意外傷協(xié)議書模板甲方（受傷方）：姓名：性別：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（責(zé)任方）：姓名：性別：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在[意外發(fā)生地點(diǎn)]因[意外發(fā)生原因]受到意外傷害，現(xiàn)甲乙雙方就該意外傷事件的相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、意外傷事件詳情1.意外發(fā)生時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]2.意外發(fā)生地點(diǎn)：[詳細(xì)地點(diǎn)]3.意外發(fā)生經(jīng)過：[詳細(xì)描述意外發(fā)生的具體過程，包括但不限于當(dāng)時(shí)的場景、各方行為等]4.甲方受傷情況：受傷部位：[具體受傷部位，如頭部、手臂、腿部等]傷情描述：[詳細(xì)說明受傷的程度，如骨折、擦傷、挫傷等，如有醫(yī)院診斷證明，可附上相關(guān)診斷內(nèi)容]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次意外傷造成的合理損失賠償責(zé)任。有權(quán)根據(jù)自身傷情選擇合適的治療方式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述意外發(fā)生的經(jīng)過及自身受傷情況，提供真實(shí)有效的相關(guān)證據(jù)材料，如醫(yī)院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等。在治療過程中，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，遵循醫(yī)生的治療建議，不得故意拖延或拒絕治療，以促進(jìn)傷情盡快恢復(fù)。按照本協(xié)議約定，妥善保管相關(guān)費(fèi)用憑證，以便進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與意外傷相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確信息及證據(jù)材料，以便核實(shí)情況。對甲方主張的賠償要求及提供的證據(jù)材料有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)一步說明或提供補(bǔ)充證據(jù)。2.義務(wù)對本次意外傷事件承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償款項(xiàng)。協(xié)助甲方辦理與意外傷相關(guān)的事宜，如提供必要的證明文件、協(xié)助聯(lián)系保險(xiǎn)公司等（如有涉及）。在甲方治療期間，根據(jù)實(shí)際情況給予必要的關(guān)心和協(xié)助，但不干涉甲方正常的治療選擇和決策。三、賠償事項(xiàng)及金額1.醫(yī)療費(fèi)用賠償乙方同意賠償甲方因本次意外傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。甲方應(yīng)提供正規(guī)有效的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)病歷資料作為憑證。經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)后，乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間]內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。若甲方后續(xù)因本次意外傷需要進(jìn)行復(fù)查、康復(fù)治療等產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，乙方亦應(yīng)按照上述方式予以賠償。2.誤工費(fèi)賠償鑒于甲方因意外傷導(dǎo)致無法正常工作，乙方同意賠償甲方誤工費(fèi)。誤工費(fèi)按照甲方受傷前月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，誤工期限根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明及相關(guān)醫(yī)囑確定。甲方應(yīng)提供工作單位出具的誤工證明、工資收入證明等材料。經(jīng)雙方核算，乙方應(yīng)向甲方支付誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元，支付時(shí)間為[具體支付時(shí)間]。3.護(hù)理費(fèi)賠償若甲方因受傷需要專人護(hù)理，乙方同意按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場標(biāo)準(zhǔn)賠償護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)根據(jù)實(shí)際護(hù)理天數(shù)計(jì)算，護(hù)理天數(shù)由醫(yī)院或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)出具證明。甲方應(yīng)提供護(hù)理服務(wù)合同或收據(jù)等相關(guān)憑證。經(jīng)雙方協(xié)商確定，乙方應(yīng)支付護(hù)理費(fèi)人民幣[具體金額]元，支付時(shí)間同誤工費(fèi)支付時(shí)間。4.營養(yǎng)費(fèi)賠償考慮到甲方受傷后的身體恢復(fù)需要營養(yǎng)補(bǔ)充，乙方同意賠償甲方營養(yǎng)費(fèi)。營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照每天[具體金額]元計(jì)算，賠償期限根據(jù)醫(yī)生建議確定。甲方應(yīng)提供購買營養(yǎng)品的正規(guī)發(fā)票等憑證。經(jīng)核算，乙方應(yīng)支付營養(yǎng)費(fèi)人民幣[具體金額]元，支付時(shí)間為[具體支付時(shí)間]。5.交通費(fèi)賠償甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的合理交通費(fèi)用，乙方同意予以賠償。交通費(fèi)用應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的票據(jù)計(jì)算，包括公交車票、出租車發(fā)票、地鐵票等。甲方應(yīng)提供有效的交通費(fèi)用票據(jù)作為憑證。經(jīng)雙方核實(shí)，乙方應(yīng)支付交通費(fèi)人民幣[具體金額]元，支付時(shí)間同其他賠償款項(xiàng)支付時(shí)間。以上各項(xiàng)賠償金額總計(jì)人民幣[具體金額]元。四、支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體支付期限]內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：開戶名：五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報(bào)傷情、提供虛假證據(jù)材料等，導(dǎo)致乙方多支付賠償款項(xiàng)或遭受其他損失的，甲方應(yīng)退還乙方多支付的款項(xiàng)，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的其他損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)承擔(dān)對方因此遭受的全部損失，并按照本協(xié)議賠償金額的[具體比例]向?qū)Ψ街Ц哆`約金。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章