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添加章節(jié)標題章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02前言肩鎖關節(jié)脫位是肩部常見的運動損傷之一，多因直接暴力（如摔倒時肩部著地）或間接暴力（如手臂外展時受沖擊）引發(fā)。在骨科急診中，這類損傷約占肩部損傷的12%-15%，好發(fā)于青壯年男性，尤其是運動愛好者、體力勞動者。肩鎖關節(jié)作為連接肩胛骨與鎖骨的重要結構，承擔著肩部穩(wěn)定性與活動度的雙重功能，一旦脫位不僅會導致劇烈疼痛、肩關節(jié)活動受限，若處理不當還可能遺留慢性疼痛、關節(jié)不穩(wěn)等問題，嚴重影響患者的日常生活與工作能力。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，是通過多學科協(xié)作（醫(yī)生、護士、康復師）對患者病情進行動態(tài)評估、制定個體化護理方案的重要手段。本次查房以1例典型肩鎖關節(jié)脫位患者為切入點，圍繞“評估-診斷-干預-評價”的護理邏輯展開，旨在梳理此類患者的護理要點，提升團隊對肩鎖關節(jié)脫位護理的規(guī)范化、精準化水平，同時傳遞“以患者為中心”的護理理念，讓護理不僅有專業(yè)的“力度”，更有溫暖的“溫度”。病例介紹章節(jié)副標題03病例介紹患者張某，男性，32歲，建筑工人。主訴：“右肩外傷后疼痛、活動受限3天”。現(xiàn)病史：入院前3天工作時從2米高腳手架跌落，右側肩部著地，當即感右肩劇烈疼痛，無法抬舉手臂，局部腫脹明顯。自行冰敷后無緩解，遂至我院急診就診。既往史：體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術史，無藥物過敏史。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。右肩鎖關節(jié)處明顯腫脹，局部皮膚無破損，壓痛（+++），可觸及鎖骨遠端向上隆起（“階梯征”），肩關節(jié)主動前屈30、外展20，被動活動時疼痛加劇。輔助檢查：右肩正位+腋位X線示：右鎖骨遠端上移，肩鎖關節(jié)間隙增寬約1.5cm（正常成人肩鎖關節(jié)間隙≤0.5cm），喙鎖間距增寬（正常約1.1-1.3cm），符合TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位（完全脫位）。病例介紹治療方案：患者為年輕體力勞動者，對肩關節(jié)功能要求高，結合影像學結果，經骨科團隊討論后，決定行“切開復位、鎖骨鉤鋼板內固定術+肩鎖韌帶修復術”，術后予三角巾懸吊制動，逐步開展康復訓練。護理評估章節(jié)副標題042.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)外傷影響工作（家庭主要經濟來源），表現(xiàn)出明顯焦慮，反復詢問“手術能恢復到原來嗎？”“多久能上班？”，對康復進程存在擔憂。1.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者靜息時疼痛評分4分，肩關節(jié)活動時達7分，夜間因翻身壓迫患肩疼痛加重，睡眠質量差（每日睡眠約4小時）。主訴“不敢動，一抬胳膊就像被繩子勒著疼”。3.認知需求：患者文化程度初中，對肩鎖關節(jié)解剖結構、脫位原因、術后康復知識了解有限，渴望獲取“能聽懂的”康復指導。010203主觀資料評估客觀資料評估1.生命體征：入院后監(jiān)測未見異常，無發(fā)熱、血壓波動等全身炎癥反應。2.局部體征：右肩鎖關節(jié)處皮膚溫度略高于對側（無紅腫熱痛），觸診可及鎖骨遠端異常隆起，壓痛范圍約5cm×5cm，肩關節(jié)主動活動度（ROM）：前屈30、外展20、后伸10；被動活動時患者因疼痛抗拒，未強行評估。3.功能評估：日常生活能力（ADL）評分：進食、如廁可獨立完成，穿衣（需他人協(xié)助穿脫上衣）、洗漱（患側手無法舉高）需部分輔助，評分65分（輕度依賴）。4.社會支持：妻子陪同照顧，家庭關系和睦，經濟壓力主要來自停工損失，無其他社會心理應激源。評估小結患者為TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，需手術治療；當前主要問題為疼痛、活動受限、焦慮及康復知識缺乏；護理需圍繞鎮(zhèn)痛、功能恢復、心理支持及健康指導展開，同時關注術后并發(fā)癥預防。護理診斷章節(jié)副標題055.有皮膚完整性受損的危險：與術后切口壓迫、三角巾懸吊摩擦及長期制動有關?；贜ANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結合評估結果，整理護理診斷如下：1.急性疼痛：與肩鎖關節(jié)脫位、周圍軟組織損傷及手術創(chuàng)傷有關。2.軀體活動障礙：與肩關節(jié)疼痛、內固定制動及肌肉萎縮有關。3.焦慮：與擔心手術效果、康復進程及經濟壓力有關。4.知識缺乏（特定的）：缺乏肩鎖關節(jié)脫位術后康復、支具使用及并發(fā)癥預防的相關知識。030405060102護理診斷護理目標與措施章節(jié)副標題06急性疼痛目標：術后3日內靜息疼痛NRS評分≤3分，活動時≤5分；夜間睡眠≥6小時/日。措施：1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）口服，聯(lián)合局部外用雙氯芬酸凝膠，注意觀察胃腸道反應（如惡心、反酸），指導餐后服藥。術后24-48小時根據疼痛程度，必要時加用弱阿片類藥物（如曲馬多），避免過量使用。2.物理干預：術后24小時內予冰袋（包裹毛巾）冷敷肩鎖關節(jié)處，每次15-20分鐘，間隔1小時，減輕腫脹與疼痛；48小時后改為熱敷（40-45℃）或超短波治療，促進血液循環(huán)。3.體位護理：指導患者取半臥位（床頭抬高30），患肩下墊軟枕，避免側臥位壓迫術區(qū)；睡眠時可在胸前放置枕頭，支撐患側手臂，減少牽拉痛。4.疼痛教育：教會患者使用NRS評分表，鼓勵主動報告疼痛變化；解釋“疼痛是組織修復的信號，但過度疼痛會影響恢復”，緩解對疼痛的恐懼。軀體活動障礙目標：術后2周內肩關節(jié)主動前屈達90、外展達60；術后4周ADL評分≥90分（獨立完成日?；顒樱４胧?.分階段康復指導：-急性期（術后0-2周）：以制動保護為主，維持三角巾懸吊（每日懸吊時間≥20小時），可進行手指、腕關節(jié)的主動屈伸訓練（每小時5-10次），促進血液循環(huán)；指導患者做肩胛骨內收、外展的“鐘擺運動”（彎腰90，患側手臂自然下垂，做前后、左右擺動，每日3組，每組10次），避免肩關節(jié)粘連。-亞急性期（術后2-4周）：拆除三角巾，在康復治療師指導下進行被動關節(jié)活動度訓練（如CPM機輔助前屈、外展），角度從30開始，每日增加5-10，以不引起劇烈疼痛為限；同時進行肩周肌肉等長收縮訓練（如手抵墻面做推墻動作，維持5秒，重復10次），預防肌肉萎縮。軀體活動障礙-恢復期（術后4周后）：逐步過渡到主動活動訓練（如爬墻法：手指沿墻面緩慢上移，標記每日高度）、抗阻訓練（使用彈力帶做外旋、內旋動作），重點恢復肩關節(jié)力量與協(xié)調性。2.動態(tài)評估調整：每日記錄肩關節(jié)ROM變化，與康復師溝通調整訓練計劃；提醒患者“訓練后若疼痛持續(xù)超過2小時，需減少強度”，避免過度訓練導致二次損傷。焦慮目標：3日內患者焦慮自評量表（SAS）評分≤50分（正常范圍），能說出2-3項促進康復的具體措施。措施：1.情感支持：每日至少1次床邊溝通，傾聽患者對手術、康復的擔憂（如“我怕鋼板取不出來”“家里還有兩個孩子要養(yǎng)”），用“我理解您現(xiàn)在的著急”“很多像您這樣的患者術后3個月都恢復工作了”等共情語言回應，建立信任。2.認知干預：通過圖片、模型講解肩鎖關節(jié)解剖及手術原理（“鋼板就像小鉤子，把錯位的鎖骨拉回原位，等韌帶長好了就能取出來”），展示同類患者術后3個月的康復視頻，用“眼見為實”減輕疑慮。3.社會支持聯(lián)動：與患者妻子溝通，指導其多陪伴、鼓勵，分擔家庭事務（如“您可以幫他準備易穿脫的開衫，減少穿衣時的疼痛”）；聯(lián)系主管醫(yī)生共同參與溝通，明確康復時間節(jié)點（“術后6周可以輕體力活動，3個月基本恢復正?！保档筒淮_定性。目標：出院前患者能正確演示三角巾佩戴、康復訓練動作；能說出切口護理、復診時間及異常癥狀的識別方法。措施：1.一對一宣教：-支具使用：示范三角巾“大懸臂帶”佩戴法（患側肘關節(jié)屈曲90，三角巾托住前臂，上端固定于頸部，下端繞過健側肩部打結），強調“松緊要能插入1-2指，過緊會壓傷皮膚，過松起不到固定作用”。-切口護理：指導觀察切口（“如果敷料滲血、滲液，或者周圍皮膚發(fā)紅、發(fā)燙，要及時告訴我們”），拆線前避免沾水，可用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔切口周圍。-復診指導：明確“術后2周拆線，1個月、3個月、6個月復查X線”，強調“如果出現(xiàn)肩部劇烈疼痛、手臂麻木、手指發(fā)涼，立即來院”。2.圖文資料輔助：發(fā)放《肩鎖關節(jié)脫位康復手冊》（含訓練動作圖示、時間節(jié)點表），用紅色標注“禁忌動作”（如術后1個月內避免患側提重物、過度后伸），方便患者回家后參考。知識缺乏目標：住院期間皮膚無紅腫、破損；出院時切口甲級愈合。措施：1.局部觀察：每日檢查三角巾接觸部位（頸部、健側肩部）皮膚，觀察有無壓紅、水泡；術后每4小時查看切口敷料，記錄滲液量、顏色（正常為淡血性，若大量鮮紅色滲液需警惕活動性出血）。2.皮膚保護：在三角巾與皮膚接觸處墊軟紗布，減少摩擦；出汗后及時用溫水擦拭頸部、肩部，保持干燥；指導患者“感覺局部發(fā)癢、疼痛時，不要用手抓，告訴護士幫您調整”。3.營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（如魚、雞蛋、豆制品），補充維生素C（如獼猴桃、橙子），促進切口愈合；糖尿病患者需控制血糖（本次患者無糖尿病，無需特殊干預）。有皮膚完整性受損的危險并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07并發(fā)癥的觀察及護理肩鎖關節(jié)脫位術后常見并發(fā)癥包括關節(jié)僵硬、切口感染、神經血管損傷及內固定物松動/再脫位，需重點觀察并提前干預。關節(jié)僵硬觀察要點：術后2周后肩關節(jié)ROM無改善，主動活動時出現(xiàn)“卡頓感”；X線排除內固定移位。護理：強調早期康復的重要性，指導患者“即使疼痛也要堅持每天訓練，就像給關節(jié)‘上潤滑油’”；聯(lián)合康復師調整訓練計劃（如增加關節(jié)松動術），必要時予熱敷后再訓練，降低組織粘連風險。切口感染觀察要點：術后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，切口紅腫、壓痛（+++），滲液呈膿性或有異味；血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞升高。護理：嚴格無菌操作換藥（戴無菌手套，用碘伏由內向外消毒）；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），觀察藥物不良反應（如皮疹、腹瀉）；加強營養(yǎng)支持，必要時留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏。觀察要點：患側手臂麻木、刺痛（橈神經、腋神經損傷）；手指皮膚蒼白、發(fā)涼、毛細血管充盈時間＞2秒（鎖骨下動脈受壓）；手指無法伸直或屈曲（正中神經、尺神經損傷）。護理：術后每2小時評估患側手指感覺、運動及血運（如“捏捏您的手指，能感覺到疼嗎？”“試著握握我的手，力氣和對側一樣嗎？”）；發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，必要時調整內固定位置或行神經探查術。神經血管損傷內固定物松動/再脫位觀察要點：術后肩部再次出現(xiàn)“階梯征”，X線示鋼板移位、螺釘松動；肩關節(jié)活動時出現(xiàn)“彈響”或異?；顒印Ｗo理：指導患者嚴格遵守制動要求（術后1個月內避免患側負重）；告知“提東西不超過2kg，抱孩子時用健側”；若發(fā)生松動，需二次手術調整內固定，做好患者心理安撫（“我們會盡快處理，您配合治療就能恢復”）。健康教育章節(jié)副標題08健康教育是促進患者院外康復的關鍵，需結合患者需求，分階段、個性化實施。健康教育用通俗語言解釋肩鎖關節(jié)脫位的原因（“就像門軸錯位了，需要手術把它裝回去”）、手術目的（“修復韌帶，恢復關節(jié)穩(wěn)定性”）及康復的重要性（“韌帶愈合需要時間，急不得，但也不能不動”），糾正“手術后就萬事大吉”的誤區(qū)。疾病知識教育強調三角巾佩戴的“三不原則”：不隨意取下（除洗澡時）、不調整過松/過緊、不做患側肩部劇烈動作；指導正確的睡眠姿勢（平臥位或健側臥位，患側墊軟枕），避免夜間壓迫術區(qū)。治療配合教育康復鍛煉教育制定“出院后3個月康復計劃”：-第1個月：繼續(xù)三角巾懸吊（每日12小時），重點練習手指、腕關節(jié)活動及肩胛骨鐘擺運動，避免肩關節(jié)主動外展、上舉。-第2個月：在康復師指導下進行爬墻、滑輪訓練（用健側手帶動患側），目標前屈達120、外展達90。-第3個月：增加抗阻訓練（如彈力帶外旋）、日常功能訓練（如梳頭、晾衣服），逐步恢復輕體力勞動（如整理文件、做飯）。復診與預警教育明確復診時間（術后1月、3月、6月）及檢查項目（X線、肩關節(jié)MRI）；告知需立即就診的情況：肩部突發(fā)劇痛、手臂麻木/無力、切口紅腫滲膿、內固定物外露等。建議穿著開衫上衣（方便穿脫），避免套頭衫牽拉患肩；飲食忌辛辣刺激（如辣椒、酒精），多吃富含鈣（牛奶、蝦皮）和膠原蛋白（豬蹄、銀耳）的食物，促進韌帶修復；戒煙（尼古丁會影響血液循環(huán)，延緩愈合）。生活指導總結章節(jié)副標題09總結本次護理查房圍繞1例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者，系統(tǒng)梳理了從評估到教育的全流程護理要點。通