2025年中醫(yī)病案書寫規(guī)范考試模擬試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題，計(jì)20分）1.下列關(guān)于中醫(yī)病案主訴書寫的要求，錯(cuò)誤的是（）A.用簡潔的中醫(yī)術(shù)語描述癥狀或體征B.需包含癥狀（或體征）和持續(xù)時(shí)間C.可合并同類癥狀，如“反復(fù)咳嗽、咯痰3年，加重伴喘息1周”D.若患者無明顯自覺癥狀，主訴可寫“體檢發(fā)現(xiàn)異常1天”答案：D（解析：無明顯自覺癥狀時(shí)，主訴應(yīng)描述客觀檢查異常及時(shí)間，如“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2周”，不可籠統(tǒng)寫“體檢發(fā)現(xiàn)異?！保?.現(xiàn)病史中“起病情況”的書寫不包括（）A.發(fā)病的具體時(shí)間（年/月/日/時(shí)）B.發(fā)病前的誘因（如勞累、受涼、飲食不節(jié)）C.初發(fā)癥狀的性質(zhì)（如刺痛、隱痛、灼熱痛）D.既往類似疾病的治療經(jīng)過答案：D（解析：既往類似疾病治療經(jīng)過屬于“既往史”內(nèi)容）3.舌象記錄規(guī)范中，正確的表述是（）A.“舌紅，苔薄白”B.“舌淡紅，苔薄白微膩”C.“舌體胖大，邊有齒痕，苔黃”D.“舌暗，苔少”答案：B（解析：舌象需依次描述舌色、舌形、舌態(tài)，苔色、苔質(zhì)；A未描述舌形，C未描述苔質(zhì)（如“黃膩”），D未描述舌形）4.中醫(yī)診斷書寫順序正確的是（）A.病名（中醫(yī)）→證名（中醫(yī)）→西醫(yī)病名（括號標(biāo)注）B.證名（中醫(yī)）→病名（中醫(yī)）→西醫(yī)病名（括號標(biāo)注）C.西醫(yī)病名→病名（中醫(yī)）→證名（中醫(yī)）D.病名（中醫(yī)）→西醫(yī)病名（括號標(biāo)注）→證名（中醫(yī)）答案：A（解析：規(guī)范要求先中醫(yī)病名，后中醫(yī)證名，西醫(yī)病名以括號標(biāo)注于中醫(yī)病名后）5.下列屬于“個(gè)人史”內(nèi)容的是（）A.預(yù)防接種史B.吸煙史（每日20支，30年）C.藥物過敏史D.手術(shù)史（2018年闌尾切除術(shù)）答案：B（解析：個(gè)人史包括生活習(xí)慣、職業(yè)、居住環(huán)境等；A屬既往史，C屬過敏史，D屬既往史）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共5題，計(jì)15分）6.主訴書寫需避免的問題包括（）A.使用西醫(yī)病名（如“高血壓病5年”）B.癥狀描述模糊（如“身體不舒服1周”）C.時(shí)間表述不具體（如“最近幾天咳嗽”）D.遺漏主要癥狀（如“發(fā)熱2天”而忽略“頭痛如裂”）答案：ABCD（解析：主訴需用中醫(yī)術(shù)語，癥狀具體，時(shí)間明確，涵蓋主要痛苦）7.現(xiàn)病史中“病情演變”應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）A.癥狀的部位變化（如“胸痛放射至左肩”）B.癥狀的性質(zhì)變化（如“胃痛由脹痛轉(zhuǎn)為刺痛”）C.癥狀的程度變化（如“咳嗽從偶發(fā)到陣發(fā)性加劇”）D.伴隨癥狀的出現(xiàn)（如“發(fā)熱后出現(xiàn)皮疹”）答案：ABCD（解析：病情演變需記錄癥狀的動(dòng)態(tài)變化及伴隨癥狀）8.舌脈記錄符合規(guī)范的是（）A.“舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩；脈沉細(xì)滑”B.“舌紅少津，苔剝；脈細(xì)數(shù)”C.“舌暗紫，苔黃厚；脈弦澀”D.“舌體胖大，苔白；脈弱”答案：ABC（解析：D未描述舌色，規(guī)范要求舌象需包含舌色、舌形/態(tài)、苔色/質(zhì)；脈診需單脈或復(fù)合脈準(zhǔn)確描述）9.辨證分析的核心要素包括（）A.病因病機(jī)分析（如“外感風(fēng)寒，肺失宣肅”）B.四診資料與證型的關(guān)聯(lián)（如“惡寒重、無汗、脈浮緊支持風(fēng)寒表證”）C.鑒別診斷（如“與風(fēng)熱感冒鑒別：無咽痛、痰黃”）D.病位病性判斷（如“病位在肺，屬實(shí)證”）答案：ABD（解析：辨證分析需緊扣四診資料，闡明病因、病位、病性及病機(jī)轉(zhuǎn)化，一般不包含鑒別診斷）10.處方書寫規(guī)范正確的是（）A.中藥飲片按“君、臣、佐、使”順序排列B.每味藥劑量標(biāo)注于藥名后（如“麻黃9g”）C.特殊煎服法標(biāo)注于藥名右上角（如“先煎”“后下”）D.總劑數(shù)寫于處方末尾（如“×7劑”）答案：ABCD（解析：均符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中藥處方書寫要求）三、填空題（每空1分，共10空，計(jì)10分）11.中醫(yī)病案一般項(xiàng)目中，“出生地”需具體到______（省/市/縣），“職業(yè)”需填寫______（具體工種如“教師”“建筑工人”）。答案：縣（區(qū)）級；具體工種12.既往史應(yīng)記錄______、______、______（至少3項(xiàng)）等內(nèi)容。答案：既往健康狀況；傳染病史；手術(shù)史（或外傷史、輸血史、重大疾病史）13.舌象記錄順序?yàn)椋篲_____→舌形→______→苔色→______。答案：舌色；舌態(tài)；苔質(zhì)14.中醫(yī)病名應(yīng)采用______（標(biāo)準(zhǔn)名稱），證名需符合______（規(guī)范術(shù)語）。答案：《中醫(yī)疾病分類與代碼》；《中醫(yī)證候分類與代碼》四、病例分析題（共2題，計(jì)55分）（一）根據(jù)以下門診病歷信息，按照2025年中醫(yī)病案書寫規(guī)范完成完整病案書寫（30分）患者信息：張某，女，45歲，已婚，教師，住址：XX市XX區(qū)XX路123號，就診日期：2025年3月15日9:00。主訴：反復(fù)胃脘脹痛3年，加重伴反酸1周?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作壓力大，出現(xiàn)胃脘脹痛，每因情緒波動(dòng)或飲食不規(guī)律發(fā)作，曾于外院診斷為“慢性胃炎”（2023年胃鏡證實(shí)），予“奧美拉唑”等藥治療后緩解，但易復(fù)發(fā)。1周前因與家人爭吵后，胃脘脹痛加重，痛連兩脅，餐后明顯，伴反酸、噯氣頻作，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，納少，眠差（入睡困難，每夜睡4-5小時(shí)），大便偏干（2日1行），小便調(diào)。既往史：2018年行“子宮肌瘤剔除術(shù)”（XX醫(yī)院），否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。個(gè)人史：生于XX市，久居本地；平素喜食辛辣，每日飲茶3-4杯；否認(rèn)煙酒嗜好；月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，量中，色暗紅，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2025年2月28日。體格檢查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；神志清，精神可，面色略暗；心肺（-）；腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未及；舌暗，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：2023年胃鏡：慢性非萎縮性胃炎（胃竇為主）；2025年3月10日查幽門螺桿菌（-）。要求：按規(guī)范完成以下內(nèi)容：①一般項(xiàng)目；②主訴；③現(xiàn)病史；④既往史；⑤個(gè)人史；⑥舌脈；⑦辨證分析；⑧中醫(yī)診斷（病名、證名）；⑨西醫(yī)診斷；⑩治法；?處方（中藥飲片，需標(biāo)注劑量、煎服法）；?醫(yī)囑（至少3項(xiàng)）。答案：①一般項(xiàng)目：姓名：張某；性別：女；年齡：45歲；婚姻：已婚；職業(yè)：教師；住址：XX市XX區(qū)XX路123號；就診日期：2025年3月15日9:00。②主訴：反復(fù)胃脘脹痛3年，加重伴反酸1周。③現(xiàn)病史：患者3年前因工作壓力大，首次出現(xiàn)胃脘脹痛，每因情緒波動(dòng)或飲食不規(guī)律誘發(fā)，外院2023年胃鏡診斷為“慢性胃炎”，予奧美拉唑等藥治療后癥狀緩解，但易復(fù)發(fā)。1周前因與家人爭吵，情志不遂，胃脘脹痛加重，痛連兩脅，餐后明顯，伴反酸、噯氣頻作，無惡心嘔吐、嘔血黑便；納少，眠差（入睡困難，夜寐4-5小時(shí)），大便偏干（2日1行），小便調(diào)。本次發(fā)病以來，未行特殊治療。④既往史：2018年于XX醫(yī)院行子宮肌瘤剔除術(shù)；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無藥物、食物過敏史。⑤個(gè)人史：生于XX市，久居本地；職業(yè)為教師，工作壓力較大；平素喜食辛辣，每日飲茶3-4杯；否認(rèn)煙酒嗜好；月經(jīng)史：初潮14歲，周期28-30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，色暗紅，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2025年2月28日。⑥舌脈：舌暗，苔薄黃；脈弦。⑦辨證分析：患者因情志不遂，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，故見胃脘脹痛、痛連兩脅、噯氣；肝胃郁熱，灼傷胃津，故反酸、苔薄黃；氣滯血瘀，故舌暗；肝失疏泄，影響心神，故眠差；胃失受納，故納少；腸道失潤，故大便偏干；脈弦為肝郁之象。綜上，病位在肝胃，病性屬氣滯血瘀、肝胃郁熱。⑧中醫(yī)診斷：胃痛（肝胃氣滯，瘀熱互結(jié)）；西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。⑨治法：疏肝理氣，化瘀清熱，和胃止痛。⑩處方：柴胡10g香附12g枳殼10g白芍15g延胡索12g川楝子10g丹參15g蒲公英15g煅瓦楞子20g（先煎）炙甘草6g炒棗仁20g（打碎）火麻仁15g煎服法：上方加水800ml，浸泡30分鐘，武火煮沸后文火煎30分鐘，取汁200ml；第二煎加水500ml，煎20分鐘，取汁200ml；兩煎混合，分早晚溫服，每日1劑。?醫(yī)囑：①調(diào)暢情志，避免惱怒、抑郁；②飲食忌辛辣、濃茶，宜清淡易消化（如小米粥、軟面條）；③保持大便通暢，可適量食用香蕉、蜂蜜；④規(guī)律作息，睡前避免情緒激動(dòng)，可溫水泡腳助眠；⑤1周后復(fù)診，若疼痛加劇或出現(xiàn)嘔血、黑便，立即就診。（二）分析以下病案書寫中的5處錯(cuò)誤，并說明正確寫法（25分）錯(cuò)誤病案示例：姓名：李××性別：男年齡：68歲就診日期：2025年1月5日主訴：咳嗽、氣喘2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，活動(dòng)后氣喘，未系統(tǒng)治療。1月前感冒后加重，現(xiàn)癥：咳嗽頻作，痰多色黃，氣喘，動(dòng)則尤甚，伴胸悶，納可，眠差，二便調(diào)。既往史：有“高血壓”史。個(gè)人史：吸煙。舌脈：舌紅，苔白；脈沉。辨證分析：患者年老體衰，肺氣不足，故咳嗽、氣喘。診斷：中醫(yī)：喘證；西醫(yī)：慢性支氣管炎。治法：補(bǔ)肺益氣。處方：黃芪30g黨參20g白術(shù)15g茯苓15g甘草6g醫(yī)囑：注意休息。答案：錯(cuò)誤1：主訴未標(biāo)注時(shí)間具體性（“2年”表述籠統(tǒng)，應(yīng)明確“反復(fù)咳嗽、氣喘2年，加重1月”）。錯(cuò)誤2：現(xiàn)病史遺漏起病誘因（“無明顯誘因”應(yīng)詳細(xì)詢問，若確實(shí)無則寫“具體誘因不詳”）、癥狀動(dòng)態(tài)變化（如“咳嗽從偶發(fā)到頻作”“痰色由白轉(zhuǎn)黃”需描述）、診療經(jīng)過（“未系統(tǒng)治療”應(yīng)補(bǔ)充是否曾用藥物及效果）。錯(cuò)誤3：既往史不完整（“有高血壓史”應(yīng)補(bǔ)充病程（如“高血壓病史10年”）、治療情況（如“長期口服氨氯地平5mg/日，血壓控制130/80mmHg左右”）。錯(cuò)誤4：個(gè)人史過于簡略（“吸煙”應(yīng)補(bǔ)充吸煙量及年限（如“吸煙30年，每日20支”）。錯(cuò)誤5：舌脈記錄不規(guī)范（舌紅、苔白屬矛盾，應(yīng)核實(shí)是否為“舌紅，苔黃膩”；脈沉未體現(xiàn)病性，結(jié)合癥狀應(yīng)為“脈滑數(shù)”或“脈沉細(xì)數(shù)”）。錯(cuò)誤6：辨證分析不嚴(yán)謹(jǐn)（僅提“肺氣不足”，未結(jié)合現(xiàn)癥“痰多色黃”分析痰熱內(nèi)蘊(yùn)，且未關(guān)聯(lián)舌脈（舌紅主熱，苔白可能為痰熱未盛或記錄錯(cuò)誤）。錯(cuò)誤7：診斷不完整（中醫(yī)病名應(yīng)為“咳嗽、喘證”（復(fù)合病名），證名缺失（應(yīng)補(bǔ)充如“痰熱壅肺，肺腎氣虛”）；西醫(yī)診斷需結(jié)合病史（“慢性支氣管炎”應(yīng)明確是