道路施工中通訊管線保護(hù)記錄模板一、項(xiàng)目基本信息項(xiàng)目名稱施工路段范圍施工單位建設(shè)單位----------------------------------------------------------------------------監(jiān)理單位施工起止日期管線權(quán)屬單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（施工方）----------------------------------------------------------------------------二、通訊管線勘察記錄（一）管線基礎(chǔ)信息管線類型（如光纜、電纜）走向描述（圖示/文字）埋深（m）管徑/芯數(shù)產(chǎn)權(quán)單位----------------------------------------------------------------------------------（二）現(xiàn)狀評(píng)估與勘察方式現(xiàn)狀評(píng)估：描述管線外觀、信號(hào)傳輸狀態(tài)及隱患（如“管線外皮無明顯破損，權(quán)屬單位檢測(cè)信號(hào)傳輸正常，局部地段因周邊擾動(dòng)存在輕微沉降隱患”）。勘察方式：□人工探挖□儀器探測(cè)（儀器型號(hào)：______）□權(quán)屬單位技術(shù)交底□其他（說明：______）?？辈烊藛T：______｜勘察日期：______三、保護(hù)方案制定與審批（一）保護(hù)措施類型□原位保護(hù)（如砌筑保護(hù)溝、覆蓋鋼板等）□遷改（附遷改方案）□懸吊防護(hù)（如管廊支架固定）□其他（說明：______）。（二）方案編制與審批方案編制：?jiǎn)挝籣_____｜編制人______｜日期______。內(nèi)部審批意見：（如“方案符合管線保護(hù)規(guī)范，防護(hù)措施可行，同意實(shí)施”）。權(quán)屬單位確認(rèn)意見：（權(quán)屬單位簽字蓋章，如“方案滿足管線安全運(yùn)行要求，需嚴(yán)格按方案施工，我方將安排人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)”）。四、施工過程保護(hù)措施執(zhí)行記錄（一）日常檢查與整改檢查日期檢查內(nèi)容（如防護(hù)結(jié)構(gòu)完整性、管線周邊土體穩(wěn)定性、機(jī)械作業(yè)距離等）檢查人整改情況（無整改/整改措施及完成時(shí)間）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（二）管線周邊施工作業(yè)記錄作業(yè)日期機(jī)械類型（如挖掘機(jī)、壓路機(jī)）作業(yè)內(nèi)容（如土方開挖、路基碾壓）作業(yè)距離管線的最小距離（m）是否符合方案要求監(jiān)護(hù)人員（權(quán)屬單位/施工方）--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（三）權(quán)屬單位監(jiān)護(hù)情況監(jiān)護(hù)人員姓名：______｜聯(lián)系電話：______（權(quán)屬單位備案號(hào)碼）。到場(chǎng)時(shí)間：______｜離場(chǎng)時(shí)間：______。提出的要求及落實(shí)情況：（如“要求施工機(jī)械作業(yè)時(shí)距離管線不小于1.5m，我方已調(diào)整機(jī)械作業(yè)半徑，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置警示標(biāo)識(shí)”）。（四）影像資料記錄拍攝日期：______｜拍攝位置：______（如K0+100路段管線保護(hù)溝）。內(nèi)容描述：（如“管線保護(hù)溝砌筑完成，鋼板覆蓋到位，周邊設(shè)置警示圍擋”）。附件：照片/視頻編號(hào)（或存放路徑：______）。五、問題及處置記錄問題描述（如管線外皮破損、信號(hào)中斷預(yù)警、防護(hù)結(jié)構(gòu)坍塌等）發(fā)現(xiàn)時(shí)間處置措施（如臨時(shí)包裹破損處、暫停作業(yè)并通知權(quán)屬單位、緊急搶修等）處置結(jié)果（如破損修復(fù)完成、信號(hào)恢復(fù)正常、防護(hù)結(jié)構(gòu)加固完畢）處置人員處置耗時(shí)（h）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------六、驗(yàn)收與總結(jié)（一）驗(yàn)收情況驗(yàn)收日期：______。驗(yàn)收參與單位：施工單位、監(jiān)理單位、______（權(quán)屬單位）。驗(yàn)收結(jié)論：□符合管線保護(hù)要求，可解除保護(hù)措施□需進(jìn)一步整改（整改要求：______）。驗(yàn)收人員簽字：施工方______｜監(jiān)理方______｜權(quán)屬單位______。（二）總結(jié)與改進(jìn)建議經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（如“人工探挖時(shí)應(yīng)更細(xì)致，避免因探挖不徹底導(dǎo)致管線損傷；權(quán)屬單位監(jiān)護(hù)需提前溝通到場(chǎng)時(shí)間，確保全程監(jiān)管”）。改進(jìn)建議：（如“后續(xù)類似工程應(yīng)提