作者:焦明麗單位:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第五章

以社區(qū)為范圍的健康照顧第一節(jié)社區(qū)醫(yī)學(xué)第二節(jié)影響社區(qū)人群健康的因素第三節(jié)社區(qū)診斷重點難點熟悉了解掌握社區(qū)的概念、要素；社區(qū)醫(yī)學(xué)的概念；以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療的基本要素、意義、分級；影響社區(qū)人群的因素；社區(qū)診斷的步驟、實際意義。社區(qū)的類型；社區(qū)診斷概念；社區(qū)調(diào)查的步驟、調(diào)查計劃的內(nèi)容。社區(qū)醫(yī)學(xué)的幾個發(fā)展階段。社區(qū)醫(yī)學(xué)第一節(jié)（一）定義全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、社區(qū)以某種經(jīng)濟(jì)的、文化的、種族的或某種社會凝聚力，使人們生活在一起的一種社會

組織或團(tuán)體。

——1978年世界衛(wèi)生組織（二）社區(qū)類型地域型社區(qū)：以地理范圍為基礎(chǔ)，享受共同的基礎(chǔ)設(shè)施，如居委會、村委會等。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）功能型社區(qū)：具有某種共同的特征，例如興趣、愛好。

（三）社區(qū)的要素全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）有一定數(shù)量的人群：10萬~30萬；有一定的地域：5000~50000平方公里；有一定的服務(wù)設(shè)施：滿足居民基本生活，例如學(xué)校、醫(yī)院、超市；有共同的心理認(rèn)同感、歸屬感；有相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和制度：如居民委員會、業(yè)務(wù)委員會等。概念社區(qū)醫(yī)學(xué)（communitymedicine）是確認(rèn)和解決有關(guān)社區(qū)群眾健康照顧問題的一門科學(xué)。通常采用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行社區(qū)調(diào)查，作出社區(qū)診斷（communitydiagnosis），確定社區(qū)群眾健康問題及其醫(yī)療保健照顧的需求，并擬訂出社區(qū)健康計劃，動用社區(qū)資源，改善群體的健康問題，且對實施的健康計劃進(jìn)行評估，以達(dá)到預(yù)防疾病促進(jìn)健康的目的。（一）社會醫(yī)學(xué)概念

特點

把個體衛(wèi)生問題歸納到群體機(jī)制，聯(lián)系家庭、社區(qū)、社會，綜合處理、分析衛(wèi)生問題。

全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、社區(qū)醫(yī)學(xué)（二）社區(qū)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）16世紀(jì)文藝復(fù)興時期強(qiáng)調(diào)環(huán)境和社會因素對健康的影響。19世紀(jì)必須從個體防治轉(zhuǎn)到社區(qū)的防治，稱為“公共衛(wèi)生”。20世紀(jì)初葉以社區(qū)為服務(wù)單位，強(qiáng)調(diào)不同社區(qū)的不同需求及自主性，改稱“社區(qū)保健”。20世紀(jì)60年代英國率先使用“社區(qū)醫(yī)學(xué)”這一名詞，并進(jìn)行一系列以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究。（三）社區(qū)醫(yī)學(xué)教育全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）社區(qū)醫(yī)學(xué)教育是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生保健的需求和可利用的資源，以個人、家庭和人群的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和康復(fù)為重點，培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生人才為目標(biāo)的教育活動。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是以家庭/全科醫(yī)生為依托，實施可及、經(jīng)濟(jì)、公正、高質(zhì)量的基層衛(wèi)生保健服務(wù)。

全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）符合社會效益、成本效益和經(jīng)濟(jì)效益社區(qū)人人參與形成衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)防、治、保、康一體化，政府、醫(yī)療、居委會共同參與重視發(fā)掘利用社區(qū)資源。成功的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可解決居民80％以上的健康問題

特點以社區(qū)為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)療（communityorientedprimarycare，COPC）

是對社區(qū)醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)在社區(qū)實踐中的優(yōu)化組合，以社區(qū)醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，基礎(chǔ)醫(yī)療為基地，以家庭/全科醫(yī)療的形式實施照顧。COPC超越了醫(yī)療為患者的模式，以積極的健康觀防治為一體的過程，提供社區(qū)導(dǎo)向的連續(xù)性綜合醫(yī)療。（一）COPC的基本要素COPC的基本要素全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）三、以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療基層醫(yī)療社區(qū)人群

解決問題的過程（二）COPC的基本特征全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）將社區(qū)醫(yī)學(xué)的基本理論與臨床醫(yī)學(xué)的實踐相結(jié)合。通過社區(qū)診斷確定社區(qū)的主要健康問題及危害健康的因素。制定可行的解決問題的干預(yù)方案。合理配置社區(qū)內(nèi)的各種資源，實施健康項目，提供保障措施并進(jìn)行效果評價。提供連續(xù)性、可及性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（三）以社區(qū)為導(dǎo)向的意義全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）了解人群健康問題的緣由。社區(qū)是健康隱患的重要背景。以社區(qū)為范圍，完整地維護(hù)居民健康，將預(yù)防、病患、傳播方式包含其中。合理利用有限的衛(wèi)生資源，動員群防群治，最大限度滿足居民的健康需求。有效地控制疾病在社區(qū)的流行。以社區(qū)為主體的基層醫(yī)療，是“人人享有衛(wèi)生保健”的途徑。（四）COPC分級全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）0級：沒有社區(qū)的概念，不關(guān)注社區(qū)的健康問題。1級：缺乏第一手資料，以醫(yī)生的主觀印象推斷解決健康問題的方案。2級：有間接的二手資料，有計劃和評價的能力。3級：掌握90％以上居民的健康狀況，缺乏有效的預(yù)防措施。4級：掌握所有健康問題，具有解決問題和管理社區(qū)資源的能力。影響社區(qū)人群健康的因素第二節(jié)

根據(jù)2015年的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，城鄉(xiāng)居民主要疾病死因構(gòu)成排前四位的有：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病。由此可以看出影響居民死亡的疾病已經(jīng)由單純生物因素導(dǎo)致的傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橛缮?、心理、社會等綜合作用的慢性非傳染性疾病。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、影響人體健康的因素全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）死因占總死因百分比（%）生活方式和行為（%）環(huán)境因素（%）人類和生物學(xué)因素（%）保健服務(wù)制度（%）心臟病38.85492512惡性腫瘤20.937242910腦血管病9.85022217其他意外2.85131414車禍2.76918112流感和肺炎2.723203918糖尿病1.8/0686肝硬化1.7709183動脈硬化1.64982518自殺1.5603523美國衛(wèi)生部調(diào)查10種主要死因與其主要影響因素之間的關(guān)系全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）注：全國19個城鄉(xiāng)點1981—1982年典型調(diào)查結(jié)果

四大因素與8種主要死因的關(guān)系（1歲以上，男女合計）死因生活方式（%）環(huán)境因素（%）保健服務(wù)（%）人類生物學(xué)（%）心臟病47.618.15.728.8腦血管病43.214.86.636.1惡性腫瘤45.27.02.645.2意外死亡18.867.010.33.4呼吸系病39.117.213.330.5消化系病23.817.028.428.4傳染病15.918.956.68.8其他8.719.618.952.9合計37.319.710.932.1（一）自然環(huán)境因素對健康的影響全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、環(huán)境因素對健康的影響“健康中國2030”規(guī)劃綱要要深入開展大氣、水、土壤等污染防治，以提高環(huán)境質(zhì)量為核心，實行環(huán)境質(zhì)量目標(biāo)考核，實施最嚴(yán)格的環(huán)境保護(hù)制度，切實解決影響廣大人民群眾健康的突出環(huán)境問題。氣候變化被認(rèn)為是21世紀(jì)全球最大的健康威脅。懸浮微粒世界衛(wèi)生組織估計懸浮微粒每年造成大約80萬人過早死亡，排名全球死因第13位。室內(nèi)空氣污染據(jù)統(tǒng)計，每年我國由于室內(nèi)空氣污染引起的死亡人數(shù)超過10萬以上。（二）社會環(huán)境因素對健康的影響

2005年世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）建立了健康社會決定因素委員會（CommissiononSocialDeterminantsofHealth，CSDH），致力于影響國民健康的社會因素方面工作，倡導(dǎo)建立“追求每個人的健康和福祉的世界。核心價值理念：健康公平。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）健康社會決定因素”（socialdeterminantsofhealth，SDH）的定義

除直接致病因素之外，由人們的社會地位和所擁有的資源所決定的生活環(huán)境和工作環(huán)境以及其他對健康產(chǎn)生影響的因素。

全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）社會環(huán)境因素主要內(nèi)容文化背景：影響居民的生活行為方式和自我保健的態(tài)度。教育水平：影響居民對健康的認(rèn)識、對生活方式的選擇以及對衛(wèi)生服務(wù)的利用。經(jīng)濟(jì)因素：經(jīng)濟(jì)因素是重要的社會因素，經(jīng)濟(jì)發(fā)展對健康既有利又有害。社會心理因素：社會心理因素是招致心理和心身疾病的重要原因。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）“健康中國2030”規(guī)劃綱要對以上4種因素的建議文化背景：加強(qiáng)精神文明建設(shè)，發(fā)展健康文化，移風(fēng)易俗，培育良好的生活習(xí)慣。教育水平：將健康教育納入國民教育體系，以中小學(xué)為重點，建立學(xué)校健康教育推進(jìn)機(jī)制。經(jīng)濟(jì)因素：推動健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異。社會心理因素：加強(qiáng)對常見精神障礙和心理行為問題的干預(yù)，加大對重點人群心理問題早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)力度。三、生物因素對健康的影響全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）傳染性疾病對健康的影響（二）慢性疾病對健康的影響（三）年齡、性別、遺傳性疾病對健康的影響四、生活方式及行為對健康的影響全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）吸煙（二）酗酒（三）飲食不當(dāng)（四）缺乏體育鍛煉（五）藥物濫用（六）不良性行為（七）

網(wǎng)絡(luò)成癮及過度使用手機(jī)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）“健康中國2030”規(guī)劃綱要對以下內(nèi)容進(jìn)行部署吸煙：戒煙目標(biāo)定為到2030年，15歲以上人群吸煙率降低到20%。酗酒：加強(qiáng)健康教育，控制居民酒精過度使用，減少酗酒。體育鍛煉：加強(qiáng)健身公共設(shè)施建設(shè)，發(fā)展居民喜聞樂見的運動項目，鼓勵開發(fā)民間傳統(tǒng)運動項目。藥物濫用：普及毒品危害、應(yīng)對措施和治療途徑等方面的知識，加強(qiáng)全國戒毒醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。不良性行為：強(qiáng)調(diào)社會綜合治理，開展性道德、性健康和性安全等方面的宣傳教育和干預(yù)，加強(qiáng)對性傳播高危人群的綜合干預(yù)。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）五、健康照顧系統(tǒng)對健康的影響“健康中國2030”規(guī)劃綱要將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)定為到2030年，15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈基本形成，每千常住人口注冊護(hù)士數(shù)達(dá)到4.7人。社區(qū)的健康照顧系統(tǒng)是指社區(qū)的衛(wèi)生、醫(yī)療和衛(wèi)生人力的統(tǒng)籌安排。社區(qū)診斷第三節(jié)（一）社區(qū)診斷的概念

社區(qū)診斷以流行病學(xué)為基礎(chǔ)，追究與社區(qū)人群相關(guān)的發(fā)病因素、死亡原因和環(huán)境因素對健康的影響，目的為探明群體的發(fā)病機(jī)制。

全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、社區(qū)診斷社區(qū)診斷對象群體個體癥狀患病率、死亡率、十大死因、環(huán)境污染頭痛、發(fā)熱、腹瀉、出疹檢查社區(qū)資料、社區(qū)調(diào)查病史、檢體、實驗室檢查診斷以健康問題訂出社區(qū)衛(wèi)生計劃病名1、2、3·······羅列治療計劃干預(yù)、評估效果治療計劃社區(qū)診斷與臨床診斷比較全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）臨床診斷全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）社區(qū)診斷的目的發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問題，辨明社區(qū)的需要與需求。判斷造成社區(qū)健康問題的原因，了解解決問題的程度和能力。提供符合社區(qū)需求的衛(wèi)生計劃資料。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）收集有關(guān)的社區(qū)資料社區(qū)人群健康狀況（1）人口學(xué)指標(biāo)（2）疾病指標(biāo)（3）死亡指標(biāo)（4）反映居民生活習(xí)慣和行為方式的指標(biāo)（5）反映居民健康意識、求醫(yī)行為的指標(biāo)社區(qū)環(huán)境狀況（1）自然環(huán)境（2）社會環(huán)境全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（四）社區(qū)診斷的步驟收集整理資料確定社區(qū)主要健康問題及優(yōu)先解決問題的順序?qū)嵤┥鐓^(qū)計劃計劃效果評估

全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、社區(qū)調(diào)查

（一）社區(qū)調(diào)查的步驟調(diào)查設(shè)計實施總結(jié)

全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）調(diào)查計劃

確定調(diào)查目的和調(diào)查指標(biāo)