中國(guó)咳嗽基層診療與管理指南（2025年）咳嗽的概述與流行病學(xué)咳嗽是機(jī)體的一種重要防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但頻繁、劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響?？人酝ǔ０磿r(shí)間分為急性咳嗽（＜3周）、亞急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（＞8周）。在我國(guó)，咳嗽是呼吸內(nèi)科門診最常見的癥狀之一。急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單，多與上呼吸道感染有關(guān)。亞急性咳嗽常見于感染后咳嗽。慢性咳嗽的病因較為復(fù)雜，常見病因包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。流行病學(xué)研究顯示，不同地區(qū)、不同年齡段咳嗽的病因分布有所差異。在基層，由于醫(yī)療資源和診斷技術(shù)的限制，咳嗽的診斷和治療存在一定的困難，部分患者未能得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和有效的治療。咳嗽的診斷病史采集詳細(xì)的病史采集是診斷咳嗽的基礎(chǔ)。應(yīng)詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素、緩解因素等。例如，干咳常見于CVA、EB等，伴有咳痰則可能與呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等有關(guān)。詢問(wèn)患者是否有過(guò)敏史、吸煙史、職業(yè)暴露史、用藥史等也非常重要。例如，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。了解患者的伴隨癥狀，如發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、喘息等，有助于判斷病因。如伴有發(fā)熱可能提示感染性疾病，伴有喘息可能與哮喘等有關(guān)。體格檢查全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)咳嗽的病因。檢查鼻、咽、喉等部位，觀察是否有鼻黏膜充血、分泌物增多、咽部充血、扁桃體腫大等，以判斷是否存在UACS。聽診肺部，注意是否有哮鳴音、濕啰音等。哮鳴音常見于哮喘等疾病，濕啰音可能提示肺部感染等。檢查心臟，觀察是否有心臟雜音、心律失常等，以排除心源性咳嗽。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可了解白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等的計(jì)數(shù)，有助于判斷是否存在感染及是否為嗜酸粒細(xì)胞性疾病。如嗜酸粒細(xì)胞增多可能提示EB、CVA等。痰涂片和培養(yǎng)可明確是否存在病原菌感染，并指導(dǎo)抗生素的使用。血清特異性IgE檢測(cè)可了解患者是否存在過(guò)敏狀態(tài)，對(duì)于診斷過(guò)敏性疾病引起的咳嗽有重要意義。2.影像學(xué)檢查胸部X線檢查是咳嗽患者常用的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)肺部的病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。對(duì)于胸部X線檢查正常但仍有咳嗽癥狀的患者，可考慮進(jìn)行胸部CT檢查，以發(fā)現(xiàn)一些微小的病變。3.肺功能檢查肺通氣功能檢查可了解患者的通氣功能狀況，對(duì)于診斷慢性阻塞性肺疾病、哮喘等有重要價(jià)值。支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)可用于診斷CVA，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性提示氣道高反應(yīng)性，舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性提示氣道可逆性改變。4.其他檢查對(duì)于懷疑GERC的患者，可進(jìn)行24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)，以明確是否存在胃食管反流及反流與咳嗽的關(guān)系。對(duì)于原因不明的慢性咳嗽患者，可考慮進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，以排除氣管、支氣管的病變?？人缘闹委熂毙钥人缘闹委?.一般治療讓患者多休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。避免接觸過(guò)敏原和刺激性物質(zhì)，如花粉、煙霧等。2.病因治療如果是由上呼吸道感染引起的咳嗽，對(duì)于病毒感染，一般不需要使用抗生素，可給予對(duì)癥治療。如伴有發(fā)熱、頭痛等癥狀，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用合適的抗生素。如肺炎鏈球菌感染可選用青霉素類、頭孢菌素類等抗生素。3.對(duì)癥治療對(duì)于干咳無(wú)痰的患者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬、噴托維林等。對(duì)于咳嗽伴有咳痰的患者，可給予祛痰藥，如氨溴索、溴己新等，以促進(jìn)痰液排出。亞急性咳嗽的治療亞急性咳嗽多為感染后咳嗽，通常具有自限性。一般可給予對(duì)癥治療，如使用鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥等。對(duì)于癥狀較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，以減輕氣道炎癥。如布地奈德霧化混懸液，可降低氣道高反應(yīng)性，緩解咳嗽癥狀。慢性咳嗽的治療1.咳嗽變異性哮喘（CVA）治療原則與典型哮喘相似，主要采用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合支氣管舒張劑治療。常用的ICS有布地奈德、氟替卡松等，支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林等。初始治療可采用ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA），如布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑等。治療時(shí)間一般不少于8周。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，可在初始治療時(shí)短期口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松等。2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）根據(jù)不同的病因進(jìn)行治療。對(duì)于變應(yīng)性鼻炎，可使用鼻用糖皮質(zhì)激素，如糠酸莫米松鼻噴霧劑、布地奈德鼻噴霧劑等，以減輕鼻黏膜炎癥。同時(shí)可口服抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪等，以緩解鼻癢、打噴嚏等癥狀。對(duì)于鼻竇炎，可使用抗生素治療，如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛等，療程一般為10-14天。同時(shí)可使用鼻用減充血?jiǎng)?，如麻黃堿滴鼻液等，但使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)7天。3.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）治療主要采用ICS治療，如布地奈德、氟替卡松等。一般治療2-4周后咳嗽癥狀可明顯緩解，治療時(shí)間不少于8周。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，可在初始治療時(shí)短期口服糖皮質(zhì)激素。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）治療原則為調(diào)整生活方式和使用藥物治療。調(diào)整生活方式包括避免進(jìn)食過(guò)飽、避免睡前進(jìn)食、抬高床頭等。藥物治療主要使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑、蘭索拉唑等，療程一般為8-12周。同時(shí)可使用促胃腸動(dòng)力藥，如多潘立酮、莫沙必利等，以促進(jìn)胃排空，減少反流。5.其他病因引起的咳嗽對(duì)于藥物性咳嗽，如ACEI引起的咳嗽，應(yīng)停用相關(guān)藥物，一般停藥后咳嗽癥狀可逐漸緩解。對(duì)于心理性咳嗽，可進(jìn)行心理治療，如認(rèn)知行為療法等，同時(shí)可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)咳藥輔助治療。咳嗽的基層管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是咳嗽患者首診的主要場(chǎng)所，應(yīng)承擔(dān)起咳嗽的初步診斷、治療和管理工作?；鶎俞t(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，根據(jù)患者的情況合理選擇輔助檢查，做出初步診斷，并給予相應(yīng)的治療。對(duì)于診斷不明確或治療效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。患者教育向患者普及咳嗽的相關(guān)知識(shí)，包括咳嗽的病因、治療方法、注意事項(xiàng)等。告知患者正確使用藥物，如吸入藥物的正確使用方法等。指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式，如戒煙、避免接觸過(guò)敏原和刺激性物質(zhì)等。鼓勵(lì)患者積極配合治療，定期復(fù)診。隨訪管理對(duì)于咳嗽患者，應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。了解患者的咳嗽癥狀是否緩解、治療效果如何，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。根據(jù)患者的情況調(diào)整治療方案。對(duì)于慢性咳嗽患者，應(yīng)建立健康檔案，進(jìn)行長(zhǎng)期管理。與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院建立良好的協(xié)作關(guān)系。對(duì)于疑難病例，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)反饋診斷和治療意見。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高基層醫(yī)生的診療水平。特殊人群咳嗽的診療與管理兒童咳嗽兒童咳嗽的病因與成人有所不同，常見病因包括上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、咳嗽變異性哮喘等。在診斷方面，應(yīng)注意兒童的年齡特點(diǎn)，如嬰幼兒咳嗽可能與呼吸道發(fā)育不完善有關(guān)。在治療方面，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡和體重選擇合適的藥物和劑量。對(duì)于兒童咳嗽變異性哮喘，治療方案與成人相似，但應(yīng)更加注重藥物的安全性。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理兒童，如拍背促進(jìn)痰液排出等。老年人咳嗽老年人咳嗽的病因更為復(fù)雜，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等。在診斷時(shí)，應(yīng)全面考慮患者的基礎(chǔ)疾病，避免漏診和誤診。在治療方面，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，避免使用對(duì)肝腎功能有較大影響的藥物。對(duì)于老年人咳嗽，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的免疫力。孕婦咳嗽孕婦咳嗽的治療需要特別謹(jǐn)慎，應(yīng)避免使用對(duì)胎兒有不良影響的藥物。在診斷方面，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，排除可能影響胎兒的疾病。在治療方面，可首先采用一般治療方法，如多飲水、休息等。對(duì)于癥狀較重的患者，可選用相對(duì)安全的藥物，如氨溴索等祛痰藥。如需使用抗生素，應(yīng)選用對(duì)胎兒影響較小的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等?？人栽\療的質(zhì)量控制建立質(zhì)量控制指標(biāo)制定咳嗽診療的質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷準(zhǔn)確率、治療有效率、轉(zhuǎn)診及時(shí)率等。定期對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的咳嗽診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。加強(qiáng)培訓(xùn)與考核加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)生的咳嗽診療水平。定期組織考核，考核內(nèi)容包括咳嗽的診斷、治療、管理等方面。對(duì)于考核不合格的醫(yī)生，應(yīng)進(jìn)行再培訓(xùn)。規(guī)范診療流程制定咳嗽診療的規(guī)范流程，基層醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照流程進(jìn)行診療。規(guī)范診療