高血壓病的中西醫(yī)治療高血壓病的定義*高血壓是一種遺傳因素和環(huán)境因素交互作用所導致的心血管綜合

征，是心血管疾病最主要的危險因素。*高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素。*影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭?；疾÷手鹉晟仙?。*我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢*我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血

壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在差異。*我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率近年來有明顯提高，但

總體仍處于較低的水平，分別達51.6%、45.8%何16.8%。*高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖是我國人群重要的高血壓危險因素。我國人群高血壓流行情況*原發(fā)性高血壓：

以體循環(huán)收縮壓和舒張壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)，由多基因遺傳、環(huán)境和多種危險因素相互作用所致的全身性疾病。通常簡稱為高血壓。*繼發(fā)性高血壓：指是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。高血壓的分類腎臟疾病

腎小球腎炎慢性腎盂腎炎先天性腎臟病變(多囊腎)繼發(fā)性腎臟病變(結(jié)締組織病，糖尿病腎病，腎淀粉樣變等)

腎動脈狹窄腎腫瘤內(nèi)分泌疾病

Cushing綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進腺垂體功能亢進絕經(jīng)期綜合征主動脈瓣關閉不全完全性房室傳導阻滯主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎顱腦病變

腦腫瘤腦外傷腦干感染其他

妊娠高血壓綜合征紅細胞增多癥藥物(糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，甘草)臨床上凡遇到以下情況，要進行詳盡的篩選檢查：·

中、重度血壓升高的年輕患者；·

癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索；·藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過程

中血壓曾經(jīng)控制良好但近期又明顯升

高

；·

惡性高血壓患者。繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因心血管病變*遺傳因素高血壓具有明顯的家族聚集性*

環(huán)境因素

飲食、精神應急、吸煙*其他因素體重，藥物，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征高血壓的發(fā)病因素臨床表現(xiàn)*原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期常無癥狀，體檢時可發(fā)現(xiàn)血壓升高。

可伴有頭暈、頭痛、耳鳴、眩暈、氣急、疲勞、心慌等癥狀。體檢

時可聽到主動脈瓣第二心音亢進，高血壓持續(xù)時間長可有左心室肥

厚。*進展：血壓持續(xù)升高，可引起心、腦、腎等器官受損，在我國腦血

管并發(fā)癥更為常見，腦卒中年發(fā)病率為(120-180)/10萬，是心

肌梗死的5倍左右。診

斷*診斷性評估的內(nèi)容包括三方面：(1)確立高血壓診斷，確定高血壓水平分級；(2)判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；(3)尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況；從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。正常血壓<120和<80流行病學調(diào)查正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級高血壓(輕度)140-159和/或90-992級高血壓(中度)160-179和/或100-1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90高血壓分類與分層 血壓水平分類和定義

分類

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準?！吨袊哐獕悍乐沃改稀?018年版其他危險因素血壓(mmHg)和病史

1級高血壓2級高血壓3級高血壓SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110無

低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危23個其他危險因素，高危或靶器官損害高危很高危臨床并發(fā)癥或合并很高危糖尿病很高危很高危高血壓(1-3級)

·

左心室肥厚

一腦血管?。骸?/p>

男性>55歲；女性>65

心電圖：腦出血歲

Sokolow-Lyons>38mv或

缺血性腦卒中吸煙

Cornell>2440mmmms

短暫性腦缺血發(fā)作·糖耐量受損(2小時血

超聲心動圖LVMI:糖7.8-11.0mmol/L)和男≥125,女≥120g/m2

心臟疾病：/或空腹血

心肌梗死史糖異常(6.1-6.9

頸動脈超聲IMT>0.9mm

心絞痛mmol/L)

或動脈粥樣斑塊

冠狀動脈血運重建史血脂異常

·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s充血性心力衰竭TC≥5.7mmol/L

(*選擇使用)

·

腎臟疾?。?220mg/dL)或

糖尿病腎病LDL-C>3.3mmol/L·踝/臂血壓指數(shù)<0.9腎功能受損(130mg/dL)或

(*選擇使用)

血肌酐：HDL-C<1.0mmol/L

·估算的腎小球濾過率降低

男性>133umo/L(1.5mg/dL)(40mg/dL)

(eGFR<60ml/min/1.73m2)

女性>124μmol/L(1.4mg/dL)早發(fā)心血管病家族史

或血清肌酐輕度升高：

蛋白尿(>300mg/24h)(一級親屬發(fā)病年齡男性115-133μmol/L·

外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫●糖尿病空腹血糖：≥7.0mol/L

(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L

(200mg/dL)<50歲)腹型肥胖(腰圍：男性≥90cm

女性≥85cm)

或肥胖(BM1228kg/m2)(1.3-1.5mg/dL),女性107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dL)一微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)高血壓心血管風險水平分層心血管危險因素

靶器官損害(TOD)

伴臨床疾患高血壓患者心血管風險水平分層影響高血壓患者心血管預后的重要因素糖化血紅蛋白：(

HbA1c)≥6.5%治療策略按低危、中危、高危及很高危分層應全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎上作出治療決策。很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，

然后，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓

監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療?！吨袊哐獕悍乐沃改稀?018年版A

影響損害心、腦、腎、眼、大血管等重要器官B

人類45-50%的人死于心、腦血管病C

發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高*每24秒就有一個中國人死于心腦血管疾病*每13秒就有一個中國人因此而致殘高血壓的危害*高血壓治療的根本目標是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險。*降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。*在改善生活方式的基礎上，應根據(jù)高血壓患者的總體風險水平?jīng)Q定給予

降壓藥物，同時干預可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。*在條件允許的情況下，應采取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。降壓目標：

一般高血壓患者應降至<140/90mmHg;能耐受者和部分

高危及以上的患者可進一步降至<130/80mmHg。高血壓的治療目標高血壓的治療

首選組合可用組合(應用受限)可能但研究尚少的組合不推薦的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑其他抗高血壓藥

鈣拮抗劑ACE

抑

制

劑beta

受體阻滯劑病史摘要*男性患者，28歲，137Kg,BMI:

38.4,

住院時間：20XX.4.28-20XX5.5*主訴：間斷頭痛6年，加重6天。*現(xiàn)病史：6年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，無惡心嘔吐，無心慌胸悶，間斷監(jiān)測血

壓波動在140-150/90-100mmHg,

未治療。6天前感冒后出現(xiàn)右側(cè)口角歪

斜，右側(cè)額紋消失，伴有心痛，無惡心嘔吐，無心慌胸悶，診斷為周圍性

面癱，予針刺治療，血壓波動在200-170/110-140mmHg。*既往史：糖耐量異常1年，未予治療。否認冠心病，否認肺系疾病，否認肝炎、結(jié)核等傳染病，否認外傷手術及輸血史。*過敏史：否認藥物過敏史，否認食物過敏史。*家族史：父親高血壓病史。病史摘要影響高血壓患者心血管預后的重要因素●4月28日患者檢驗報告回示：血糖(GLU):16

.

12

mmol/L●

5月2日患者檢驗報告回示：微量白蛋白：179.00mg/L糖化血紅蛋白(HbAlc):11.8B超回示：脂肪肝5月4日患者檢驗報告回示：甘油三脂(TG)1.81mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL)0.82mmol/L高血壓病3級很高危組蛋白：(HbA1c)≥6.5%《中國高血壓防治指南》2018年版心血管危險因素靶器官損害(TOD)伴臨床疾患·

高血壓(1-3級)·

男性>55歲；女性>65

歲·

吸煙·糖耐量受損(2小時血糖7.8-11.0mmol/L)和

/或空腹血糖異常(6.1-6.9mmol/L)血脂異常TC≥5.7mmol/L

(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L

(40mg/dL)·

早發(fā)心血管病家族史

(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)·

腹型肥胖(腰圍：男性≥90cm

女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)·

左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mmmms超聲心動圖LVMI:男≥125,女≥120g/m2·頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s

(*選擇使用)·

踝/臂血壓指數(shù)<0.9

(*選擇使用)·估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高：男性115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dL),女性107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)·

腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·

腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性>133μmol/L(1.5mg/dL)

女性>124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿(>300mg/24h)·

外周血管疾病·

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫●

糖

尿

病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)

糖化血紅餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL)入院檢查*T:36.3℃,P:85次/分，R:17次/分，BP:200/135mmHg。*得神，體型肥胖，面色晦暗，語聲有力，舌體胖大，舌紅苔白膩，脈弦滑。自主體位，肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率

85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛

及反跳痛，四肢及脊柱查體未見明顯異常，生理反射存在，病理反

射未引出。?？茩z查未見明顯異常。*

輔助檢查：

(2017-4-28東直門醫(yī)院)ECG

示：Sv1:1.5mv。*注射腺苷鈷胺1.5mg

im

qd*

中藥予赭決七味湯合麻黃湯加減：煅赭石15g、生龍

骨30g、生牡蠣30g

、黨參10g

、黃芪20g

、清半夏10g

、陳皮15g、茯苓15g、炙甘草6g、麩炒白術15g、

蜜麻黃3g、桂枝10g、炒苦杏仁10g、防風3g

(中藥顆粒，水沖服，1日1付，bid)*烏拉地爾注射液150mg

微量泵入，初始泵速2ml/h;*奧美沙坦酯片40mg

po

qd;*琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg

po

qd;*鹽酸二甲雙胍片0.5g

po

tid;*

中醫(yī)診斷：眩暈風痰上擾證*

西醫(yī)診斷：入院診斷

初始藥物治療方案2.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變3.周圍性面癱1.高血壓病3級很高危組。注射用硫辛酸0.6g+0.9%

氯化鈉注射液250ml

qd●4.28200/135mmHg5.03硝苯地平緩釋片30mgpo

qd

●4.29160-180/100-110mmHg

●5.04

吲達帕胺片2.5mg

po●4.30165-175/100-120

mmHg●5.01162-180/111-120

mmHg●5.03140-180/100-115

mmHg●5.05155/100

mmHg

討論一：初始治療方案是否合理

·患者4-2811:20入院，血壓：200/135mmHg·

12:09烏拉地爾注射液30ml(5ml:25mg)微量泵泵入2ml/h

·

17:19烏拉地爾注射液調(diào)整泵速為6ml/h·

18:58烏拉地爾注射液調(diào)整泵速為3ml/h·

20:36烏拉地爾注射液調(diào)整泵速為Oml/h·

烏拉地爾(urapidil,URA)

既能擴張動脈也能擴張靜脈，降低平均動脈壓同

時心率不變，心肌耗氧指數(shù)隨之下降。對伴有腎功能不全、冠心病、糖尿病、

痛風者較安全?！ば鑷烂鼙O(jiān)測血壓，防止血壓下降過快幅度過大。鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識

-

中華急診醫(yī)學雜志，2013,22(9):960

-966·

奧美沙坦酯片40mg

po

qd;·

血管緊張素II

受體拮抗劑，ARB

可降低高血壓患者心血管事件危險；降低

糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿?！?/p>

不良反應少見，偶有腹瀉，可長期應用?！?/p>

可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化?！?/p>

2014年5月，臺灣大學林昭維教授及其團隊進行了一項研究表明奧美沙

坦可能會導致患者糖尿病風險小幅增加?！?/p>

2014年6月，F(xiàn)DA再次聲明使用奧美沙坦的獲益大于風險?！吨袊?/p>

血壓

防治指南》2018年版

Cardiovasc

Diabetol

2014,13:91No

CV

Risk

With

Olmesartan

in

Diabetics,Says

FDA

Review.Medscape.Jun24,2014.·鹽酸二甲雙胍片0.5g

po

tid;●注射用硫辛酸0.6g

+0.9%

氯化鈉注射液250ml

qd·

注射腺苷鈷胺1.5mg

im

qd●鹽酸二甲雙胍片，隨餐服用?！?/p>

注射用硫辛酸，配好的輸液，用鋁鉑紙包裹避光，6小時內(nèi)可保持穩(wěn)定?？赡芗訌娍诜固悄虿∷幬锏慕笛切Ч?。因此有必要嚴密監(jiān)測血糖水平，

特別是在剛開始應用本品時?！耵鳑Q七味湯：代赭石、決明子、黃芪、黨參、白術、茯苓、陳皮、

法半夏、丹參、甘草陳鈺儀，等.

赭決七味湯加減治療氣虛痰濁型高血壓的療效觀察

[C].第八次全國中西醫(yī)結(jié)合心血管學術會議，2007臨床用藥須知-中藥飲片卷，2010煅赭石15g生龍骨30g黃芪20g

清半夏10g炙甘草6g

麩炒白術15g炒苦杏仁10g

防風3g生牡蠣30g陳皮15g

蜜麻黃3g黨參10g茯苓15g

桂枝10g●中藥予赭決七味湯合麻黃湯加減：生

半

夏一上面有“凹窩”“

棕

眼

”—下端鈍圓，較光滑Icm一半夏炙品：法半夏⑥Hon

Kon

DaptistUniversity—

“凹窩”—

“棕眼”Icm用藥鑒別⑥HonKon

DaptistUniversity·

赭決七味湯：代赭石、決明子、

黃芪、黨參、白術、茯苓、陳皮、

法半夏、丹參、甘草●對氣虛痰濁型老年單純收縮期

高血壓患者降壓療效縱皺紋及橫長皮孔.3cm_“金盞銀盤”1cm用藥鑒別圖1.藥材圖2.飲片⑥Hon

Kong

Baptist

University高血壓治療的目標■高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的

總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及

各種并存的臨床疾病。■降壓目標：

一般高血壓患者，應將血壓(收縮壓/舒張壓)降至

140/90mmHg

以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg

以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，

一般可以將

血壓降至130/80mmHg

以下。■舒張壓低于60mm

Hg

的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實

現(xiàn)降壓達標。CVD危險因素1級SBP140-159DBP90-992級SBP160-179DBP100-1093級SBP>180DBP>110無CVD危險因素低危中危高危1—2CVD個危險因素中危中危很高?！?個危險因素或糖尿病高危高危很高危并存相關疾病(確診心血

管疾病或腎臟疾病)很高危很高危很高危高血壓的治療策略*

按低危、中危、高危及很高危分層初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床生活方式干預很高

高

危

中

危

低危收縮壓≥140舒張壓≥90開始藥物治收縮壓<140

和

舒張

壓繼續(xù)監(jiān)測收縮壓≥140

或

舒

張

壓考

慮

藥

物

治收縮壓<140和

舒

張

壓繼續(xù)監(jiān)測初診

高血

壓患

者的

評估

及監(jiān)測監(jiān)測血壓及其它

危險因素3個月監(jiān)測血壓及其它

危險因素1個月立即開始藥物

治療多次診室血壓或

動態(tài)與家庭血壓多次診室血壓或

動態(tài)與家庭血壓1、合理膳食1)限鹽：攝入量每日6克。2)限酒：白酒每日少于1兩。3)多吃新鮮蔬菜、水果。4)增加膳食鈣攝入，減少脂肪攝入，

適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、豆類、

魚類、瘦肉等。2、控制體重：肥胖指數(shù)(BMI)=

體重(kg)/

身高

(m2)

BMI

在18.5—23.9/m2為正常體重，24—27.9/m2

為超重，≥28/m2為肥胖高血壓的非藥物治療一般的危險因素：男性，肥胖，葡萄糖耐量

異常，吸煙，高血壓，年齡增大，高膽固

血

癥

(

低HDL)*

目

的

：通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。高血壓的藥物治療*強調(diào)：平穩(wěn)達標對于大多數(shù)病人，應在數(shù)月而不是數(shù)天內(nèi)將血壓降至目標水平，年輕、病程較短病人可快些。研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者舒張壓降至60mmHg以下會增加心血管事件風險。小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應用>

個

體

化降壓藥應用基本原則*高血壓清晨和下午各出現(xiàn)一個高峰，夜間為最低，因此清晨容易發(fā)生腦

出血夜間容易發(fā)生腦血栓?？梢园验L效降壓藥清晨1次頓服，發(fā)揮最大

療

效

。表4-3-7常見心血管藥物根據(jù)時辰藥理學的給藥時間一般清晨服用為宜清晨為佳日間服用較好清晨頓服清晨服用臨睡前服用，減少直立性低血壓發(fā)生概率

一般睡前服用較好抗高血壓藥β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

利尿藥α受體阻斷藥調(diào)血脂藥抗高血壓藥的時辰藥理學藥物

服用時間*A:ACEI

、ARB*B:β-BLOCKERS*C:CCB*

D:DIURETICS五類降壓藥物均可作為初始和維持用藥CCB

、ACEI

、ARB

、

利

尿劑、β受體阻滯劑，首選藥物機會均等，聯(lián)合用藥不是簡單疊加?！?018年指南常用抗高血壓藥分類及作用特點一

、ACEI1、分類與品種·按結(jié)合集團不同，巰基SH-

類(如卡托普利等)、羧基C00-

類(如依那

普利等)、次磷酸基P00-

類(如福辛普利)·

按藥動學特點，分為前藥(如福辛普利等)、活性藥(如賴諾普利)、

兼具兩者特性藥(如卡托普利)·

根據(jù)ACEI

代謝途徑的不同分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄(如福辛普利、群多

普利、佐芬普利、螺普利)及主要經(jīng)腎途徑排泄(其余ACEI)血管緊張素原血管緊張素1ACE血

管

緊

張

素IIⅡ曼

體緊

張

型

)交感興奮增加

血管收縮血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACED降

壓

作用的

主

要

機

制

：抑制血管緊張索轉(zhuǎn)化酶對RAS

的作用：降

低A水平，源少醛固酬釋放旗它降壓作用：減少去甲腎上腺索釋放。減少交感神經(jīng)刺激肽無活性片斷科

素

亞氯沙坦降

壓

作用的主

要機

制

阻斷A-II與ATi受體的結(jié)合隨

素魯

ACE

地

懂

清醛固酮分泌血壓2、藥理作用環(huán)節(jié)升

高ire3、臨床應用特點*這類藥物的優(yōu)點是不會引起水鈉儲留，舒張血管時不引起交感神經(jīng)興奮而

避免心率增快等副作用，也不會因為突然停藥引起反射性血壓增高。*適用于：(1)左心室肥厚和既往心肌梗死患者：降低前后負荷，逆轉(zhuǎn)心肌

梗死后的心室重構。(2)合并左室功能不全患者：降低后負荷。(3)合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、

蛋白尿和微量蛋白尿患者。*無論在胰島素依賴還是非胰島素依賴糖尿病中，

ACEI均能改善或阻止腎功能惡化，減輕蛋白尿，減輕腎小球濾過率的下降，對非高血壓患者亦有效，

這與其對出球小動脈的舒張作用強于入球小動脈，降低腎小囊內(nèi)壓有關。常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的單藥應用中文藥名英文藥名達峰時間(小時)半衰期(小時)肝腎排泄比常用劑量疏基類卡托普利羧基類Captopril1～1.521:1912.5～75mg,tid依那普利貝那普利咪達普利賴諾普利培哚普利雷米普利群多普利膦酸基類Enalapril1111:75～40mg,qdBenazepril2～411:75～40mg,qdImidapril282:32.5～10mg,qdLisinopril6～8123:75～40mg,qdPerindopril2～4101:34～8mg,qdRamipril113～172:32.5～10mg,qdTrandolapril116～242:11～4mg,qd福辛普利Fosinopril3121:110～40mg/d服藥時間：卡托普利——餐前1小時

培哚普利——餐前其他無要求用法用

量4、不良反

應

——低血壓，尤其對吸收快、生物利用度高的，首劑低血壓常見?！碳ば愿煽?-12%。尤其東方女性、不吸煙、老年人?！哜浹Y?！茉鰪娙梭w對胰島素的敏感性，在非依賴胰島素人群中亦同。應用降糖藥時需注意。5、禁忌癥(1)絕對禁忌證：——妊娠?！p側(cè)腎動脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷?！哜浹Y(>6.0mmol/L):ACEI

抑制醛固酮的分泌而導致血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。(2)相對禁忌證：——血肌酐水平顯著升高(>265μmol/L)——高鉀血癥(>5.5

mmol/L)一

—有癥狀的低血壓(<90mmHg)

6、使用注意

應用ACEI

治療前應檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球濾過率

(eGFR)。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高(>5.5mmol/L)

、eGFR

降低>30%或血肌酐增高>

30%以上，應減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。血肌酐水平>265μmol/L或無尿性腎衰患者，在降壓同時會使腎小球灌注壓降低，使腎小球濾過率降低，導致肌酐蓄積。目前公認范圍是SCR<265μmol/L。重度腎功能不全(Scr>354mmol/L)

時禁用，因為此時殘存腎小球甚

少，高濾過已是不可缺少的代謝機制，ACEI

破壞代償，SCR

將升高，而

腎功能損害嚴重時用ACEI

極易誘發(fā)高血鉀。1、

品種與分類

按化學結(jié)構：·

二苯四咪唑類：氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦?！?/p>

非二苯四咪唑類：伊貝沙坦?！?/p>

非雜環(huán)類：纈沙坦。二

、

ARB2、臨床應用特點ARB是一類長效、平穩(wěn)及強效的降壓藥物。降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應并

不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、重度高血壓患者。常規(guī)劑量ARB

可降低1～2級高血壓患者的血壓，降壓效果與ACEI

、CCB

、β受體

阻滯劑和利尿劑相當，平均下降10/5mmHg,劑量翻倍，血壓進一步下降30%左

右，基礎血壓越高，ARB降壓幅度越大。其他作用：(1)同ACEI具有降低后負荷、增加心排出量作用，美國慢性心力衰竭治療中定義

ARB

為“用于不能耐受ACEI

的心力衰竭患者，如血管性水腫，頑固性咳嗽等”。(2)改善糖代謝的紊亂，能夠增加胰島素敏感性，促進糖代謝作用。(3)抗動脈粥樣硬化和保護心臟的作用。(4)減少糖尿病的發(fā)生減少尿蛋白。(5)預防卒中。通用名達峰時間(h)半衰期(h)常用劑量服藥時間氯沙坦3-46-950-100mg,qd無厄貝沙坦1-1.511-15150-300mg,qd無纈沙坦2980-160mg,qd餐前坎地沙坦2-494-16mg,qd無替米沙坦0.5-1>2040-80mg,qd無依普沙坦1-35-7400-800mg,qd餐前奧美沙坦1-21320-40mg,qd無3、常用劑量

4、禁忌證(1)ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者。(2)ARB

擴張腎小球出球小動脈，導致腎小球濾過率(GFR)下降，肌酐水

平升高，血鉀升高。高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ARB

。對慢性腎臟病

(chronic

kidney

disease,CKD)4

期或5期患者，ARB

初始劑量減半并嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR

的變化。血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB。ACEI、ARB

孰

優(yōu)

孰

劣?

ACEI擁有ARB

無法逾越的循證醫(yī)學證據(jù)。使用時間越長，心、腦、腎不良事件降低越顯著。在JNC7

指定的六大類抗高血壓藥強適應證中，

ACEI是唯——強制性適應證利尿藥β受體阻斷藥ACEIARBCCB醛固酮受體拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預防腦卒中復發(fā)V√√√√√√√V√√√√√√√√安全性方面，除了咳嗽不良反應外，大劑量ARB在低血壓和腎臟副作用、高血鉀

癥等嚴重ADR

方面，都明顯高于ACEI,因此安全性不如ACEI。個全部擁右者。常用降壓藥物的強適應證1、分類與品種(1)溶解性水溶性——胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄，首過效應

不明顯，甚少穿過血腦屏障，當腎小球濾過率下降時半衰期延長。脂溶性——迅速被胃腸道吸收肝臟廣泛代謝，口服生物利用度低，當肝血流下

降時容易蓄積，易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮療效，但單純的高脂溶性β受體阻斷劑也容易發(fā)生中樞性不良反應。脂/水分配系數(shù)不同的β受體阻斷藥分類溶解性高度親脂中度親脂水脂雙溶中度親水高度親水代表藥物普蔡洛爾噴布洛爾拉貝洛爾

卡維地洛美托洛爾噻嗎洛爾氧烯洛爾比索洛爾阿羅洛爾塞利洛爾倍他洛爾醋丁洛爾吲哚洛爾阿替洛爾索他洛爾納多洛爾普拉洛爾三、β-BLOCKERS組織受體作用動脈β?血管擴張靜脈B?血管擴張骨骼肌B?血管擴張，收縮力增強，糖原分解，

K*攝取肝β?糖原分解，糖異生胰(B細胞)β?胰島素和胰高血糖素分泌脂肪細胞脂肪分解支氣管B?支氣管擴張腎β分泌腎素膽囊和膽管B?松弛膀胱逼尿肌:松弛子宮B?松弛胃腸道β?松弛神經(jīng)末梢β?促進去甲腎上腺素分泌甲狀旁腺β、B?甲狀旁腺素分泌甲狀腺β?Ta

→

T?轉(zhuǎn)變受體選擇性代表藥物β、β2受體阿普洛爾、氧烯洛爾、卡替洛爾、納多洛爾、噴布洛爾、吲哚洛爾、普蔡洛爾、索他洛爾、噻嗎洛爾、丁夫洛爾、丁非

洛爾、氟司洛爾、卡拉洛爾、美替洛爾β,受體

美托洛爾、比索洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、倍他洛爾、艾司洛爾、蔡比洛爾、帕非洛爾、妥拉洛爾、依泮洛爾a、β受體

布新洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾

阻斷β,受體，激動β2塞利洛爾受體(擴血管)組織受體作用心臟-竇房結(jié)B1β?加快心率心臟-房室結(jié)β、β?加快傳導心臟一心房B?

βz增強收縮心臟-心室Bi、B?增強收縮、傳導和心室起搏點自律性一般認為，β1受體選擇性高的藥物更有優(yōu)勢(2)選擇性受體選擇性不同的β受體阻斷藥分類β,和β?受體組織分布及其介導的生理作用實ISA代表藥物無納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、倍他洛爾、艾司洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾較弱噻嗎洛爾、噴布洛爾、拉貝洛爾、醋丁洛爾、波吲洛爾中等阿普洛爾、氧烯洛爾、卡替洛爾、塞利洛爾、奈必洛爾、布新洛爾、普拉洛爾較強吲哚洛爾一般認為，β1選擇性高，無內(nèi)在擬交感活性藥物更有優(yōu)勢。常用β受體阻斷藥的內(nèi)在擬交感活性(3)內(nèi)在擬交感活性

(ISA)——對受體有激動作用。無并發(fā)癥的年輕患者伴有快速性心律失常伴有冠心病伴有慢性心力衰竭伴有交感神經(jīng)活性增高伴有高循環(huán)動力狀態(tài)竇性心動過速、心房顫動心絞痛、心肌梗死后伴焦慮、緊張等精神壓力增加甲狀腺功能亢進2、臨床應用

非單純性高血壓、尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者，各指南仍將其作為首選。指南建議所有高血壓合井慢性收縮性心力衰竭患者應用β受體

阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。國內(nèi)外冠心病指南

均指出β受體阻滯劑是治療冠心病的推薦藥物，尤其對于合并心絞痛、心

肌梗死和心力衰竭患者。優(yōu)先使用β受體阻斷藥的高血壓患者藥物起始劑量維持劑量美托洛爾緩釋片50mg/d,qd100mg/d,qd美托洛爾平片25mg,bid50mg,bid比索洛爾2.5-5mg,qd10-20mg,qd卡維地洛12.5mg,bid25mg,bid阿替洛爾12.5mg,bid50mg,bid無ISA

、β1選擇性強、或兼有α受體阻斷作用(擴血管)常用β受體阻斷藥的降壓作用食物可以使水溶性的如阿替洛爾的吸收減少20%,而親脂性藥物如美托洛爾與食

物同服使生物利用度增加。藥物選擇

：4、禁忌癥-支氣管痙攣性哮喘-急性左心衰竭-癥狀性低血壓(<90mmHg)-嚴重心動過緩(<=50次/分)-二度IⅡ型以上房室傳導阻滯>脂代謝異常：TG、LDL升高、HDL降低、對TC無影響。呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多夢、睡眠紊亂--脂溶性多見>性功能障礙：發(fā)生率要低于利尿藥3、

不良反應(與受體抑制有關)

心血管系統(tǒng)：·

心力衰竭——負性肌力、負性頻率·

心律失?！穆蛇^緩和傳導阻滯

>代謝系統(tǒng)：·

新發(fā)糖尿病·

低血糖反應·

掩蓋低血糖癥狀硝苯地平是近20年來我國治療高血壓用最廣的降壓藥，多年并未見嚴重不良反

應報道，根據(jù)中國老年收縮期高血壓臨床試驗，我國高血壓主要并發(fā)癥是卒中

而不是心肌梗死，故仍推薦鈣通道阻滯劑為老年抗高血壓第一線用藥。尤其適

用于單純收縮期高血壓，對合并冠心病者，宜選長效制劑。分類

代表藥物I類：選擇性作用于L型鈣

通道，多數(shù)結(jié)合部位在分子

結(jié)構的α?亞單位二氫吡啶類非二氫吡

啶類苯噻氮革類

苯烷胺類硝苯地平、尼群地平、尼莫地

平、尼卡地平、尼伐地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平地爾硫革維拉帕米Ⅱ類：選擇性作用于其他鈣通道(T、P、N)的藥物米貝拉地爾、粉防己堿Ⅲ類：非選擇性通道調(diào)節(jié)劑氟桂利嗪、桂利嗪1、品種與分類根據(jù)與動脈血管和心臟的親和力分類，分為二氫吡啶和非二氫吡啶類常見鈣通道阻滯藥分類四

、CCB2、臨床應用特點·負性頻率、負性肌力、負性傳導。心肌保護。

·舒張血管平滑肌。保護血管內(nèi)皮結(jié)構和功能?！?/p>

抗動脈粥樣硬化?！δI臟血流動力學的影響：可以舒張入球、出球小動脈，增加濾過壓和濾過率，均有不同程度的排鈉利尿作用。對高血壓糖尿病、實質(zhì)性腎病患者有利，因此對腎小球超濾、腎小球壞死及晚期算病

有c

遼…

用

_

。心肌耗氧和心肌供氧的影響硝苯地平擴血管作用強，對竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用弱，反射性加快心率。決定心肌耗氧

心率左心室壓左心室容積收縮期射血時間

決定心肌供氧冠狀動脈擴張主動脈舒張壓舒張灌注時間↓(-)

↓(-)↓(-)↓類

的

遭

滯對，累性心絞痛患者硝苯地平

地爾硫草

維拉帕米2、臨床應用特點·CCB

降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。·

口服就能吸收，但首過效應強，生物利用度都很低，以氨氯地平最高，達

65-90%。經(jīng)腎臟排出?！夏昊颊呓祲盒Ч茫绕鋵κ湛s壓下降明顯?！CB

主要減低周圍血管阻力，輔以利尿作用?！CB

用于外周血管痙攣性疾病，硝苯地平和地爾硫卓——預防動脈粥樣硬

化。尼莫地平——腦血管痙攣。·

尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈

或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。二氫吡啶類

CCB:(1)容量性高血壓：如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感

活性的高血壓患者，而這些藥理學特點更符合我國老年高血壓患者的病理生理特

點。(2)循證依據(jù)：

CCB

降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習慣高鹽

攝入及鹽敏感型高血壓患者。(3)合并動脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬

化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管病。國內(nèi)外多部高血壓指南均確定

CCB

對合并動脈粥樣硬化的高血壓患者為首選降壓藥物。非二氫吡啶類

CCB:其藥理特點包括松弛血管平滑肌、擴張血管作用及負性肌力、負性變時作用，故

此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈

粥樣硬化的人群。3、適應人群藥品名稱

適應證

用法用量硝苯地平硝苯地平緩釋片

硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片拉西地平尼卡地平尼群地平樂卡地平維拉帕米地爾硫革高血壓、變異型心絞痛、不穩(wěn)定

型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛高血壓、心絞痛高血壓、冠心病、慢性穩(wěn)定型心絞痛(勞累性心絞痛)高血壓、穩(wěn)定型心絞痛、變異型

心絞痛高血壓、穩(wěn)定型心絞痛高血壓高血壓、穩(wěn)定型心絞痛高血壓輕、中度原發(fā)性高血壓口服，10~30mg/次，3次/日。病情緊急時可嚼服或舌下含

服10mg口服，10~20mg/次，2次/日

口服，30～60mg/次，1次/日口服，2.5~10mg/次，1次/日口服，2.5~10mg/次，1次/日

口服，4~8mg/次，1次/日口服，20～40mg/次，2~3次/日

口服，10~20mg/次，1~2次/日口

服(

餐

前

1

5

分

鐘

)

,

1

0

~

20mg/次，1次/日心絞痛(變異型心絞痛、不穩(wěn)定口服，240~480mg/d,分3~4次型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛)、心律失常(室上性心動過速)、原發(fā)性高血壓。心絞痛，輕、中度高血壓

口服(餐前或睡前),30~60mg/

次，3~4次/日4、用法用量·直立性低血壓·

心動過速：半衰期短藥物、二氫吡啶類(必要時與β受體阻斷藥合用可減輕);·

頭痛、顏面潮紅、多尿(與擴血管作用有關，

一段時間后可耐受)·

便秘(影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運，可加用緩瀉藥)·脛前、踝部水腫；常見；由于CCB

對微循環(huán)小靜脈和小動脈擴張不平衡導致；可

加用靜脈擴張藥物(如硝酸酯類、

ACEI

、ARB)

或利尿藥。·心動過緩或傳導阻滯，非二氫吡啶類常見。因此禁用于竇房結(jié)、房室結(jié)病變者?！ひ种菩募∈湛s力。非二氫吡啶類。不推薦用于心力衰竭患者。5、不良反應不良反應DHPs(%)維拉帕米(%)不良反應DHPs(%)維拉帕米(%)頭暈33.6心力衰竭0.54水腫81.7PR間期延長一3.2頭痛51.8二度房室傳導阻滯0.4面部發(fā)紅灼熱82三度房室傳導阻滯0.8低血壓0.52.9室內(nèi)傳導阻滯1.2便秘15心動過緩1.1上消化道不適1.6一由于副作用需要停藥44·

二氫吡啶類

CCB

在治療劑量下，有強大擴血管作用，對心臟作用輕微?！ぞS拉帕米和地爾硫卓對血管作用輕微，對心臟作用強。

但總體來講都較輕微。6、禁忌癥·

只有相對禁忌癥、無絕對禁忌癥?！?/p>

二氫吡啶類CCB

明確的血管擴張作用，短中效的CCB

在降壓的同時會

出現(xiàn)反射性心率加快。相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊??！?/p>

非二氫吡啶類CCB

的心臟親和性及其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導

的負性肌力和負性傳導作用，維拉帕米與地爾硫禁用于二至三度房室傳

導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。避免用于左室收縮功能不全

的高血壓患者。·

非二氫吡啶類CCB

與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和

心功能不全。2、按作用強度>低效能：留鉀利尿藥、碳酸酐酶抑制藥>中效能：噻嗪類?；瘜W結(jié)構不同，分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩類。后者持續(xù)作用

時間更長，包括吲達帕胺和美托拉宗，具有擴張血管作用，是降壓的主要作用。高效能：袢利尿藥五

、DIURETICS1、分類與品種1、按作用環(huán)節(jié)

類別

作用部位

作用機制

代表藥物

袢利尿藥髓袢升支粗段抑制N

a?-K*-2CI-同向轉(zhuǎn)運呋塞米噻嗪類利尿藥遠曲小管

抑制Na*-CI-同向轉(zhuǎn)運氫氯噻嗪留鉀利尿藥末端遠曲小管、(1)拮抗醛固酮作用集合管

(2)抑制上皮細胞N

a通道螺內(nèi)酯氨苯蝶啶、阿米洛利碳酸酐酶抑制藥近曲小管抑制碳酸酐酶乙酰唑胺滲透性利尿藥髓袢及其他部位增高尿液滲透壓甘露醇2、臨床應用利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高

血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。對于多數(shù)患者，長效噻嗪類利尿效果最佳，對于慢性腎病患者，選擇袢利尿藥，因其能有效控制

容量和血壓。肥胖人群的脂肪組織增加，擴充了血管床，血液循環(huán)量增加，適合利尿藥治療。對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量(如氫氯噻嗪12.5～25mg

或吲達帕胺

1.25或1.5mg)

作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達標，不建議繼續(xù)增

加劑量，應在此基礎上加ACEI/ARB或CCB,噻嗪類要監(jiān)測血鉀。通用名作用持續(xù)時間(h)半衰期(h)劑量范圍氫氯噻嗪16-249-1012.5-25mg,qd芐氟噻嗪12-1895-15mg,qd氯噻酮48-7250-6025-100mg,qd吲達帕胺24181.25-2.5mg,qd阿米洛利6-106-95-10mg,qd螺內(nèi)酯12-9613-2410-40mg,qd-bid3、不良反應水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，包括低血容量、低鉀血癥(如噻嗪類)、低鈉血癥(大劑量、長療程、只用袢利尿藥或噻嗪類)、高鉀血癥(長期使

用留鉀利尿藥)等。>引起高血糖(低鉀血癥能引起胰島素減少、胰島素抵抗等)、高脂血癥(TC、TG升高、HDL降低，甚至導致動脈粥樣硬化，以噻嗪類最為常見)、高尿酸血癥(抑制近端小管尿酸的排泄、血容量不足及尿酸重吸收增多，長期大量應用噻嗪類和袢利尿藥常見，且呈劑量依賴性)。腎損害(血容量不足導致的急性腎損害)、耳毒性。應用時從最小劑量開始，根據(jù)利尿反應調(diào)整劑量，個體化用藥。4、禁

忌

及

注

意

事

項

痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。如果每天使用1次時應早晨服用，以免夜尿次數(shù)過多。噻嗪類及袢利尿藥應注意補充鉀鹽。留鉀利尿藥宜進食或餐后服用，以減少胃腸道反應并能提高生物利用

度

。*目前臨床常用的主要是作用于外周的α受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、

多沙唑嗪、烏拉地爾等。*選擇性α1受體阻滯劑臨床多用，以哌唑嗪為代表，還包括特拉唑嗪、多

沙唑嗪、布那唑嗪、曲馬唑嗪及烏拉地爾。*適應證：a1

受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，對于利尿劑、

β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB

等足量或聯(lián)合應用后，仍不能滿意控

制血壓的患者，可考慮聯(lián)合應用選擇性α1受體阻滯劑。確診高血壓單藥治療血壓≥160/100mmHg;

20/10mmHg

的高?；颊逤

A

DC+D+AF

C+AA+DC+B。第三步

C+A+D

C+A+B

A+D+α可再加其它降壓藥，如可樂定等聯(lián)合用藥：以增加降壓效果

又不增加不良反應，在低劑

量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥

物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。

對血壓≥160/100mmHg或

中危及以上患者，起始即可

采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。

二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，并可互相抵消或減輕不良反應注：A:ACEI或ARB;B:β受體阻滯劑：C:

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；a:a

受體阻滯劑。ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：

ARB:血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；

F:低劑量

固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一

種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥：第二步也是如此?？垢哐獕核幬锏穆?lián)用血壓<160/100mmHg;

或低危患者或高于目標血壓聯(lián)合治療C+A

A+D第一步C+B

FC+A+B第二A+D+α對

象

：C+DC+DB1、A+D(ACEI或

ARB

加噻嗪類利尿劑)--利尿劑的不良反應是激活RAAS,可造成一些不利于降低血壓的負面作用。而與

ACEI

或

ARB合用則抵消此不利因素，如利尿劑可減少ARB擴血管時由

于腎臟壓力利鈉機制而引起的水鈉儲溜—-ACEI和

ARB

由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。適用于鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、肥胖合并高血壓等患者。聯(lián)用方法2、C+A

(二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加

ACEI

或

ARB)--前者具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻斷

RAAS,既擴張動脈，又

擴張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。--二氫吡啶類CCB

常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI

或ARB

消除。--ACEI

或ARB

也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和

心率加快的不良反應優(yōu)先適用于老年高血壓、高血壓合并糖尿病、冠心病、

CKD

或外周血管病患

者

。3、C+D

(鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑)我國FEVER

研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風險。4、C+B

(二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑)--前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮

血管及減慢心率的作用。--兩藥聯(lián)合可使不良反應減輕。尤其適用于伴交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者。優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARBACE1+β阻滯劑D-CCB+ACEI利尿劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類A阻滯劑+β阻滯劑ACEI+ARBACE1+噻嗪類D-CCB+保鉀利尿中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類噻嗪類+保鉀利尿D-CCB+β阻滯劑對有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+鹽皮

質(zhì)激素受體拮抗劑，有增加高鉀血癥的風險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。

目前不推薦ARB+β受體阻滯劑，因為ARB+β受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加(1+1<2)。聯(lián)合治療方案推薦多藥聯(lián)合的方案三藥聯(lián)合：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構成三藥聯(lián)合方案，其中

二氫吡啶類CCB+ACEI(或

ARB)+

噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。2013年歐洲高血壓學會(ESH)/ESC

指南指出，利尿劑與ACEI、ARB或CCB

聯(lián)用為理想的治療方案。利尿劑與CCB

聯(lián)合方案更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者。

JNC8等指出，噻嗪類利尿劑應作為頑固性高血壓的基礎用藥。四藥聯(lián)合：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎上加用第四種藥物如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻滯劑等。固定配比復方制劑定義：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種小劑量降壓藥組成，

也稱為單片固定復方制劑。使用方便，對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。分類：傳統(tǒng)、新型傳統(tǒng)固定復方制劑：主要成分為氫氯噻嗪

(噻嗪類利尿藥)、利血平(交感神經(jīng)阻滯劑)和雙肼屈嗪(單純

血管擴張劑),其次為可樂定(中樞性降壓藥),及其他輔助成分。主要適用于輕、中度

高血壓患者，尤其是基層、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的高血壓患者。新型固定復方制劑：由不同作用機制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使

用

方

便

，改善依從性。·RAAS

抑制劑與噻嗪類利尿劑·RAAS

抑制劑與二氫吡啶類CCB多效片：降壓藥物與調(diào)脂類藥物或葉酸組成的單片復方制劑*

A

C

E

I

或

A

R

B

為

C

K

D中文藥名

英文藥名1

～

2

期

患

者

的

首

選

藥

物

，

高

血

壓達

峰時

間(

小

時

)

半

衰

期(

小時

)常用劑量伴

腎

病

的

常

用

降壓

藥腎功能不全(CCr:10～30ml/min時)劑量用法卡托普利Captopril1～1.5212.5～100mg,tid6.25～12.5mg,tid鹽酸貝那普利培噪普利Benazeprilhydrochloride

Perindopril2～42～411105～40mg,qd4~8mg,qd2.5~20

mg,qd1~2mg,qd福辛普利Fosinopril3～41210～40mg,qd10～40mg,qd纈沙坦Valsartan2980～160mg,qd80～160mg,qd氯沙坦Losartan3～46~950～100mg,qd不建議厄貝沙坦Irbesartan1~1.511～15150～300mg,qd150～300

mg,qd坎地沙坦Candesartan2～494～16mg,qd2～8mg,qd替米沙坦Telmisartan0.5～1>2020～80mg,qd禁用高血壓特殊合并癥的藥物治療(一)高血壓伴腎病*高血壓與CKD

互為因果。*同時考慮患者是否合并糖尿病和蛋白尿，機心腎保護作用。物。(二)高血壓伴糖尿病*高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高。JNC8規(guī)定糖尿病患者的目標血壓為140/90mmHg

。治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1mmol/LHbA1c≤6.5%

。

中青年：血糖應控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L,

餐

后2小時≤8.10mmol/L,HbA1c≤6.5%。*

大劑量利尿藥和β受體阻斷藥均能損傷胰島素的敏感性。在治療有糖尿病個

人史、家族史或非胰島素依賴型的糖尿病時，避免大劑量利尿藥和β受體阻

斷

藥

。*伴微量白蛋白患者，首先考慮ACEI

或ARB

類，可以保護腎臟，改善糖脂代謝。

也可用利尿藥、β受體阻斷藥和二氫吡啶類CCB。

在糖尿病合并高尿酸血癥

或痛風患者，慎用利尿藥；反復低血糖發(fā)作，慎用β受體阻斷藥，以免掩蓋

低血糖癥狀；有前列腺肥大，血壓控制不佳的患者，可用α受體阻斷藥。(三)高血壓伴血脂異常*——2007年版中國成人血脂異常防治指南*高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險。小劑量他汀用于高血壓合并血脂異常患者的一級預防安全有效。有確定血脂異常的高血壓患者，需用

他汀類降脂藥。一般來講，β受體阻斷藥趨于升高TG,

降低HDL,

削弱胰島素敏感性。大劑量利尿藥可升高TC,可維持小劑量降壓。ACEI

、ARB和

CCB對血脂的影響呈中性。(四)代謝綜合癥診斷標準：我國成人代謝綜合征診斷標準如下：腰圍，男性≥90cm,女性

≥85cm;BP≥130/85

mmHg,或有高血壓病史；TG≥1.7

mmol/L;HDL-C<1.04

mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負荷2h

血糖≥7.8mmol/L,

或有糖尿

病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征的主要類型以肥胖合并

高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%,其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，

占30.5%。代謝綜合征的治療重在早期干預，健康膳食和合理運動甚為重要。組分綜合

達標：可考慮BP<130/80mmHg,如合并腎臟損害，血壓控制要求更嚴；空腹

血糖水平<6.1mmol/L;TG<1.7mmol/L;HDL-c>1.04

mmol/L;

腰圍<90cm(男)或<85cm

(女)。降壓藥物主要推薦ACEI

或ARB,也可應用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。2013年ASH

與美國肥胖協(xié)會聯(lián)合發(fā)布聲明：明確提出ACEI和

ARB

可作為肥胖相關性高血壓的一線用藥。高血壓病的中醫(yī)診斷及治療*有實有虛，也有虛實夾雜者*氣血陰陽失調(diào)，風、火、痰、瘀為患*七情六欲過度、飲食勞傷、年老體衰*病位：心、肝、脾、腎中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南畫

醫(yī)

疾

癡

部

分InbemulDiscassinChineseMedicineDiseasesofModemMedicine中國中醫(yī)藥出版社*本病屬于

“眩暈”

“頭痛”范疇，指南指的是原發(fā)性高血壓*臨床中也有將高血壓病診斷為“風眩”

“脈脹”者中華中醫(yī)藥學會發(fā)布ZYYXHTS0-135-2008*原因：肝風、痰火、瘀阻、陰虛等*一般規(guī)律為火旺→陰虛陽亢→陰陽兩虛，而痰濕、瘀血可見于疾病的各個階段。中藥新藥臨床研究

指導原則(試行)鄭銨萸主編中國醫(yī)藥科技出社中醫(yī)對高血壓病的認識牽頭

部門指南發(fā)布

時間分類證型湯方特點中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)內(nèi)科常見病

診療指南西醫(yī)疾

病部分【國家中醫(yī)藥管理局

中醫(yī)藥標準化專題項目[ZYYXH/T67-2008]】20087類肝火上炎痰濕內(nèi)阻

瘀血內(nèi)阻陰虛陽亢腎精不足

氣血兩虛沖任失調(diào)龍膽瀉肝湯半夏白術天麻湯通竅活血湯天麻鉤藤飲左歸飲歸脾湯二仙湯根據(jù)教材和臨床專家的經(jīng)驗編制而成優(yōu)點：證候全面，體現(xiàn)了單因素證候和復合證候不足：1.證候之間存在重疊交叉，范圍狹窄；例如：肝火上炎與陽亢的證候重疊；2.部分

方劑、藥物使用不當，在肝陽上亢證中選用

了龍膽瀉肝湯，此方為寒涼大劑，臨證時宜

中病即止，不宜服用時間過長，脾胃虛寒者

慎用。中華中醫(yī)藥學會心病分會高血壓病中醫(yī)診

療方案20084類痰瘀互結(jié)陰虛陽亢腎陽虧虛氣血兩虛半夏白術天麻湯合通竅活血湯天麻鉤藤飲二仙湯合杞菊地黃湯歸脾湯優(yōu)點：采用了近期的科研成果，因痰瘀互結(jié)證患者的發(fā)生率較高，增加了這個證類。不足：缺少證據(jù)級別和推薦強度。服藥應注意哪些問題及中藥適合的人群均未提及。中國中醫(yī)科學院中醫(yī)循證臨床實

踐指南-中醫(yī)內(nèi)科20116類肝陽上亢陰虛陽亢肝腎陰虛陰陽兩虛風痰上擾瘀血阻絡天麻鉤藤飲鎮(zhèn)肝熄風湯六味地黃丸金匱腎氣丸合二仙湯半夏白術天麻湯血府逐瘀湯優(yōu)點：引入循證醫(yī)學方法，集合專家經(jīng)驗達到共識，給出用藥的證據(jù)級別和推薦強度。不足：證候之間仍存在交叉，如肝陽上亢、陰虛陽亢，難以鑒別。韓學杰，連智華，王麗穎，等.高血壓病中醫(yī)診療指南編寫的誤區(qū)及建議[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012,(10):2634-2636.參考來源-指南牽頭部門規(guī)范及教材發(fā)布時間分類證型湯方中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導

原則》20024類肝火亢盛證

陰虛陽亢證痰濕壅盛證陰陽兩虛證人民衛(wèi)生出版

社《臨床中藥藥物治療學》20164類肝陽上亢

氣血虧虛肝腎陰虛痰濁上蒙【中藥飲片】【

中成藥

】湖南科學技術

出版社《中醫(yī)內(nèi)科學》20104類肝陽上擾痰濁中阻氣血虧虛腎虛天麻鉤藤飲半夏白術天麻湯歸脾湯左歸飲、右歸飲國家中醫(yī)藥管

理局醫(yī)政司《24個專業(yè)105個病種中

醫(yī)診療方案》20114類腎氣虧虛痰瘀互結(jié)肝火亢盛陰虛陽亢補腎和脈方加減半夏白術天麻湯合通竅活血湯加減

調(diào)肝降壓方加減天麻鉤藤飲加減參考來源-教材分型臨床表現(xiàn)緩進型高血壓多數(shù)患者無癥狀，有些伴有頭痛頭暈、頭脹耳鳴、眼花健忘、注意力不集中、失眠煩悶、心悸乏力、四肢麻木等癥狀。若血壓長期高，則可出現(xiàn)腦、心、腎、眼底等器質(zhì)性損害和功能障礙，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。甚至發(fā)生腦卒中、心肌梗死。急進型高血壓其表現(xiàn)基本上與緩進型高血壓病相似，但癥狀明顯，如頭痛劇烈病情嚴重，發(fā)展迅速，視網(wǎng)膜病變和腎功能很快衰竭，血壓迅速升高，常于數(shù)月至1-2年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的腦、心、

腎損害，發(fā)生腦血管意外、心力衰竭和尿毒癥；并常有視力模糊和失明，最后因尿毒癥

而死亡，也可死于腦血管意外和心力衰竭。高血壓危重癥高血壓危象：劇烈頭痛頭暈、惡心嘔吐、胸悶心悸、氣急易怒、視力模糊、腹痛腹脹、尿頻尿少、排尿困難等，有的伴隨植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，如發(fā)