醫(yī)院門急診病歷質量考核PDCA實施記錄范本醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心，門急診病歷作為醫(yī)療行為的重要載體，其質量直接反映診療規(guī)范性與醫(yī)療安全水平。運用PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-Act）開展門急診病歷質量考核，可系統(tǒng)提升病歷質量管控效能。以下為某三級醫(yī)院門急診病歷質量考核PDCA實施記錄的實操范本，供醫(yī)療機構參考。一、計劃階段（Plan）：明確目標與行動方案（一）考核目標通過PDCA循環(huán)，將門急診病歷甲級率提升至95%以上，杜絕丙級病歷，重點解決病歷缺項、書寫不規(guī)范、診斷依據不足等突出問題。（二）考核范圍本院門急診（含內科、外科、兒科、急診等）近1個月歸檔的所有病歷（含電子病歷、手寫病歷），按科室診療量分層抽樣30%（高診療量科室日診量≥80，中診療量30-80，低診療量<30）。（三）質量標準依據《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）及本院《門急診病歷質量考核細則》，重點核查：1.完整性：主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷、處置（含醫(yī)囑、處方）等要素齊全；2.規(guī)范性：術語使用準確、記錄清晰、簽名有效、輔助檢查結果粘貼/錄入完整；3.內涵質量：診斷與鑒別診斷依據充分、處置措施與病情匹配、醫(yī)患溝通記錄完整（如特殊檢查/治療知情同意）。（四）組織分工質控小組：由醫(yī)務科牽頭，聯(lián)合病案管理科、臨床科室骨干（各科室選1名高年資醫(yī)師）組成，共7人；職責劃分：醫(yī)務科：統(tǒng)籌考核流程、制定標準、匯總分析結果；病案管理科：提供病歷歸檔數據、協(xié)助抽樣；臨床骨干：參與病歷檢查、反饋科室診療實際需求。（五）時間安排計劃制定：202X年X月X日—X月X日；實施檢查：X月X日—X月X日；結果分析：X月X日—X月X日；整改優(yōu)化：X月X日—X月X日。二、執(zhí)行階段（Do）：分層推進檢查與整改（一）病歷抽樣與檢查1.抽樣方法：按科室診療量分為“高、中、低”三層，每層隨機抽取30%病歷（如內科日診量100，抽取30份），由質控小組“雙人雙審”交叉檢查（每人負責1個科室，另1人復核20%的病歷）。2.檢查工具：使用《門急診病歷質量評分表》（附件1），逐項評分（滿分100分，≥90分為甲級，75-89分為乙級，<75分為丙級），記錄問題類型（如“現病史缺誘因描述”“處方簽名不清晰”等）。（二）科室自查與整改1.科室動員：X月X日召開科室主任會，通報考核計劃與標準，要求各科室在考核前3日完成本科室近1周病歷的自查（重點排查“缺項、簽名、診斷依據”三類問題），并提交《科室自查問題清單》。2.針對性培訓：對自查中問題集中的科室（如兒科“現病史描述簡略”、外科“手術記錄不規(guī)范”），由質控小組于X月X日開展專項培訓（如“兒童病歷現病史書寫要點”“手術記錄規(guī)范性要求”），培訓后科室需在2日內完成整改并提交《整改反饋表》。三、檢查階段（Check）：數據驅動的效果評估（一）考核結果統(tǒng)計本次共抽查門急診病歷210份（內科80份、外科50份、兒科40份、急診40份），結果如下：甲級病歷189份，甲級率90%（目標95%，差距5%）；乙級病歷20份（占9.5%），丙級病歷1份（外科術后記錄缺“術中出血量”，占0.5%）；主要問題分布：缺項類（如現病史缺發(fā)展過程、醫(yī)囑缺簽名）：45例（占21.4%）；書寫不規(guī)范（如術語錯誤、字跡潦草）：32例（占15.2%）；內涵質量（如診斷無鑒別依據、處置與病情不符）：18例（占8.6%）。（二）效果對比分析與上季度考核（甲級率85%）相比，甲級率提升5%，但“缺項類”問題仍占比最高，說明科室自查對“隱性缺項”（如現病史細節(jié)）的排查不足；兒科“內涵質量”問題（如“上呼吸道感染”診斷僅記錄“發(fā)熱2天”，無體征描述）較上季度增加，需關注年輕醫(yī)師診療思維規(guī)范性。四、處理階段（Act）：標準化與持續(xù)改進（一）經驗固化1.優(yōu)化考核流程：將“分層抽樣+雙人雙審”作為常規(guī)方法，在《門急診病歷質量管理手冊》中明確；2.完善培訓機制：針對“缺項、內涵質量”問題，每月開展1次“病歷書寫工作坊”，由高年資醫(yī)師分享典型案例（如“如何通過現病史書寫體現鑒別診斷思路”）。（二）遺留問題處理1.重點科室?guī)头觯簩嚎?、外科（丙級病歷科室），由醫(yī)務科聯(lián)合科室主任制定“一對一”帶教計劃（如安排高年資醫(yī)師指導年輕醫(yī)師書寫病歷，為期1個月）；2.納入績效考核：將病歷質量與醫(yī)師月度績效掛鉤（甲級率<90%扣罰績效，≥95%給予獎勵），強化責任意識。（三）下一輪PDCA計劃針對“內涵質量”問題，下季度PDCA將重點優(yōu)化“診斷依據書寫規(guī)范”，計劃在X月X日啟動專項考核，驗證整改效果。附件：相關工具模板（示例）附件1：門急診病歷質量評分表考核項目分值扣分標準得分問題描述--------------------------------------------------------------------------------------主訴5缺主要癥狀/持續(xù)時間3主訴僅寫“腹痛”，無時長現病史20缺誘因、發(fā)展過程、伴隨癥狀15缺“嘔吐與腹痛的關聯(lián)”...............附件2：科室自查問題清單（模板）科室問題類型涉及病歷數整改措施完成時間--------------------------------------------------------------