醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范及操作病歷作為醫(yī)療活動的“生命線”，既是患者診療軌跡的核心載體，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)療糾紛舉證、醫(yī)學科研創(chuàng)新的關(guān)鍵依據(jù)。其管理的規(guī)范性與精準度，直接關(guān)乎醫(yī)療安全、機構(gòu)合規(guī)與醫(yī)患權(quán)益保護。本文立足行業(yè)法規(guī)與臨床實踐，系統(tǒng)解構(gòu)病歷管理的規(guī)范框架與實操路徑，為醫(yī)療機構(gòu)提供兼具合規(guī)性與實用性的管理參考。一、病歷管理的法規(guī)與制度根基病歷管理絕非單一部門的工作，而是需要法規(guī)約束與制度支撐雙輪驅(qū)動的系統(tǒng)工程。（一）核心法規(guī)依據(jù)現(xiàn)行法規(guī)體系為病歷管理劃定了“紅線”與“底線”：《病歷書寫基本規(guī)范》明確病歷需遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”六維標準，細化了文書格式與內(nèi)涵要求；《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)范病歷保管、借閱、復制流程，明確住院病歷保存期≥30年、門急診病歷≥15年，強調(diào)隱私保護剛性要求；《電子病歷應用管理規(guī)范》針對信息化場景，界定電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔及安全防護的合規(guī)邊界。（二）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部制度建設(shè)醫(yī)院需結(jié)合法規(guī)制定《病歷管理制度》《病歷質(zhì)量考核標準》，構(gòu)建“全員參與、層級負責”的管理體系：醫(yī)務科統(tǒng)籌制度優(yōu)化與流程設(shè)計，信息科保障電子病歷系統(tǒng)穩(wěn)定，質(zhì)控科負責質(zhì)量督查；科室層面明確住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任的管理職責，將病歷質(zhì)量與績效考核掛鉤，形成“科室自治+職能監(jiān)管”的閉環(huán)。二、病歷管理操作流程的全周期把控從病歷的采集書寫到存儲利用，每個環(huán)節(jié)都需嵌入“規(guī)范基因”，確保診療信息的真實性與可追溯性。（一）病歷采集與書寫：源頭把控質(zhì)量1.信息采集要求：門急診病歷需完整記錄“就診時間、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、處理意見”六要素；住院病歷涵蓋入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、知情同意書等20余項核心文書，確?！霸\療行為有記錄、關(guān)鍵決策有依據(jù)”。2.書寫規(guī)范落地：遵循“即時記錄、邏輯自洽”原則：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，詳細記錄措施、效果及時間節(jié)點；手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手術(shù)后24小時內(nèi)完成，精準描述術(shù)式、術(shù)中情況與標本處理。電子病歷需保留修改痕跡（含“修改時間、修改人、修改內(nèi)容”），嚴禁“事后編造”或“選擇性記錄”。（二）病歷審核與質(zhì)控：多層級“找茬”機制構(gòu)建“住院醫(yī)師自查→上級醫(yī)師審核→科主任抽查→質(zhì)控科終檢”的四級質(zhì)控體系：自查：住院醫(yī)師每日核對病歷完整性，重點檢查“簽名、時間、診斷依據(jù)”；審核：主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師3日內(nèi)完成首次查房記錄審核，對治療邏輯、用藥合理性提出意見；終檢：質(zhì)控科每月抽取20%病歷開展專項檢查，針對“主訴與現(xiàn)病史不符”“知情同意書簽署不規(guī)范”等共性問題，發(fā)布《病歷質(zhì)量通報》并督促整改。（三）病歷存儲與保管：安全與可及性平衡1.紙質(zhì)病歷管理：存放于專用病歷庫房，環(huán)境滿足“防潮、防火、防蟲、防光”要求；建立借閱登記臺賬，注明“借閱人、用途、期限”，嚴禁私自復印或外帶。借閱需經(jīng)醫(yī)務科審批，且“借閱期間病歷需全程在院保管”。2.電子病歷管理：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化存儲，設(shè)置“醫(yī)師、護士、行政人員”三級訪問權(quán)限；每日凌晨自動備份數(shù)據(jù)，每季度開展災備演練，確保系統(tǒng)故障時“數(shù)據(jù)不丟失、診療不停滯”。（四）病歷借閱與利用：合規(guī)與效率并重內(nèi)部借閱：臨床科研、質(zhì)量分析等用途需填寫《病歷借閱申請單》，注明用途與期限，借閱后24小時內(nèi)歸還；外部調(diào)閱：患者本人或代理人憑有效證件申請復?。ㄐ杼峁┪袝痉C關(guān)調(diào)閱需出具公函，由專人負責復印并加蓋“病歷復印專用章”，嚴禁泄露非授權(quán)信息。三、病歷質(zhì)量的持續(xù)改進：從“糾錯”到“預防”病歷管理的終極目標是質(zhì)量提升，而非“缺陷整改”。需通過“指標考核+培訓反饋”雙軌機制，推動管理從“被動合規(guī)”向“主動優(yōu)化”轉(zhuǎn)型。（一）量化考核指標牽引設(shè)定“病歷完成及時率（≥95%）、缺陷病歷率（≤5%）、電子病歷歸檔率（100%）”等核心指標，納入科室績效考核。對連續(xù)3個月缺陷率超標的科室，啟動“專項整改約談”。（二）培訓與反饋閉環(huán)新員工崗前培訓增設(shè)“病歷書寫工作坊”，通過“案例拆解+實操演練”強化規(guī)范意識；針對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的共性問題（如“病程記錄流水化”“輔助檢查結(jié)果未分析”），每季度開展“病歷質(zhì)量案例分析會”，優(yōu)化書寫模板（如嵌入“鑒別診斷思維框”“治療效果評估表”）。四、信息化時代的病歷管理創(chuàng)新電子病歷的普及為管理帶來“效率革命”，但也需應對“數(shù)據(jù)安全”與“質(zhì)量把控”的新挑戰(zhàn)。（一）電子病歷系統(tǒng)的深度賦能推動結(jié)構(gòu)化電子病歷建設(shè)，實現(xiàn)“檢驗報告、影像診斷、用藥醫(yī)囑”的自動抓取與嵌入，減少手工錄入錯誤；利用AI輔助質(zhì)控，實時提醒“用藥與診斷不符”“病程記錄超時”等缺陷，將質(zhì)控節(jié)點從“事后審核”前移至“書寫過程”。（二）數(shù)據(jù)安全與隱私保護五、風險防范：守住病歷管理的“合規(guī)底線”病歷管理的風險往往隱藏在“細節(jié)漏洞”中，需重點防范兩類風險：（一）法律風險：病歷是“證據(jù)之王”醫(yī)療糾紛中，病歷的“記錄與行為一致性”是核心舉證點。需避免“醫(yī)囑執(zhí)行但病歷未記錄”“知情同意書簽署不規(guī)范”（如代簽、未告知風險）等情況，定期開展“病歷法律合規(guī)培訓”，模擬“法庭質(zhì)證”場景強化風險意識。（二）隱私保護風險：患者信息“零泄露”嚴格執(zhí)行“最小必要”原則：非授權(quán)人員（如行政人員、實習生）不得訪問病歷；對外提供病歷信息時（如科研合作），需患者簽署《知情同意書》，明確用途與范圍，杜絕“批量泄露”“過度采集”。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療機構(gòu)“精細化運營”的縮影，需以