歐洲血管外科學(xué)會(huì)2025年血管創(chuàng)傷急救管理臨床實(shí)踐指南血管創(chuàng)傷急救的權(quán)威實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章引言與概述院前急救與初步評(píng)估院內(nèi)評(píng)估與診斷流程目錄第四章第五章第六章核心救治技術(shù)與策略術(shù)后管理與并發(fā)癥防治特殊場(chǎng)景與質(zhì)量控制引言與概述1.指南制定背景與目標(biāo)血管創(chuàng)傷作為創(chuàng)傷中最危急的類型之一，其高致死率和致殘率促使ESVS制定標(biāo)準(zhǔn)化指南，以應(yīng)對(duì)全球范圍內(nèi)日益增長(zhǎng)的創(chuàng)傷救治需求。全球公共衛(wèi)生需求隨著腔內(nèi)治療技術(shù)、影像學(xué)診斷和復(fù)蘇策略的進(jìn)步，亟需整合最新證據(jù)形成系統(tǒng)化推薦，指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的快速?zèng)Q策。技術(shù)發(fā)展驅(qū)動(dòng)針對(duì)血管創(chuàng)傷救治中常缺乏多學(xué)科討論時(shí)間的現(xiàn)實(shí)，本指南旨在提供即時(shí)可操作的方案，優(yōu)化救治流程和結(jié)局。多學(xué)科協(xié)作空白明確穿透性損傷（如槍彈傷、刺傷）與鈍性損傷（如擠壓傷、減速傷）的病理生理差異，及其對(duì)應(yīng)的處理優(yōu)先級(jí)差異。血管創(chuàng)傷分類采用修訂后的血管損傷量表（如AAST分級(jí)），從內(nèi)膜挫傷到完全離斷共分5級(jí)，指導(dǎo)手術(shù)干預(yù)閾值選擇。損傷嚴(yán)重度分級(jí)強(qiáng)調(diào)"致命性三聯(lián)征"（低體溫、酸中毒、凝血障礙）作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并區(qū)分活動(dòng)性外出血與隱匿性腔隙出血。大出血定義界定"黃金6小時(shí)"窗口期，明確不同部位（如肢體、內(nèi)臟）缺血耐受時(shí)間的差異及再通策略選擇依據(jù)。急性缺血時(shí)限核心術(shù)語(yǔ)定義與損傷分級(jí)地理適用性適用于歐洲各級(jí)創(chuàng)傷中心，同時(shí)考慮資源有限地區(qū)的適應(yīng)性調(diào)整方案（如雜交手術(shù)室不可用時(shí)的替代措施）。特殊人群覆蓋包含兒童血管創(chuàng)傷的解剖生理差異處理建議，以及老年患者合并抗凝治療時(shí)的出血控制策略。目標(biāo)醫(yī)師群體涵蓋急診科、血管外科、創(chuàng)傷外科醫(yī)師及院前急救人員，特別針對(duì)缺乏血管?？浦С值幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)。適用人群與適用范圍院前急救與初步評(píng)估2.快速止血與循環(huán)穩(wěn)定優(yōu)先采用加壓包扎或止血帶控制活動(dòng)性出血，同時(shí)建立靜脈通路補(bǔ)充血容量，維持收縮壓≥90mmHg。損傷機(jī)制與部位評(píng)估通過(guò)創(chuàng)傷機(jī)制（如鈍器傷/穿透?jìng)┛焖兕A(yù)判血管損傷類型，結(jié)合肢體遠(yuǎn)端脈搏、皮溫及毛細(xì)血管充盈時(shí)間定位損傷節(jié)段。時(shí)間窗精準(zhǔn)記錄從受傷至到達(dá)醫(yī)院全程時(shí)間節(jié)點(diǎn)（尤其是止血帶使用時(shí)間）必須詳細(xì)記錄，為后續(xù)血運(yùn)重建手術(shù)提供決策依據(jù)。黃金時(shí)間關(guān)鍵處置原則止血帶智能應(yīng)用對(duì)四肢噴射性出血采用新一代電子止血帶（如RevMedxX8），自動(dòng)監(jiān)測(cè)壓力并每15分鐘提醒松解一次，避免缺血再灌注損傷。直接壓迫技術(shù)使用無(wú)菌敷料配合3D打印壓迫器對(duì)出血點(diǎn)實(shí)施精準(zhǔn)加壓，壓力需維持在40-60mmHg以避免側(cè)支循環(huán)破壞。腔內(nèi)臨時(shí)分流術(shù)院前團(tuán)隊(duì)經(jīng)培訓(xùn)后可植入ShuntSheath?等快速分流裝置，維持遠(yuǎn)端灌注的同時(shí)防止污染創(chuàng)面直接修復(fù)。出血控制與臨時(shí)穩(wěn)定技術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)指征分級(jí)系統(tǒng)紅色預(yù)警（立即轉(zhuǎn)運(yùn)）：活動(dòng)性出血合并收縮壓<90mmHg、肢體無(wú)脈或進(jìn)行性血腫擴(kuò)大，需啟動(dòng)直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至血管中心。黃色預(yù)警（2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)）：局限性血腫伴遠(yuǎn)端減弱脈搏，需持續(xù)監(jiān)測(cè)并完善CTA檢查后轉(zhuǎn)運(yùn)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二數(shù)字化交接流程使用TraumaLink?云平臺(tái)實(shí)時(shí)傳輸生命體征、損傷視頻和超聲影像，接收醫(yī)院可提前準(zhǔn)備雜交手術(shù)室和血制品。交接時(shí)采用SBAR模式（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議），重點(diǎn)溝通已輸注液體量、止血帶使用時(shí)間和神經(jīng)功能基線狀態(tài)?？焖俎D(zhuǎn)運(yùn)決策與交接要點(diǎn)院內(nèi)評(píng)估與診斷流程3.創(chuàng)傷高級(jí)生命支持整合建立包含血管外科、急診科、影像科和麻醉科的快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)，采用標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷評(píng)估流程（如ATLS協(xié)議），確保在黃金1小時(shí)內(nèi)完成氣道、呼吸、循環(huán)的優(yōu)先級(jí)評(píng)估。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制整合連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、近紅外光譜組織氧合檢測(cè)等先進(jìn)技術(shù)，實(shí)時(shí)追蹤患者血流動(dòng)力學(xué)變化，為血管損傷的早期識(shí)別提供數(shù)據(jù)支持。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用急診影像學(xué)檢查選擇策略對(duì)于疑似大血管損傷（如胸腹主動(dòng)脈），推薦使用64排以上CT血管造影（CTA），其敏感度達(dá)98%，可同時(shí)評(píng)估合并損傷。CTA作為首選在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，聚焦超聲評(píng)估（FAST）聯(lián)合便攜式多普勒超聲，可在5分鐘內(nèi)完成關(guān)鍵血管的通暢性篩查。超聲的快速篩查價(jià)值針對(duì)復(fù)雜穿透性損傷或CTA結(jié)果不確定時(shí)，數(shù)字減影血管造影（DSA）能提供毫米級(jí)分辨率，同時(shí)為后續(xù)腔內(nèi)治療提供路徑規(guī)劃。DSA的精準(zhǔn)定位作用活動(dòng)性搏動(dòng)性出血：需立即手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指征，延遲控制超過(guò)30分鐘將導(dǎo)致死亡率上升40%。肢體缺血六聯(lián)征：包括疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無(wú)脈（Pulselessness）、麻木（Paresthesia）、癱瘓（Paralysis）和皮溫降低（Poikilothermia），出現(xiàn)任意三項(xiàng)需急診血管探查。硬性臨床指征改良Denver分級(jí)系統(tǒng)：將血管損傷分為Ⅰ級(jí)（內(nèi)膜撕裂）至Ⅳ級(jí)（完全斷裂），其中Ⅲ級(jí)（假性動(dòng)脈瘤/動(dòng)靜脈瘺）以上需手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)。腔內(nèi)超聲特征：血管壁分層影、內(nèi)膜片漂浮或?qū)Ρ葎┩鉂B等特異性表現(xiàn)，可作為補(bǔ)充診斷依據(jù)。影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)血管損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀核心救治技術(shù)與策略4.優(yōu)先采用標(biāo)準(zhǔn)外科入路（如胸骨切開(kāi)術(shù)、腹膜后入路），明確損傷血管近遠(yuǎn)端控制，避免盲目鉗夾導(dǎo)致二次損傷。必要時(shí)使用球囊導(dǎo)管臨時(shí)阻斷血流。血管暴露與解剖控制徹底清除壞死及污染血管壁，采用自體靜脈（如大隱靜脈）或人工移植物（PTFE/Dacron）進(jìn)行端端吻合/旁路移植，確保吻合口無(wú)張力且覆蓋健康組織。清創(chuàng)與血管重建根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度選擇性使用肝素化（50-100IU/kg），合并顱腦或內(nèi)臟損傷時(shí)需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，局部應(yīng)用肝素鹽水沖洗預(yù)防血栓形成。術(shù)中抗凝管理常規(guī)監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端脈搏、毛細(xì)血管充盈及氧飽和度，早期發(fā)現(xiàn)血栓形成或筋膜室綜合征，必要時(shí)行多普勒超聲或二次探查。術(shù)后監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防開(kāi)放手術(shù)修復(fù)技術(shù)要點(diǎn)要點(diǎn)三適應(yīng)證選擇優(yōu)先用于鈍性主動(dòng)脈損傷（BTAI）、骨盆骨折伴動(dòng)脈出血、非關(guān)鍵部位血管損傷（如髂內(nèi)動(dòng)脈），禁用于活動(dòng)性感染或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜（如長(zhǎng)段血管缺損）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二栓塞技術(shù)要點(diǎn)超選擇性插管至出血分支（如肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈），采用彈簧圈或明膠海綿栓塞，避免過(guò)度栓塞導(dǎo)致鄰近器官缺血（如脊髓供血?jiǎng)用}）。支架植入規(guī)范覆膜支架適用于胸/腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，要求近遠(yuǎn)端錨定區(qū)≥15mm，術(shù)后雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）至少3個(gè)月。要點(diǎn)三腔內(nèi)治療適應(yīng)癥與操作規(guī)范快速?zèng)Q策流程對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，立即啟動(dòng)損傷控制手術(shù)（DCS），限制手術(shù)時(shí)間（<90分鐘），優(yōu)先止血（填塞/臨時(shí)分流）而非確定性修復(fù)。雜交手術(shù)室應(yīng)用結(jié)合開(kāi)放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，一站式處理復(fù)合傷（如合并骨折的腘動(dòng)脈損傷），縮短缺血時(shí)間并減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與資源調(diào)配需血管外科、創(chuàng)傷外科、麻醉科及介入放射科實(shí)時(shí)協(xié)作，確保24/7可用性雜交手術(shù)室及充足血制品儲(chǔ)備。多階段治療策略首次手術(shù)僅處理致命性出血，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇（糾正酸中毒、低體溫、凝血?。?8-72小時(shí)后二期手術(shù)完成血管重建。損傷控制外科實(shí)施路徑術(shù)后管理與并發(fā)癥防治5.個(gè)體化抗凝策略根據(jù)損傷部位、修復(fù)方式及患者凝血狀態(tài)制定方案。對(duì)于人工血管重建或復(fù)雜血管修復(fù)，推薦短期靜脈肝素過(guò)渡至口服抗凝藥（如華法林），目標(biāo)INR2-3。合并動(dòng)脈粥樣硬化或腔內(nèi)治療者需聯(lián)合抗血小板藥物（如阿司匹林+氯吡格雷）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整術(shù)后定期檢測(cè)凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及血栓彈力圖。若出現(xiàn)出血傾向或血栓事件（如移植物閉塞），需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后調(diào)整藥物劑量或轉(zhuǎn)換方案，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)評(píng)估血流狀態(tài)?？鼓c抗血小板方案筋膜室綜合征監(jiān)測(cè)處理早期識(shí)別指標(biāo)：重點(diǎn)關(guān)注下肢或前臂血管創(chuàng)傷術(shù)后患者，監(jiān)測(cè)“6P征”（疼痛、蒼白、無(wú)脈、感覺(jué)異常、麻痹、壓力增高）。推薦使用連續(xù)組織壓監(jiān)測(cè)（如Stryker導(dǎo)管），壓力差值（舒張壓-組織壓）<30mmHg為干預(yù)閾值。緊急減壓措施：確診后需在6小時(shí)內(nèi)行筋膜切開(kāi)術(shù)，采用雙切口或單切口技術(shù)充分減壓。術(shù)中清除壞死肌肉，保留血管神經(jīng)束，術(shù)后負(fù)壓引流聯(lián)合濕敷換藥。延遲并發(fā)癥管理：減壓后需警惕腎功能損害（肌紅蛋白尿）及感染風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)肌酸激酶、尿量及電解質(zhì)，必要時(shí)行血液凈化治療。感染預(yù)防與再干預(yù)指征高?；颊撸ㄩ_(kāi)放性創(chuàng)傷、人工移植物）需延長(zhǎng)預(yù)防性抗生素使用至72小時(shí)，首選廣譜β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）。合并骨髓炎或壞死性筋膜炎時(shí)，需聯(lián)合萬(wàn)古霉素及抗厭氧菌藥物。圍術(shù)期抗生素覆蓋持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高或局部紅腫滲液提示感染，需行CT/MRI明確膿腫形成或移植物周圍感染。確認(rèn)感染后需手術(shù)清創(chuàng)，必要時(shí)移除移植物并解剖外旁路重建。再干預(yù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)特殊場(chǎng)景與質(zhì)量控制6.創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)快速響應(yīng)建議在接診嚴(yán)重血管創(chuàng)傷患者后15分鐘內(nèi)組建包含血管外科、創(chuàng)傷外科、麻醉科及介入放射科的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，確保決策效率。雜交手術(shù)室優(yōu)先使用對(duì)于合并臟器損傷的血管創(chuàng)傷病例，推薦在配備血管造影功能的雜交手術(shù)室同期完成止血與重建，減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。損傷控制復(fù)蘇原則采用限制性液體復(fù)蘇、允許性低血壓及早期輸血策略（紅細(xì)胞:血漿:血小板比例1:1:1），以降低凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用通過(guò)實(shí)時(shí)影像傳輸實(shí)現(xiàn)院際專家協(xié)作，尤其適用于基層醫(yī)院復(fù)雜病例的術(shù)中決策支持。復(fù)合傷與多學(xué)科協(xié)作培訓(xùn)模擬與能力建設(shè)要求血管外科醫(yī)師每年至少完成12小時(shí)的高仿真血管創(chuàng)傷模擬演練，涵蓋頸動(dòng)脈破裂、腹膜后大出血等急癥場(chǎng)景。高頻模擬訓(xùn)練課程制定血管創(chuàng)傷腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)分級(jí)考核體系，包括導(dǎo)管超選、栓塞材料選擇及支架釋放精度評(píng)估。腔內(nèi)技術(shù)專項(xiàng)認(rèn)證與急診科、重癥醫(yī)學(xué)科定期開(kāi)展聯(lián)合病例討論，強(qiáng)化對(duì)創(chuàng)傷病理生理鏈（如致死三聯(lián)征）的協(xié)同處置能力。跨學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化從入院到完成CTA檢查≤30分鐘，到手術(shù)切口≤90分鐘，作為