2025ESC臨床共識聲明：頸動脈粥樣硬化性疾病的卒中風險管理精準診療與全程管理目錄第一章第二章第三章引言與背景流行病學與病因診斷與評估目錄第四章第五章第六章管理策略原則治療干預措施長期預防與隨訪引言與背景1.疾病定義與病理特征頸動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，特征為脂質(zhì)沉積、纖維組織增生及斑塊形成，主要累及頸動脈分叉處。斑塊穩(wěn)定性差異顯著，易損斑塊（富含脂質(zhì)核心、薄纖維帽）更易破裂引發(fā)血栓事件。動脈粥樣硬化本質(zhì)早期表現(xiàn)為內(nèi)皮功能障礙和脂質(zhì)條紋，進展期為纖維斑塊形成，晚期出現(xiàn)鈣化或潰瘍性病變。斑塊動態(tài)變化受血流剪切力、氧化應激及免疫細胞浸潤共同調(diào)控。病理生理分期卒中風險關(guān)聯(lián)機制重度狹窄（>70%）導致腦灌注不足，引發(fā)分水嶺梗死；斑塊表面不規(guī)則或潰瘍則促進血小板聚集，形成動脈-動脈栓塞。血流動力學障礙炎癥介質(zhì)（如IL-6、TNF-α）削弱纖維帽，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）降解膠原，增加斑塊破裂風險。微栓塞事件可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。斑塊易損性觸發(fā)高血壓加速血管壁損傷，糖尿病促進糖基化終產(chǎn)物沉積，高脂血癥維持斑塊脂質(zhì)核心擴展，多重因素協(xié)同放大卒中風險。全身性風險協(xié)同整合最新循證證據(jù)，明確頸動脈狹窄患者的風險分層工具（如ABCD2評分）、影像評估標準（超聲/CTA/MRI斑塊特征）及干預閾值。標準化診療流程強調(diào)神經(jīng)內(nèi)科、血管外科、介入放射科聯(lián)合決策，優(yōu)化藥物治療（抗血小板+降脂）與血運重建（CEA/CAS）的適應癥選擇，減少臨床實踐差異。多學科協(xié)作框架共識聲明制定目的流行病學與病因2.全球疾病負擔加劇:2020年全球頸動脈粥樣硬化患者達20億人，較2000年增長57.46%，其中中國患者占比13.5%（2.7億/20億），反映心血管代謝危險因素持續(xù)累積。農(nóng)村防控缺口顯著:中國70%頸動脈粥樣硬化病例集中在農(nóng)村，與基層醫(yī)療資源不足、高血壓/糖尿病篩查率低直接相關(guān)（據(jù)《柳葉刀》數(shù)據(jù)）。年齡相關(guān)風險陡增:60歲以上人群斑塊檢出率近100%，40歲以上人群超40%存在斑塊，提示中年期是干預關(guān)鍵窗口（引自《中國腦卒中防治報告》）。全球發(fā)病數(shù)據(jù)概述不可變危險因素年齡增長是首要獨立危險因素，60歲以上人群患病風險顯著上升；男性性別和家族早發(fā)心血管病史也增加患病可能性。生活方式因素長期吸煙可使風險增加2-4倍，過量酒精攝入（>30g/天）和缺乏運動（每周中等強度運動<150分鐘）也是重要誘因。炎癥與感染因素慢性牙周炎、幽門螺桿菌感染等慢性炎癥狀態(tài)通過促炎細胞因子釋放促進斑塊不穩(wěn)定性，增加卒中風險。代謝性危險因素包括高血壓（特別是收縮壓>140mmHg）、糖尿?。℉bA1c>7%）、高脂血癥（LDL-C>100mg/dL）和肥胖（BMI≥30），這些因素協(xié)同加速動脈粥樣硬化進程。關(guān)鍵危險因素分析斑塊演進機制從內(nèi)皮功能障礙開始，經(jīng)歷脂質(zhì)沉積、泡沫細胞形成、纖維帽發(fā)育直至斑塊破裂的全過程，其中氧化應激和血管平滑肌細胞凋亡起關(guān)鍵作用。血栓形成途徑斑塊破裂后暴露膠原和脂質(zhì)核心，觸發(fā)血小板活化和凝血級聯(lián)反應，最終導致動脈-動脈栓塞或低灌注性梗死。側(cè)支循環(huán)影響Willis環(huán)完整性、軟腦膜吻合支發(fā)育程度等側(cè)支循環(huán)代償能力，顯著影響狹窄遠端腦組織的缺血耐受性和臨床癥狀嚴重程度。病理生理基礎(chǔ)診斷與評估3.癥狀性狹窄定義出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或同側(cè)腦梗死癥狀的頸動脈狹窄，無論狹窄程度如何均需高度重視，這類患者卒中復發(fā)風險顯著增高。無癥狀性狹窄評估對于無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀但存在血管雜音或心血管高危因素患者，需通過超聲篩查評估頸動脈狹窄程度，重點關(guān)注斑塊穩(wěn)定性。狹窄程度分級采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(NASCET)標準，通過血管造影計算狹窄百分比，50%-69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。綜合風險評估除狹窄程度外，需結(jié)合患者年齡、合并癥、斑塊特征(潰瘍、脂質(zhì)核心占比)等綜合判斷卒中風險。臨床診斷標準作為一線篩查手段，可評估血流速度、斑塊形態(tài)及狹窄程度，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復性強的優(yōu)勢。彩色多普勒超聲提供高分辨率三維血管重建，能準確量化狹窄程度并評估斑塊鈣化情況，但對腎功能不全患者需謹慎使用造影劑。CT血管成像(CTA)無輻射且可同時評估腦組織狀態(tài)，高分辨率MRI還能分析斑塊成分(如纖維帽完整性、斑塊內(nèi)出血)。磁共振血管成像(MRA)仍是診斷金標準，可清晰顯示血管解剖結(jié)構(gòu)和側(cè)支循環(huán)，但因有創(chuàng)性通常用于血運重建術(shù)前評估。數(shù)字減影血管造影(DSA)影像學檢查方法ABCD2評分系統(tǒng)用于TIA患者短期卒中風險預測，評估指標包括年齡、血壓、臨床癥狀等，高分患者需緊急干預。血流動力學評估結(jié)合經(jīng)顱多普勒(TCD)監(jiān)測微栓子信號和腦血管儲備功能，判斷低灌注導致的卒中風險。斑塊易損性評估通過超聲彈性成像或MRI評估斑塊纖維帽厚度、脂質(zhì)核心大小及炎癥活動度，識別易損斑塊高危患者。多模態(tài)綜合評分整合臨床特征、影像學參數(shù)和生物標志物(如hs-CRP)，建立個體化卒中風險預測模型指導治療決策。風險分層工具管理策略原則4.風險分層評估根據(jù)頸動脈狹窄程度（≥50%為顯著狹窄）、斑塊形態(tài)特征（潰瘍性/易損性斑塊）及臨床癥狀（TIA/卒中史）進行分級，高?；颊咝鑳?yōu)先干預。采用高分辨率MRI、CT血管造影或超聲評估斑塊穩(wěn)定性，識別易損斑塊（如纖維帽薄、脂質(zhì)核心大、斑塊內(nèi)出血）。對中低危患者每6-12個月復查影像學及血流動力學指標（如血流速度），及時調(diào)整治療策略。通過可視化工具（如風險對比圖表）向患者解釋卒中風險與治療獲益，結(jié)合其合并癥（如冠心病、糖尿?。┲贫▊€性化方案。影像學技術(shù)應用動態(tài)監(jiān)測方案患者參與決策個體化風險控制框架藥物治療指南推薦阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）作為基礎(chǔ)用藥，雙抗治療（DAPT）限用于圍手術(shù)期或特定高危人群?？寡“逯委熱槍DL-C目標值＜1.4mmol/L，優(yōu)先使用高強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/日），必要時聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。降脂強化管理血壓目標＜130/80mmHg（合并糖尿病時需更嚴格），優(yōu)選ACEI/ARB類藥物；HbA1c控制在＜7%以降低微血管并發(fā)癥風險。血壓與血糖控制神經(jīng)血管團隊組成包括心內(nèi)科、神經(jīng)科、血管外科、影像科醫(yī)師及護理專家，共同評估手術(shù)指征（CEA/CAS）與藥物治療銜接。標準化流程制定建立從篩查（超聲初篩）、確診（DSA金標準）到干預（手術(shù)/藥物）的全鏈條管理路徑，減少決策延遲。圍手術(shù)期管理協(xié)作術(shù)前由麻醉科評估心肺功能，術(shù)后聯(lián)合康復科進行神經(jīng)功能監(jiān)測與早期活動指導，降低并發(fā)癥率。長期隨訪機制通過多學科門診定期隨訪（如術(shù)后1/3/6/12個月），監(jiān)測再狹窄、新發(fā)卒中及藥物不良反應，優(yōu)化二級預防。01020304多學科協(xié)作模式治療干預措施5.外科手術(shù)選項頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）：適用于癥狀性頸動脈狹窄≥50%或無癥狀性狹窄≥70%的患者，需嚴格評估手術(shù)風險與獲益。頸動脈支架植入術(shù)（CAS）：作為CEA的替代方案，尤其適用于手術(shù)高風險患者，需結(jié)合腦保護裝置以減少栓塞風險。雜交手術(shù)（聯(lián)合CEA與CAS）：針對復雜病變（如串聯(lián)狹窄或放射后狹窄），需多學科團隊制定個體化方案。頸動脈支架置入術(shù)（CAS）適用于CEA禁忌或解剖高風險患者（如放射性狹窄、高位分叉），需使用腦保護裝置降低栓塞風險。新一代支架特性采用雙層微網(wǎng)結(jié)構(gòu)支架（如CGuard）可改善斑塊覆蓋，減少術(shù)后微栓塞事件，30天并發(fā)癥率較傳統(tǒng)支架下降40%。術(shù)中影像引導結(jié)合血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學相干斷層掃描（OCT）精準評估斑塊性質(zhì)，指導支架尺寸選擇與貼壁優(yōu)化?？顾ǚ桨竷?yōu)化術(shù)前雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）至少5天，術(shù)后維持1-3個月并根據(jù)血小板功能檢測調(diào)整療程。血管內(nèi)介入技術(shù)神經(jīng)功能康復訓練針對術(shù)后輕度認知障礙患者，采用計算機輔助認知訓練（如CogniFit）聯(lián)合前庭康復，改善執(zhí)行功能與平衡能力。二級預防藥物管理強化他?。繕薒DL-C<1.4mmol/L）、新型抗炎藥（如秋水仙堿0.5mg/日）及SGLT2抑制劑（針對糖尿病患者）聯(lián)合應用。遠程監(jiān)測系統(tǒng)植入式血流傳感器（如AngelMedGuardian）實時監(jiān)測頸動脈血流動力學，預警再狹窄或血栓形成風險。輔助康復療法長期預防與隨訪6.生活方式調(diào)整建議明確建議完全戒煙，男性酒精攝入量≤20g/天，女性≤10g/天，以降低血管內(nèi)皮損傷風險。戒煙限酒推薦以橄欖油、堅果、深海魚類、全谷物為主的飲食結(jié)構(gòu)，每日鈉鹽攝入控制在5g以內(nèi)。地中海飲食模式每周≥150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），合并頸動脈狹窄患者需避免高強度無氧運動。規(guī)律有氧運動輸入標題強化降脂方案抗血小板治療對于癥狀性狹窄患者，推薦阿司匹林（75-100mg/天）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/天）雙抗治療90天，后轉(zhuǎn)為單藥長期維持HbA1c應控制在＜7%，SGLT-2抑制劑可額外降低心血管事件風險27%合并糖尿病者目標＜130/80mmHg，優(yōu)選ARB類降壓藥，其血管保護作用可降低微栓塞發(fā)生率高風險患者LDL-C目標值＜1.4mmol/L，需聯(lián)合他汀與PCSK9抑制劑，可使斑