2025年護理文書規(guī)范試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填入括號內）1.護理文書書寫必須遵循的首要原則是（）A.美觀性B.時效性C.客觀性D.簡潔性答案：C2.2025版《護理文書規(guī)范》規(guī)定，首次護理評估單應在患者入院后多少小時內完成（）A.2hB.4hC.6hD.8h答案：B3.關于“危重患者護理記錄”頻次，下列哪項符合規(guī)范（）A.每1h記錄一次B.每2h記錄一次C.每4h記錄一次D.根據(jù)醫(yī)囑與病情動態(tài)調整答案：D4.護理記錄出現(xiàn)筆誤時，正確的處理方式是（）A.用修正液覆蓋B.雙線劃去原句并簽名C.用刮刀輕刮D.整頁重抄答案：B5.下列哪項不屬于護理文書（）A.血糖監(jiān)測表B.手術安全核查表C.醫(yī)囑單D.護理會診單答案：C6.2025版規(guī)范首次提出的“護理結局記錄”核心指標不包括（）A.疼痛控制率B.跌倒發(fā)生率C.患者滿意度D.護士出勤率答案：D7.電子護理記錄系統(tǒng)“時間戳”誤差不得超過（）A.10秒B.30秒C.1分鐘D.5分鐘答案：B8.護理交接班記錄中，對一級護理患者必須描述的內容是（）A.飲食喜好B.皮膚黏膜完整性C.文化程度D.宗教信仰答案：B9.關于“疼痛評估記錄”，下列哪項描述正確（）A.采用NRS評分≥4分即可記錄B.術后6h內無需復評C.只需在入院時評估一次D.評估結果無需告知醫(yī)生答案：A10.護理文書保存期限中，急診留觀病歷不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C11.下列哪項簽名符合2025版規(guī)范要求（）A.王B.王護士C.王莉(12345)D.王莉(手簽)答案：C12.護理文書書寫應使用（）A.純藍墨水B.鉛筆C.碳素筆或電子打印D.圓珠筆答案：C13.對輸血護理記錄，下列哪項必須雙簽字（）A.血袋號核對B.輸血15min巡視C.輸血結束滴速D.輸血后4h尿量答案：A14.護理文書質控“三級質控”中，終末質控由誰完成（）A.責任護士B.護理組長C.護士長D.護理部專干答案：D15.下列哪項屬于護理文書“重大缺陷”（）A.漏寫一次體溫B.提前記錄生命體征C.涂改未簽名D.護理措施與醫(yī)囑不符答案：D16.2025版規(guī)范規(guī)定，術后患者首次翻身時間記錄于（）A.手術護理記錄單B.麻醉單C.術后首次護理記錄D.交接班記錄答案：C17.護理文書中的“DAR”記錄模式，“R”指（）A.反應B.結果C.重復評估D.干預答案：B18.新生兒身份識別記錄需記錄母親姓名、住院號及（）A.出生體重B.足印C.性別D.分娩方式答案：B19.護理文書首頁“過敏史”欄，下列哪項書寫規(guī)范（）A.青霉素(+)B.青霉素過敏C.青霉素陽性D.青霉素↑答案：A20.護理記錄中描述引流量，正確單位是（）A.mlB.MLC.mLD.L答案：C21.護理文書“實時性”要求，延遲記錄不得超過（）A.15minB.30minC.1hD.2h答案：B22.下列哪項屬于護理文書“形式缺陷”（）A.記錄時間與實際不符B.頁碼缺失C.護理診斷錯誤D.漏記出入量答案：B23.護理文書“結構化模板”中，對“意識”字段的選項不包括（）A.清醒B.嗜睡C.昏迷D.煩躁答案：D24.護理文書封存時，封口處應加蓋（）A.科室章B.騎縫章C.醫(yī)院公章D.護理部章答案：B25.護理文書“雙簽名”制度適用于（）A.入院評估B.死亡記錄C.血糖監(jiān)測D.晨間護理答案：B26.護理文書“續(xù)頁”時，首頁應注明（）A.續(xù)下頁B.轉頁C.見下頁D.轉下頁(簽名)答案：D27.護理文書“關鍵詞”檢索字段，2025版新增（）A.護理診斷B.護理措施C.護理結局D.護理敏感指標答案：D28.護理文書“隱私保護”要求，患者身份證號顯示為（）A.全部隱藏B.前3后4C.前6后4D.前4后2答案：B29.護理文書“危急值”記錄，護士需在多少分鐘內復述給醫(yī)生（）A.2B.5C.10D.15答案：B30.護理文書“日間手術”評估單，術后隨訪記錄需延續(xù)至術后（）A.12hB.24hC.48hD.72h答案：C二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.以下哪些屬于護理文書“核心質量指標”（）A.記錄及時率B.護理措施落實率C.簽名完整率D.頁面整潔率E.敏感指標上報率答案：ABCE32.2025版規(guī)范要求，疼痛護理記錄必須包含（）A.評分工具B.分值C.干預措施D.復評時間E.醫(yī)生意見答案：ABCD33.護理文書“電子簽名”合法必須滿足（）A.國家CA認證B.護士個人數(shù)字證書C.時間戳D.手寫簽名掃描件E.可追溯日志答案：ABCE34.護理交接班記錄“五查”包括（）A.查術前準備B.查皮膚C.查管路D.查用藥E.查檢驗結果答案：ABCD35.護理文書“死亡記錄”必須在哪些記錄中體現(xiàn)（）A.危重護理記錄B.死亡小結C.臨終評估單D.尸體護理單E.家屬告知書答案：ABCD36.護理文書“出院指導”記錄應包含（）A.藥物用法B.復診時間C.緊急聯(lián)系電話D.飲食活動E.護士簽名答案：ABCDE37.護理文書“壓瘡評估”必須記錄（）A.分期B.部位C.面積D.滲液性狀E.拍照編號答案：ABCDE38.護理文書“輸血不良反應”記錄需包括（）A.發(fā)生時間B.癥狀體征C.處理措施D.醫(yī)生到達時間E.血袋回收編號答案：ABCDE39.護理文書“搶救記錄”要求（）A.按分鐘記錄B.醫(yī)生護士雙簽名C.用藥劑量換算單位統(tǒng)一D.可后補至6h內E.記錄搶救結束生命體征答案：ABCE40.護理文書“日間化療”記錄單需體現(xiàn)（）A.化療方案B.靜脈通路類型C.止吐措施D.離院評估E.隨訪計劃答案：ABCDE三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）41.護理文書可用鉛筆書寫后統(tǒng)一描黑。答案：×42.護理記錄可以引用患者原話，但需加雙引號并注明語氣和體位。答案：√43.護理文書頁碼缺失屬于重大缺陷，需立即封存并報告。答案：√44.護理文書“實時打印”后，無需手寫簽名即可生效。答案：×45.護理文書電子系統(tǒng)崩潰時，可臨時啟用紙質記錄，系統(tǒng)恢復后24h內補錄。答案：√46.護理文書中的“//”表示內容同前。答案：×47.護理文書“死亡時間”以醫(yī)生宣布為準，可與心電監(jiān)護時間不一致。答案：×48.護理文書“隱私脫敏”后可在科研平臺直接共享。答案：×49.護理文書“質量檢查結果”需護士長在24h內反饋給責任人。答案：√50.護理文書“封存”后，任何人不得隨意拆封，包括醫(yī)院院長。答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.2025版規(guī)范首次提出護理文書“三性”為：________、________、________。答案：客觀性、時效性、可追溯性52.護理文書“首次護理評估單”采用________評分法進行跌倒風險評估。答案：Morse53.護理文書“體溫單”40℃以上對應欄目用________筆填充。答案：紅54.護理文書“手術清點記錄”中，紗布清點必須由________與________雙人唱點。答案：器械護士、巡回護士55.護理文書“DAR”模式分別代表：D________、A________、R________。答案：Data、Action、Result56.護理文書“電子簽名”采用________算法加密，確保不可篡改。答案：SM257.護理文書“搶救用藥”劑量單位統(tǒng)一使用________制。答案：國際單位58.護理文書“新生兒”身份識別采用________聯(lián)腕帶。答案：三59.護理文書“壓瘡”面積以________×________cm表示。答案：長、寬60.護理文書“輸血”記錄中，起始15min內巡視并記錄________、________、________三項指標。答案：血壓、心率、呼吸61.護理文書“死亡”記錄中，尸體護理單需在________小時內完成。答案：262.護理文書“日間手術”離院標準采用________評分≥________分。答案：Pad、963.護理文書“質量檢查”周期為：科室________周一次，護理部________月一次。答案：1、164.護理文書“封存”后，封條上需注明封存________、________、________。答案：日期、時間、封存人65.護理文書“電子系統(tǒng)”日志保存不少于________年。答案：15五、簡答題（每題6分，共30分）66.簡述2025版規(guī)范對“護理敏感指標”記錄的三項新增內容。答案：1.指標定義與計算公式標準化，統(tǒng)一采用國家護理質控中心發(fā)布的11類指標；2.數(shù)據(jù)采集節(jié)點前置，由責任護士在護理記錄中即時勾選，系統(tǒng)自動匯總；3.指標異常觸發(fā)預警，電子病歷彈窗提醒，并生成改進任務清單，護士長需在24h內組織根因分析并記錄閉環(huán)。67.敘述“護理文書出現(xiàn)重大缺陷”時的應急處理流程。答案：1.立即口頭報告護士長及質控專干，停止該病歷流動；2.封存相關紙質及電子文檔，保留現(xiàn)場截圖與打印件；3.24h內組織科室質控小組進行根本原因分析，填寫《護理文書缺陷報告單》；4.根據(jù)情節(jié)給予責任人限期整改、脫產(chǎn)培訓或績效扣分；5.護理部在7日內完成復核，并在季度質量例會通報，形成持續(xù)改進案例庫。68.說明“電子護理記錄系統(tǒng)”中“時間戳”合規(guī)性校驗機制。答案：系統(tǒng)采用NTP協(xié)議與國家授時中心同步，誤差>30秒即觸發(fā)報警；所有記錄寫入前，后臺校驗護士CA證書有效期，若證書過期自動拒絕簽名；記錄一旦提交，數(shù)據(jù)庫寫入哈希值并上傳至醫(yī)院區(qū)塊鏈節(jié)點，任何后續(xù)修改均生成新區(qū)塊，確?？勺匪荩毁|控人員可通過“時間軸”功能查看修改前后內容、修改人及修改理由，所有日志加密保存15年，滿足司法取證要求。69.闡述“日間化療護理記錄”與傳統(tǒng)化療記錄的不同點。答案：1.記錄時效縮短：由每日記錄改為每30min動態(tài)記錄，化療結束4h內完成離院評估；2.評估工具升級：采用“化療急性反應數(shù)字分級+癥狀負擔量表”雙軌制，系統(tǒng)自動推送癥狀閾值預警；3.隨訪延伸：出院后24h、72h護士通過電話或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院視頻隨訪，隨訪結果回寫至日間化療記錄單，形成閉環(huán)；4.用藥安全：化療藥物采用二維碼掃描確認，記錄單自動生成藥物批次、劑量、溶媒、輸注速度及剩余藥量，減少手工抄寫錯誤。70.說明“護理文書隱私脫敏”技術與合規(guī)要求。答案：1.字段級脫敏：患者姓名、身份證號、住址、聯(lián)系電話等敏感字段采用正則表達式自動掩碼，顯示規(guī)則為“前3后4”或“全隱藏”；2.權限分級：責任護士可見完整數(shù)據(jù)，質控人員僅見脫敏后數(shù)據(jù)，科研平臺需經(jīng)倫理審批后通過虛擬庫訪問；3.審計日志：任何導出、打印、截屏操作均記錄操作人、時間、IP、設備MAC地址，日志保存15年；4.數(shù)據(jù)出境：禁止上傳至境外服務器，科研合作需經(jīng)醫(yī)院數(shù)據(jù)安全委員會審批并簽署HIPAA級保密協(xié)議；5.違規(guī)追責：未經(jīng)審批泄露隱私，依據(jù)《個人信息保護法》第66條，最高可處5000萬元罰款，并吊銷護士執(zhí)業(yè)證書。六、案例分析題（每題10分，共30分）71.患者，男，65歲，因“腦出血”入院，術后第2天，護士A于08:00記錄“患者GCS評分10分，左側瞳孔3mm、右側2mm，BP180/100mmHg，P52次/分”，08:30醫(yī)生查看后下達“急查頭顱CT”醫(yī)囑，護士A于09:00補記“08:30患者突發(fā)嘔吐，呈噴射狀，量約200mL，立即通知醫(yī)生，已建立靜脈通路”。問題：（1）指出護理記錄存在的缺陷；（2）給出正確記錄示范；（3）說明質控改進措施。答案：（1）缺陷：①未按分鐘記錄病情突變，使用“補記”違反實時性；②未描述嘔吐物性狀及伴隨癥狀；③未記錄已給干預措施如頭偏一側、吸痰、氧流量；④無醫(yī)生到達時間；⑤無復評GCS。（2）正確示范：08:30患者GCS評分由10分降至8分，左側瞳孔3mm、右側2mm，對光反射遲鈍；突發(fā)噴射性嘔吐1次，量約200mL，含胃內容物無咖啡樣物；立即置患者頭偏右側，負壓吸出口鼻腔分泌物約30mL，給予氧氣5L/min，呼叫值班醫(yī)生李××，醫(yī)生于08:33到達床邊；已建立左側肘正中靜脈留置針，輸注0.9%氯化鈉500mL40滴/分，已備CT檢查，繼續(xù)密切觀察。（3）改進：科室組織“神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察”情景演練；電子病歷增加“神經(jīng)預警”模板，GCS下降≥2分自動彈窗；護士長每日晨會抽5份危重記錄點評，連續(xù)1周，缺陷率由18%降至2%。72.患者，女，28歲，日間化療（紫杉醇+卡鉑）后離院，第2天電話隨訪訴“呼吸困難”，護士B未記錄也未上報，第3天患者因“過敏性肺炎”入住ICU。問題：（1）指出護士B違反的規(guī)范條款；（2）給出正確隨訪與記錄流程；（3）列出科室層面防范措施。答案：（1）違反：①未按《日間化療護理記錄》要求完成24h、72h隨訪記錄；②出現(xiàn)2級呼吸毒性未啟動“化療不良反應上報”流程；③未告知患者立即返院，延誤救治。（2）正確流程：電話隨訪→立即記錄癥狀發(fā)生時間、程度、伴隨咳嗽/發(fā)熱→系統(tǒng)勾選“≥2級呼吸系統(tǒng)毒性”→自動生成“化療不良反應報告”→通知主診醫(yī)生→囑患者就近急診或返院→跟蹤就診結果并補錄至“隨訪記錄單”。（3）防范：建立“日間化療隨訪機器人”外呼系統(tǒng)，未接通號碼自動轉人工；設置隨訪