創(chuàng)傷性脊髓損傷護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人創(chuàng)傷性脊髓損傷護理查房章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02創(chuàng)傷性脊髓損傷（TraumaticSpinalCordInjury,TSCI）是骨科與神經(jīng)外科的急重癥之一，多由高處墜落、交通事故、重物砸傷等突發(fā)暴力導致。這類損傷不僅會造成患者運動、感覺功能的永久性障礙，更可能引發(fā)呼吸、循環(huán)、泌尿等多系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量甚至危及生命。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)脊髓損傷患者約10萬人，其中青壯年占比超過60%——他們往往是家庭的頂梁柱，一場意外可能讓整個家庭陷入經(jīng)濟與心理的雙重困境。護理工作在脊髓損傷患者的救治與康復中扮演著“生命守護者”的角色。從急性期的呼吸支持、并發(fā)癥預防，到恢復期的功能訓練、心理重建，每一個護理環(huán)節(jié)都直接影響著患者的預后。今天，我們以本科室近期收治的一例頸髓損傷患者為例，通過系統(tǒng)的護理查房，梳理創(chuàng)傷性脊髓損傷的護理要點，為臨床實踐提供參考。前言病例介紹章節(jié)副標題03患者張某，男性，32歲，建筑工人。因“高處墜落致頸部疼痛、雙上肢麻木伴雙下肢活動障礙4小時”于xx月xx日急診入院。受傷經(jīng)過：患者工作時從3米高腳手架墜落，頸部直接撞擊地面鋼管，當即感頸部劇烈疼痛，雙上肢麻木無力，雙下肢完全不能活動，無昏迷、嘔吐。工友立即撥打120，途中患者出現(xiàn)呼吸費力，急救人員予頸托固定后送我院。入院時查體：T36.8℃，P58次/分，R22次/分（淺快），BP95/60mmHg；神清，痛苦面容，被動平臥位；頸部活動受限，C4-5棘突壓痛（+），叩擊痛（+）；雙上肢近端肌力2級（能平移但不能抬離床面），遠端肌力1級（僅見肌肉收縮）；雙下肢肌力0級（無肌肉收縮）；C5平面以下痛溫覺消失（棉簽輕觸無反應），深感覺（關節(jié)位置覺、震動覺）減退；雙側(cè)肱二頭肌反射減弱，膝腱反射、跟腱反射未引出；肛門括約肌松弛，無自主排便；留置導尿通暢，尿液澄清。病例介紹輔助檢查：頸椎CT示C4椎體爆裂性骨折，骨折塊突入椎管；頸椎MRI示C4-5脊髓水腫、受壓（T2加權(quán)像高信號）；胸片未見氣胸、肺不張；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（輕度升高），其余未見明顯異常。治療經(jīng)過：入院后立即予頸托固定、心電監(jiān)護、吸氧（2L/min）；急診在全麻下行“頸椎前路減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。目前術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)（T37.2℃，P65次/分，R18次/分，BP110/70mmHg）；雙上肢肌力近端3級（能抬離床面但不能抗阻力），遠端2級；雙下肢肌力0級；感覺平面降至C6；留置導尿，膀胱區(qū)無膨??；大便3日未解，腹部稍膨隆，無壓痛；情緒低落，不愿與家屬交流。病例介紹護理評估章節(jié)副標題04通過系統(tǒng)的護理評估，我們需全面掌握患者的生理、心理及社會需求，為后續(xù)護理計劃提供依據(jù)。護理評估身體評估1.運動功能：采用徒手肌力檢查法（MMT）評估，雙上肢近端（三角肌、肱二頭?。┘×?級，遠端（腕伸肌、指屈?。┘×?級；雙下肢各肌群肌力0級（完全癱瘓）。提示頸髓損傷（C5-6平面）導致的不完全性四肢癱（根據(jù)ASIA分級為C級，存在運動功能保留，關鍵肌肌力≤3級）。2.感覺功能：痛覺、溫度覺減退平面位于C6（胸骨角水平），觸覺平面略高于痛覺（C5），深感覺（關節(jié)位置覺）在雙下肢未引出。提示脊髓損傷平面以下淺感覺傳導束（脊髓丘腦束）受損為主。3.自主神經(jīng)功能：①體溫調(diào)節(jié)障礙：患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.5℃，無明顯高熱或低體溫，可能與頸髓損傷后交感神經(jīng)功能障礙有關；②血壓：術(shù)前因“脊髓休克”出現(xiàn)低血壓（95/60mmHg），術(shù)后逐漸恢復至正常范圍；③膀胱功能：留置導尿狀態(tài)，膀胱逼尿肌無自主收縮，處于無張力狀態(tài)；④腸道功能：腸蠕動減弱（腸鳴音2次/分），3日未解大便，腹部膨隆，提示神經(jīng)源性腸功能障礙。心理社會評估患者為家庭主要經(jīng)濟來源，受傷前性格開朗，此次意外后情緒低落，表現(xiàn)為沉默寡言、拒絕進食（僅少量流質(zhì)），夜間入睡困難（家屬訴“常半夜流淚”）。其妻陪同照顧，因缺乏護理知識常顯焦慮，多次詢問“他還能站起來嗎？”“以后生活怎么辦？”。社會支持系統(tǒng)較完善（父母、兄妹均參與照顧），但經(jīng)濟壓力較大（自費部分占比高）。采用Barthel指數(shù)評估，患者目前進食（需協(xié)助）、穿衣（完全依賴）、如廁（完全依賴）、床椅轉(zhuǎn)移（完全依賴）、行走（0分），總分15分（重度依賴）。日常生活能力評估護理診斷章節(jié)副標題05護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.低效性呼吸型態(tài)與頸髓損傷致呼吸肌無力、咳嗽反射減弱有關：患者術(shù)后雖呼吸頻率正常（18次/分），但呼吸深度較淺，咳嗽時痰液難以咳出（僅能咳出少量白色黏痰），存在肺不張風險。2.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、感覺障礙、營養(yǎng)不良有關：患者C6以下感覺缺失，骨突處（骶尾部、足跟、髂前上棘）皮膚菲薄，局部血運差；術(shù)后食欲差（每日攝入約800kcal），血清白蛋白32g/L（偏低）。3.尿潴留（與脊髓損傷致膀胱逼尿肌無反射有關）：留置導尿狀態(tài)，膀胱容量評估（夾閉尿管4小時后膀胱區(qū)膨隆，測殘余尿量約300ml）提示膀胱順應性降低。4.便秘與脊髓損傷致腸蠕動減弱、自主排便反射消失有關：3日未解大便，腹部膨隆，腸鳴音減弱，肛門指檢可觸及質(zhì)硬糞塊。5.軀體移動障礙與脊髓損傷致肢體肌力下降有關：雙下肢肌力0級，雙上肢肌力3級（近端），無法完成自主翻身、坐起。6.焦慮（中度）與突然喪失勞動能力、擔心預后有關：患者情緒低落，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒≥3次），常問“我是不是廢了？”。7.有廢用綜合征的危險與長期臥床、肢體失用有關：雙下肢肌肉已出現(xiàn)輕度萎縮（周徑較術(shù)前減少2cm），關節(jié)被動活動時肌張力稍增高（改良Ashworth分級1級）。3214護理診斷護理目標與措施章節(jié)副標題06護理目標與措施針對上述護理診斷，制定分階段護理目標，并落實個性化護理措施。低效性呼吸型態(tài)目標：術(shù)后1周內(nèi)，患者呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%，能有效咳嗽排痰。措施：1.體位管理：床頭抬高15-30（兼顧頸部制動與呼吸通暢），每2小時協(xié)助翻身（軸式翻身，保持頭、頸、軀干同一軸線），避免因體位不當壓迫膈肌。2.呼吸訓練：①腹式呼吸訓練（每日3次，每次10分鐘）：指導患者用鼻深吸氣（腹部隆起），用口緩慢呼氣（腹部下陷），增強膈肌收縮力；②吹氣球訓練（每日2次，每次5分鐘）：從直徑5cm氣球開始，逐漸增加難度，改善肺通氣量。3.排痰支持：霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）每日2次，稀釋痰液；咳嗽時護士雙手置于患者季肋部（C6平面以下），在患者呼氣末適度加壓，輔助咳痰；必要時經(jīng)口鼻吸痰（嚴格無菌操作，每次吸痰時間≤15秒）。4.監(jiān)測指標：每4小時聽診雙肺呼吸音（重點關注肺底、腋下），觀察有無濕啰音；每日復查血氧飽和度，異常時急查血氣分析。有皮膚完整性受損的危險目標：住院期間皮膚無壓瘡發(fā)生（Braden評分維持≥18分）。措施：1.減壓護理：使用防壓瘡氣墊床（交替充氣模式），每2小時翻身并記錄皮膚情況（重點檢查骶尾部、足跟、枕部）；翻身時避免拖、拉、推，用軟枕墊高骨突處（如足跟墊硅膠圈）。2.皮膚清潔：每日溫水擦浴2次（水溫38-40℃），保持皮膚干燥（尤其會陰部）；出汗多時及時更換床單、衣物（選擇棉質(zhì)、透氣材質(zhì)）。3.營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg），如魚粥、雞蛋羹、乳清蛋白粉；必要時靜脈補充人血白蛋白（糾正低蛋白血癥）。4.早期干預：若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅（壓之不褪色），立即使用水膠體敷料保護，避免繼續(xù)受壓。目標：術(shù)后2周內(nèi)建立規(guī)律的膀胱排尿反射，殘余尿量≤100ml。措施：1.間歇導尿準備：術(shù)后5日開始夾閉尿管（每3-4小時開放1次），訓練膀胱充盈-排空反射；記錄每次尿量（目標單次尿量300-400ml）。2.膀胱刺激：夾閉尿管期間，用溫毛巾（40℃）熱敷下腹部（避開手術(shù)部位），或輕叩恥骨上區(qū)（從臍部向恥骨聯(lián)合方向，頻率50-100次/分），誘發(fā)逼尿肌收縮。3.清潔導尿：待膀胱容量穩(wěn)定后（連續(xù)3次尿量≥300ml），改為清潔間歇導尿（由家屬或患者本人操作，使用一次性導尿管），每日4-6次，逐步過渡到自主排尿。尿潴留目標：術(shù)后3日內(nèi)排出軟便，每周排便≥3次。措施：1.飲食調(diào)節(jié)：增加膳食纖維（每日25-30g），如燕麥粥、香蕉泥、蔬菜泥（用破壁機打碎）；每日飲水1500-2000ml（分時段飲用，避免一次性過多）。2.腹部按摩：每日餐后30分鐘，以臍為中心順時針按摩（力度適中，避開手術(shù)部位），每次10-15分鐘，促進腸蠕動。3.藥物輔助：若3日未排便，予開塞露1支納肛（避開肛門括約肌松弛區(qū)域）；效果不佳時，用手指輔助摳出直腸下段糞塊（戴手套，涂潤滑油），避免暴力操作。便秘目標：術(shù)后2周內(nèi)，患者能在輔助下完成床上翻身（雙手拉吊環(huán)），術(shù)后4周能獨坐（靠背支撐）5分鐘以上。措施：1.上肢功能訓練：①主動訓練：雙上肢抓握彈力球（每日3次，每次10分鐘），從直徑8cm小球開始，逐步增加阻力；②被動訓練：護士協(xié)助做肩、肘、腕關節(jié)的全范圍活動（每個關節(jié)5-10次/組，每日2組），預防關節(jié)攣縮。2.轉(zhuǎn)移訓練：使用移位滑板（從床到輪椅），指導患者用雙上肢支撐床面，家屬協(xié)助托扶臀部，避免頸部受力；每日訓練2次，每次10分鐘（以不疲勞為度）。軀體移動障礙目標：術(shù)后1周內(nèi)，患者能主動表達需求（如“我想喝水”），睡眠質(zhì)量改善（夜間覺醒≤1次）。措施：1.心理疏導：每日與患者交流10-15分鐘，傾聽其擔憂（如“孩子學費怎么辦”），用成功案例鼓勵（“去年有位類似患者，現(xiàn)在能坐輪椅上班了”）；引導家屬多陪伴（如播放患者喜歡的音樂、講述孩子趣事）。2.環(huán)境支持：保持病房安靜（夜間噪音≤40分貝），拉窗簾營造睡眠環(huán)境；必要時遵醫(yī)囑予唑吡坦（短期使用，避免依賴）。焦慮有廢用綜合征的危險目標：術(shù)后4周內(nèi)，雙下肢肌肉萎縮不進展（周徑減少≤1cm），關節(jié)活動度維持正常（被動活動無阻力）。措施：1.肢體功能鍛煉：①被動運動：每日2次為雙下肢做髖、膝、踝關節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展運動（每個動作5-10次，幅度由小到大）；②氣壓治療：使用空氣波壓力治療儀（從足部開始，壓力30-40mmHg），每日1次，每次30分鐘，促進血液循環(huán)。2.肌肉電刺激：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）儀置于股四頭肌、腓腸肌表面，選擇連續(xù)波（頻率20Hz），每日1次，每次20分鐘，延緩肌肉萎縮。并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07并發(fā)癥的觀察及護理脊髓損傷患者因長期臥床、神經(jīng)功能障礙，易并發(fā)多種并發(fā)癥，需重點觀察并提前干預。肺部感染觀察要點：體溫是否＞38.5℃，痰液是否變黏稠、呈黃色，呼吸頻率是否＞24次/分，雙肺是否出現(xiàn)濕啰音。護理：除前文提到的呼吸訓練外，每日拍背（空心掌從下往上，避開脊柱）2次，每次5分鐘；鼓勵患者深呼吸（每小時5-10次）；定期查血常規(guī)、C反應蛋白，異常時遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察要點：雙下肢是否腫脹（周徑相差＞2cm）、皮膚溫度是否升高、是否有壓痛（Homan征陽性）。護理：術(shù)后24小時開始使用彈力襪（壓力梯度18-20mmHg）；避免在下肢輸液（減少血管損傷）；每日觸摸足背動脈搏動（評估血運）；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（監(jiān)測凝血功能）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：關節(jié)周圍是否出現(xiàn)硬性包塊、局部皮膚發(fā)紅、關節(jié)活動度是否減?。ㄈ珞y關節(jié)不能屈曲）。護理：避免暴力牽拉關節(jié)（如被動活動時力度適中）；早期行X線檢查（術(shù)后4周開始），發(fā)現(xiàn)異位骨化及時予非甾體抗炎藥（如吲哚美辛）抑制骨形成。異位骨化觀察要點：是否突發(fā)頭痛、血壓升高（較基礎值升高≥20mmHg）、面部潮紅、出汗（損傷平面以上）、鼻塞。常見誘因：膀胱過度充盈、便秘、尿路感染。護理：一旦發(fā)生，立即將患者置于坐位（降低顱內(nèi)壓），快速解除誘因（如開放導尿管、使用開塞露）；監(jiān)測血壓（每5分鐘1次），必要時遵醫(yī)囑予硝苯地平含服。自主神經(jīng)反射亢進（AD）健康教育章節(jié)副標題08健康教育是促進患者回歸家庭、社會的關鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，重點涵蓋以下內(nèi)容：健康教育向患者及家屬強調(diào)“康復是場持久戰(zhàn)”，需從急性期開始（如術(shù)后24小時的肢體被動活動），避免“等完全恢復再鍛煉”的誤區(qū)。教會家屬輔助訓練的方法（如翻身時保持軸線），并發(fā)放《脊髓損傷康復手冊》（圖文結(jié)合，標注關鍵步驟）?？祻陀柧毜闹匾?.膀胱管理：示范清潔間歇導尿的步驟（洗手→戴手套→潤滑尿管→緩慢插入），強調(diào)“定時導尿”（每4-6小時1次）比“有尿意再導”更重要（因患者無尿意）。1.皮膚護理：指導家屬觀察骨突處皮膚（如骶尾部），學會使用手測法（用食指指腹輕壓皮膚，1-2秒后松開，若發(fā)白區(qū)域30秒未恢復，提示需加強減壓）。3.腸道管理：制定“排便