(jìn)行心電圖和心臟超聲檢查，以評(píng)估消融效果和有無(wú)復(fù)發(fā)。八、特殊人群房顫的處理1.老年房顫患者：老年房顫患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能下降，治療時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的年齡、身體狀況、合并疾病等因素，選擇合適的治療方案。在控制心室率和抗凝治療時(shí)，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，避免過(guò)度治療。2.合并心力衰竭的房顫患者：房顫可加重心力衰竭的癥狀，心力衰竭也可增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并心力衰竭的房顫患者，應(yīng)積極治療心力衰竭，同時(shí)控制心室率和預(yù)防血栓栓塞。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)避免使用可能加重心力衰竭的藥物。3.合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的房顫患者：急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者發(fā)生房顫時(shí)，應(yīng)首先處理急性冠狀動(dòng)脈綜合征，同